安全生产事故案例分析学习资料.doc

第一章 安全生产事故预防基本知识第一节 危险、危害因素辨识的基本知识危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。危险、危害因素：能造成人员伤亡或影响人体健康、导致疾病和对物造成突发性或慢性损坏的因素。危险因素强调突发性和瞬间作用；危害因素强调在一定时间范围内的积累作用。一、生产活动中主要危险、危害因素的类别（一）危险、危害因素的产生1、能量、有害物质：2、失控：1）故障：系统、设备、元件等在运行中由于性能（含安全性能）低下而不能实现预定功能（包括安全功能）的现象。2）人员失误：人在生产中产生不良后果的行为。有如下十三种：操作失误（忽视安全、忽视警告）安全装置失效使用不安全设备手代替工具操作物体存放不当冒险进入危险场所攀座不安全位置在吊物下作业（停留）机器运转时加油（修理、检查、调整、清扫）有分散注意力行为不使用必要的个人防护用品或用具不安全装束对易燃易爆品等危险品处理错误3）管理缺陷 管理缺陷是影响失控的重要因素4）环境因素 环境因素是发生失控的间接因素（二）危险危害因素的类别1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类（6类）生产过程危险和有害因素分类与代码（GB/13816-1992）1) 物理性危险、有害因素设备、设施缺陷（强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、设备设施其他缺陷）防护缺陷（无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷）电（带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害）噪声（机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声）振动（机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动）电磁辐射（电离辐射：X射线辐射、射线、粒子、粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：紫外线、激光、射频辐射、超高压主电场）动力物（固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害）明火能造成灼伤的高温物质（高温固体、高温液体、高温气体、其他高温物质）能造成冻伤的低温物质（低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质）粉尘与气溶胶（不包括爆炸性、有毒性粉尘与气熔胶）作业环境不良（作业环境乱、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良）信号缺陷（无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷）标志缺陷（无标志、标志不清、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷）。其他物理性危害和有害因素2）化学性危险、有害因素易燃易爆性物质（易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气熔胶、其他易燃易爆性物质）。自燃性物质有毒性物质（有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气熔胶、其他有毒物质）。腐蚀性物质（腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质）。其他化学性危险、有害因素3）生物性危险、有害因素致病微生物（细菌、病毒、其他致辞病微生物）。传染病媒介物。致害动物致害植物其他生物性危险、有害因素。4）心理、生理性危害、有害因素负荷超限（体力负荷超限负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限）健康状况异常。从事禁忌作业。心理异常（情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常）。辨识功能缺陷（感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷）。其他心理、生理性危险、有害因素。5）行为性危险、有害因素指挥错误（指挥失误、违章指挥、其他指挥失误）。操作失误（误操作、违章作业、其他操作失误）。监护失误。其他失误。其他行为性危险和有害因素。其他危险、有害因素。2.参照事故类别分类参照企业职工伤亡事故分类标准（GB6441-1986）分为20种：（1） 物体打击。（2） 车辆伤害。（3） 机械伤害。（4） 起重伤害。（5） 触电。（6） 淹溺。（7） 灼烫。（8） 火灾。（9） 高处坠落。（10） 坍塌。（11） 冒顶、片帮。（12） 透水。（13） 放炮。（14） 火药爆炸。（15） 瓦斯爆炸。（16） 锅炉爆炸。（17） 容器爆炸。（18） 其他爆炸。（19） 中毒和窒息。（20） 其他伤害。二、危险、危害因素辨识和分析方法（一）危险、危害因素辨识的主要内容1.厂址2.厂区平面布局3.建（构）筑物4.生产工艺过程5.生产设备、装置：（1）化工设备（2）机械设备（3）电气设备（4）危险性较大设备、高处作业设备。（5）特殊单体设备、装置。（6）粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。（7）管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。（二）重大危险源的辨识1. 重大危险源：可能导致重大事故发生的设备、设施或场所称为重大危险源。安全生产法规定：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。事故隐患：可导致事故发生的物的危险状态，人的不安全行为及管理上的缺陷。2.重大危险源的辨识标准重大危险源辨识（GB18218-2000）关于开展重大危险源监督管理工作的意见（安监管协调字200456号）（三）危险、危害因素的辨识和分析方法1. 经验法：1）对照法；2）类比法。2. 系统安全分析方法：用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。第二节 危险危害控制的基本知识一、事故预防对策的基本要求和原则（一）事故预防对策的基本要求（1） 预防生产过程中产生危险和危害因素。（2） 排除工作场所的危险和危害因素。（3） 处置危险和危害物并降低到国家标准规定的限值内。（4） 预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。（5） 发生意外时为遇险人员提供自救和施救条件。（二）选择事故预防对策的原则1.事故预防技术措施（1） 直接安全技术措施。（2） 间接安全技术措施。（3） 指示性安全技术措施。（4） 安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等。2.选择事故预防对策的原则（1） 消除（2）预防（3）减弱（4）隔离（5）连锁（6）警告。（三）事故预防对策应：具有针对性、可操作性和经济合理性。二、控制危险、危害因素的对策措施（一） 实行机械化、自动化（二） 设置安全装置：防护、保险、信号装置及危险牌示和识别标志。（三） 增强机械强度（四） 保证电气安全可靠（五） 按规定维护保养和检修机器设备（六） 保持工作场所合理布局（七） 配备个人防护用品。 第三节 应急预案的基本知识二、应急预案的文件结构（一） 总预案：应急准备、应急行动、应急恢复以及应急演习等。（二） 程序文件（三） 指导说明书（四） 应急行动记录三、应急预案的主要内容（1） 总则（2）组织指挥体系及职责（3）预警和预防机制（4）应急响应（5）后期处置（6）保障措施（7）附则（8）附录四、应急预案的编制方法（一） 组建编制队伍（二） 危险与应急能力分析：1.法律法规分析目的：防止预案之间和预案与法律之间产生矛盾，保障预案与法律之间的一致。2.风险分析3.应急能力分析（三） 预案编制（四） 预案的评审与发布（五） 预案的实施五、应急培训与演习应急培训的范围：（1） 政府主管部门的培训（2） 社区居民的培训（3） 企业全员的培训（4） 专业应急求援队伍的培训。基本内容：报警、疏散、火灾应急培训、不同水平应急者培训。训 练：基础训练、专业训练、战术训练、自选科目训练。演 习：根据演习规模可分为桌面演习、功能演习和全面演习。第二章 安全生产事故调查第一节 事故调查的程序一、企业职工伤亡事故调查分析规则（GB6442-1986）规定：（1） 成立事故调查小组（2） 事故的现场处理（3） 物证搜集（4） 事故事实材料的搜集（5） 证人材料搜集（6） 现场摄影（7） 事故图绘制（8） 事故原因分析（9） 事故调查材料编写（10） 事故调查结案归档二、企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院令第75号）和特别重大事故调查程序暂行规定规定：死 亡 事 故 由当地市级劳动、公安、监察部门和工会组成事故调查组。重大死亡事故由省级企业主管部门或者国务院有关部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组。还可邀请其它部门的有关人员和专家参加。特别重大事故由省级人民政府或者国务院归口管理部门组成特别重大事故调查组。涉及军民两个方面的应当邀请军队派员参加。事故调查组应符合的条件：（1） 具有事故调查所需要的某一方面的专长；（2） 与所发生的事故没有直接利害关系。事故调查组的职责：事故序号轻伤、重伤、死亡、重大死亡事故特大、特别重大死亡事故1查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况查明事故发生原因、人员伤亡及财产损失情况2确定事故责任者查明事故的性质和责任3提出事故处理意见和防范措施的建议提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议4写出事故调查报告提出对事故责任者的处理建议5检查控制事故的应急措施是否得当和落实6写出事故调查报告特大、特别重大死亡事故的调查处理一次死亡30人以上（含30人）的特别重大事故和经济损失巨大、社会影响恶劣或国务院领导有明确批示的特大事故，由国家安全生产监督管理总局组织调查。事故调查报告报请国务院审批，安全监管总局下达结案通知。一次死亡1029人的特大事故，由省级（自治区、直辖市）安全生产监督管理部门负责组织调查。由省级（自治区、直辖市）安全生产监督管理部门向安全监管总局汇报事故调查处理情况，听取安全监管总局意见后报请省级人民政府批复，同时报安全监管总局备案。第二节 事故调查的组织（二）事故调查报告的内容1. 背景信息：（1）事故单位的基本情况（2）事故发生的时间和地点（3） 事故涉及到的人员和其它情况（4） 职工伤亡登记表（5） 操作人员及证人（6） 事故应急救援情况2. 事故描述（1） 事故发生的顺序（2） 破坏的程度（3） 人员伤亡及经济损失情况（4） 事故的类型。（5） 事故的性质。（6） 承载物或能量3. 事故原因（1）直接原因。（2）间接原因。4. 事故教训及预防同类事故重复发生的建议（包括立即采取的措施及长期的行动规划）5. 对事故责任人的处理建议6. 事故调查组的成员名单7. 其它需要说明的问题二、事故调查常用的方法（一）故障树分析方法（FTA）（二）故障类型和影响分析方法（FMEA）（三）变更分析方法第三节 事故调查取证一、事故现场处理（1） 事故发生后应救护伤者，采取措施制止事故蔓延扩大。（2） 认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。（3） 为抢救受伤者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。（4） 保护事故现场区域。仔细对现场进行标记或拍照、录象并保持记录的准确性。二、事故有关物证收集（1） 现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。（2） 在现场搜集到的所有物件都要贴上标签，注明地点、时间、管理者。（3） 所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。（4） 对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全措施。三、事故事实材料收集（1） 与事故签别、记录有关的材料。（2） 事故发生的有关事实。第三章 安全生产事故分析第一节 事故原因分析一、事故原因的分析从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。（一）事故原因分析的基本步骤（1） 整理和阅读调查材料（2） 分析伤害方式。受伤部位、受伤性质、起因物、致害物，伤害方式、不安全状态、不安全行为。（3） 确定事故的直接原因。（4） 确定事故的间接原因。（二）事故直接原因的分析（1）机械、物质或环境的不安全状态（4条）1） 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。无防护或防护不当。2） 设备、设施、工具、附件有缺陷。3） 个人防护用品缺少或有缺陷。4） 生产（施工）场地环境不良。（2）人的不安全行为（13条）1） 操作错误、忽视安全、忽视警告。2） 造成安全装置失灵。3） 使用不安全设备。4） 手代替工具操作。5） 物体存放不当。6） 冒险进入危险场所。7） 攀、坐不安全位置。8） 在起吊物下作业。9） 机器运转时加油、修理、调整、焊接、清扫等。10） 有分散注意力的行为。11） 在必须使用个人防护用品用具的作业场合中，忽视其使用。12） 不安全装束。13） 对易燃易爆等危险品处理错误。（2）事故间接原因的分析1） 技术和设计上有缺陷。2） 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂操作技术知识。3） 劳动组织不合理。4） 对现场工作缺乏检查或指导错误。5） 没有安全操作规程或不建全。6） 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7） 其它。二、事故的致因理论（一）事故频发倾向论 认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。（二）事故因果连锁论1.海因里希事故因果连锁论不安全行为不安全状态人 的 缺 点伤 害事 故遗传及社会环境不安全行为不安全状态事 故伤 害不安全行为管 理 失 误个 人 原 因事 故伤 害海因里希事故因果连锁理论工 作 条 件博德的事故因果连锁理论2.博德事故因果连锁论1） 控制不足管理2） 基本原因起源论3） 直接原因征照4） 伤害损坏损失3. 亚当斯事故因果连锁论4. 北川彻三事故因果连锁论（扩大到社会）人5. 事故统计分析因果连锁模型行为人物不安全状态不安全行为事故加害物起因物管理失误（三）能时意外释放论第二节 事故统计与分析一、伤亡事故的统计伤亡事故报表有A、B、C、D四种表格。二、伤亡事故经济损失统计标准（一）直接经济损失的统计范围1. 人身伤亡后所支出的费用（1） 医疗费用（含护理费用）（2） 丧葬及抚恤费用。（3） 补助及救济费用。（4） 歇工工资。2.善后处理费用（1） 处理事故的事务性费用。（2） 现场抢救费用。（3） 清理现场费用。（4） 事故罚款和赔偿费用。3.财产损失价值（1） 固定资产损失价值。（2） 流动资产损失价值。（二）间接经济损失的统计范围1.停产、减产损失价值。2. 工作损失价值。3. 资源损失价值。4. 处理