关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原则 上海市第六人民医院骨科蒋垚 历史回顾 正常ACL的解剖 特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的后方有前内支和后外支两束纤维组成 外侧髁 粘膜韧带 脂肪垫 膑骨 股骨滑车 内侧髁 后交叉韧带 前交叉韧带 关节囊 股四头肌腱 正常ACL的解剖 性能 高度粘弹力性可拉长25 后恢复原长度营养 血供为膝中动脉 膝外动脉 膝下动脉 还有滑液神经 胫神经的一部分降支 具有本体感觉神经未梢 能对肌肉韧带反射即刻作出反应 日常生活中ACL的强度 上楼梯70N平地步走210N慢跑时630N下陡坡485N青年人运动时可达1 730N 正常ACL的生物力学 对抗胫骨前移第一层阻挡 关节囊及其韧带复合体 其中ACL占86 第二层阻挡 膝侧副韧带和半月板 ACL的损伤机制 撞击减速损伤膝关节急速扭转 ACL重建 材料 自体材料 膑韧带 半腱肌等异体材料 跟腱 膑韧带假体材料 人工韧带韧带增强装置 效果较好 基本放弃 关节镜下用自体髂胫束重建膝ACL损伤 ACL不全损伤的加强手术大腿外侧作散点状切口取14 17cm长2 5 4cm宽的自体髂胫束作成条索状引入骨隧道两端用骑缝钉作固定1977年武田1981年Insall 自体髂胫束的制备 关节镜下用 LCR 钉固定修复膝ACL损伤 部分断裂或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面将 LCR 钉卡住韧带钉入附着点1982年LannyJohnson LannyJohnson的LCR钉 LCR钉的使用方法 自体材料的生物力学强度 正常人ACL强度100 带骨块的1 3宽髌韧带163 175宽45mm的阔筋膜张肌102半腱肌75股薄肌49股四头肌和髌韧带相连部211983年Noyes 自体组织 两种观点Fu 中1 3膑韧带连骨块的效果最好 能得到坚强固定 可早期进行康复训练 Archorn 4股半腱肌效果最好 且手术切口小 不损伤伸膝装置 Marder两组比较 随访二年 认为功能上无明显差别 关节镜下自体髌韧带重建膝ACL损伤 膝前方小切口中1 3髌韧带两端骨块Kurosaka挤压镙钉作固定 也可用可吸收镙钉 1963年Jones关节切开术1988年Jackson作关节镜手术 异体材料 种类带骨块的膑韧带带骨块的跟腱 特点强度上和自体韧带相仿需合适的保存和灭菌方法注意预防疾病传播 关节镜下ACL的同种异体材料移植术 髌韧带两端带骨块干燥冷冻处理 也可用髂胫束 跟腱和其他高强度胶原组织 1987年Jackson 异体材料的制备 无菌条件下取标本液氮下灭活48小时以上超低温冰箱 80度下复温10天以上标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒 80度下保存用时用温水复温 异体髌韧带 关节镜下Gore Tex人工韧带重建膝ACL损伤 永久性人工韧带抗拉强度为4448N由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢 并在两端形成垫圈作固定当时认为有较好的组织相容性多孔有利于纤维组织和骨长入1982年在美国开始应用1986年FDA规定适用于重建失败病例 Gore Tex人工韧带 Gore Tex人工韧带术后X线片 关节镜下Leeds Keio人工韧带重建膝ACL损伤 支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部钻孔作隧道 然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部 中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道固定用骑缝钉英国Leeds大学日本庆应 Keio 大学 Leeds Keio人工韧带 Kennedy韧带增强装置 LAD 1982年Kennedy设计由高韧度聚丙烯制成抗拉强度1 700NMarshall和MacIntosh改良为自体组织一起重建中1 3髌韧带带两端骨块 用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道Kurosaka钉固定适时取出股骨端固定 LAD人工韧带 人工韧带 强度过大则弹性不够易产生疲劳折断弹性过大则易于拉长 发生松驰而不能恢复原有的长度 失去韧带原有的张力材料老化易受关节液侵蚀生物相容性差目前已完全否定 ACL移植物的定位 胫骨附着点的定位胫骨解剖附着点 股骨附着点的定位右膝11点钟位置左膝1点种位置股骨髁间窝靠后壁 ACL重建移植物的固定 半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上 endobutton 膑韧带骨界面螺钉 Kurasaka钉 endobutton 骑缝钉或直接缝合的方法已基本不用 移植物和骨组织的愈合 两种基本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合 自体 异体材料重建ACL的组织学过程 自体 异体材料 移植组织坏死 胶原纤维支架 新生组织 血管化和爬行替代 塑性成为替代韧带 自体移植材料修复和塑形的问题 术后早期组织缺血坏死血运重建胶原纤维再生和成熟修复过程大约要一年时间此时受到较大应力易使手术失败 ACL损伤的诊断 病史特点外伤史 车祸或运动损伤关节内积血 崩裂声 打软腿 givingway 体检急性期多存在关节积液前抽屉试验 Lachman试验 轴移试验可阳性 一定要双侧对照 膝关节体检须全面 以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤 前交叉韧带损伤的诊断 轴移试验 Lachman试验 前抽屉试验 浮膑试验 是否合并有其它结构的损伤 辅助检查 X线检查是否存在ACL附着点的撕脱骨折 正常ACLMRI ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲 破浪状和股骨髁后缘 胫骨平台的交角改变 MRI检查 ACL内信号改变 T2加权呈高信号 骨信号改变胫骨平台 股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折 MRI检查 关节镜下ACL损伤的表现 特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失 ACL损伤的诊断思路 病史特点 推测性诊断 物理学检查 明确诊断 怀疑 X线检查 撕脱骨折 体部断裂 X线 MRI检查 明确诊断 怀疑 麻醉下检查关节镜检查 准确率可达95 准确率95 100 明确 很少需做 手术or保守 ACL损伤 3度MCL或LCL或半月板损伤 高强度运动 娱乐休闲 高和中度型 轻和静止型 ACL重建 ACL重建 保守和康复训练 其它因素包括年龄 职业 OA程度 活动度 药物敏感性 ACL重建 ACL损伤的手术治疗 三个基本要求移植物的选择 恰当胫骨和股骨隧道的定位 准确固定方法 牢靠 目前的概念 ACL损伤早期缝合术效果不好ACL增强术和重建术使继发损伤率下降ACL缝合术和非手术治疗不能使运动员重返赛场目前认为膑韧带和半腱肌是最好的办法 手术时机选择 ACL附着点撕脱骨折 早期复位固定 ACL体部损伤 膝关节恢复正常活动度控制关节积液一般6周以上 ACL重建术 关节镜下ACL重建术的优点 并发症少住院费用低住院时间短不用输血术后功能恢复快 带骨块的膑韧带重建前交叉韧带 用髌韧带重建专用器械 Linvatec公司 手术步骤 切口 定位 手术步骤 取韧带 手术步骤 韧带处理 手术步骤 去除残留韧带 手术步骤 髁间窝成型 手术步骤 胫骨定位 钻孔 手术步骤 胫骨定位 钻孔 手术步骤 股骨定位 钻孔 手术步骤 股骨定位 钻孔 手术步骤 韧带安装 固定 手术步骤 韧带安装 固定 术后X线片 半腱肌重建前交叉韧带 应用解剖 手术步骤 取半腱肌 手术步骤 韧带处理 手术步骤 韧带植入 固定 术后康复 要点 术后早期恢复关节活动度 渐进性达到股四头肌和腘绳肌对抗性练习药物治疗训练术后早期 闭链训练康复后期 开链训练 合并其它损伤的处理 肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤 卡盘式可调节支具 术后关节活动度 ACL损伤伴有膝内侧半月板损伤同时在关节镜下处理 Noyes62 Hug