异常分娩

异 常 分 娩(二)（ABNORMAL LABOR）,张 睿,第三节 胎位异常,正常胎位90%分娩时 头位难产 6%-7% 异常胎位10% 胎产式异常 3%-4% 臀先露为主，肩先露少见,第三节 胎位异常,胎头内旋转受阻持续性枕后（横）位 胎头极度仰伸面先露 胎头不屈不伸胎头高直位 胎头一侧顶骨先入盆不均倾位,一、头位难产,第三节 胎位异常,颅骨解剖与胎头经线,枕下前囟径 9.3cm,枕额径 11.3cm,枕頦径 13.3cm,第三节 胎位异常,头位异常先露,枕下前囟径,枕额径,枕頦径,(一) 持续性枕后位、枕横位,持续性枕后位 persisted occiput posterior position 持续性枕横位 persisted occiput transverse position 定义：胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者。 发病率:约5%,第三节 胎位异常,第三节 胎位异常,原因, 骨盆异常: 男型骨盆、类人猿骨盆、扁平骨盆 胎头俯屈不良 子宫收缩乏力 头盆不称5. 其他：前壁胎盘、膀胱充盈、子宫肌瘤,第三节 胎位异常,诊断, 临床表现： 继发性宫缩乏力，宫口扩张缓慢 肛门坠胀、排便感 过早使用腹压宫颈水肿、产妇疲劳 活跃期晚期/第二产程延长 腹部检查： 腹壁可触及胎儿肢体，胎背偏母体后、侧方 耻联上触及胎颏部 胎心偏外侧方最响，肢体侧也可听见。,第三节 胎位异常, 肛门检查或阴道检查： 判断胎位的三个标记： 矢状缝 囟门位置 耳廓方向4. B超：眼眶、枕部,LOP,ROP,阴道检查(或肛查)所见,分娩机制, 枕后位： 枕部达中骨盆后内旋转450正枕后位 俯屈较好：前囟为支点，顶枕部额面部 俯屈不良：鼻根为支点，前囟、顶枕部面部，枕额径较大，多需助产 枕横位： 多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位,第三节 胎位异常,对母儿的影响, 对产妇的影响宫缩乏力产程延长手术助产率上升产后出血、感染生殖道瘘, 对胎儿的影响胎儿窘迫新生儿窒息围产儿死亡率上升,第三节 胎位异常, 第一产程 可以试产，严密监测 潜伏期： 营养与休息 向胎腹方向侧卧 镇静剂：哌替啶、地西泮 宫缩剂,处理,第三节 胎位异常, 活跃期 人工破膜：宫口开3-4cm，无头盆不称 缩宫素 避免过早用力 剖宫产：活跃期延长或停滞、胎儿窘迫者,第三节 胎位异常, 第二产程阴检：初产妇近2小时，经产妇近1小时徒手转成正枕前、后位：双顶径达坐骨棘水平以下阴道助产：低位产钳术或胎头吸引术 低位产钳： 低于 S+3 中位产钳： 相当于 S+02 高位产钳： 高于 S-0剖宫产术：胎头位置高，疑头盆不称,第三节 胎位异常, 第三产程 宫缩剂：预防产后出血 检查和修补软产道裂伤 抗生素 新生儿重点监护,第三节 胎位异常,(二) 胎头高直位 sincipital presentation,定义：胎头以不屈不仰姿势衔接，矢状缝与入口前后径一致 发生率：1.08%（国内），0.06-1.6%（国外）,头盆不称 腹壁松弛 胎膜早破,病因,第三节 胎位异常,诊断, 临床表现：高直前位：胎头入盆难，活跃期早期延缓或停滞 入盆后产程顺利高直后位：先露高浮， 活跃活跃期早期延缓或停滞，滞产 先兆子宫破裂或子宫破裂 腹部检查：胎心位置偏高 阴道检查：矢状缝与入口前后径一致 B超,第三节 胎位异常,分娩机制, 高直前位：若胎头极度俯屈，枕骨为支点，部分可从阴道分娩。 高直后位：胎背与母体腰骶贴近，妨碍胎头俯屈及下降，难阴道娩出。,第三节 胎位异常,处理, 高直前位： 若骨盆正常、胎儿不大、 产力强，可试产；加强宫缩。 高直后位：剖宫产,第三节 胎位异常,(三) 面先露 face presentation,胎头以面部为先露，颏为指示点，有颏左（右）前、颏左（右）横、颏左（右）后6种胎位，以颏左前、颏右后多见 通常为额先露在胎头下降过程中进一步仰伸而成 发病率:0.8-2.7，经产妇多。,第三节 胎位异常,頦前位,頦后位,第三节 胎位异常,病因,阻碍胎头俯屈的因素： 骨盆狭窄 头盆不称 腹壁松弛 脐带过短或绕颈 胎儿畸形：无枕骨、先天性甲状腺肿,第三节 胎位异常,诊断,第三节 胎位异常,1. 临床表现：产程延长或停滞，胎头不入盆2. 腹部检查：宫底位置较高 颏前位：耻联上方胎头不清，易扪及胎肢，肢体侧胎心清楚 颏后位：耻联上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背之间的凹沟，胎心遥远3. 肛门检查及阴道检查： 触及颜面部：高低不平，软硬不均，宫口开大可触及胎儿口、鼻、颧骨和眼眶4. B超,分娩机制, 颏前位： 胎头以前囟颏径衔接、下降，颏部为最低点，自耻骨弓下娩出后，胎头俯屈，使口、鼻、眼、额、前囟、枕部自会阴前缘相继娩出。 颏后位： 持续性颏后位不能从阴道娩出；若能内旋转1350成颏前位时可娩出。,第三节 胎位异常,面先露 分娩机转,对母儿的影响, 对产妇的影响 产程延长 会阴裂伤 子宫破裂 对胎儿的影响 面部变形、青紫、肿胀，会厌水肿 保持仰伸姿势达数日 颅内出血、胎儿窘迫、新生儿窒息,第三节 胎位异常,处理, 颏前位： 自然分娩：无头盆不称、产力好 产钳术：宫缩乏力，第二产程延长时 剖宫产：头盆不称、胎儿窘迫 持续性颏后位、颏横位： 剖宫产,第三节 胎位异常,二、臀先露 breech presentation,发生率3%-4%，最常见的胎位异常围产儿死亡率是枕先露的3-8倍有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6种胎位。,第三节 胎位异常,原因, 胎儿在宫腔内活动范围过大： 羊水过多，腹壁松弛 胎儿在宫腔内活动范围受限： 子宫畸形、胎儿畸形、羊水过少、双胎 胎头衔接受阻： 狭窄骨盆、前置胎盘、盆腔肿瘤、巨大胎儿,临床分类,根据胎儿下肢姿势分类 单臀先露或腿直臀先露 frank breech presentation 完全臀先露或混合臀先露 complete breech presentation 不完全臀先露 incomplete breech presentation,第三节 胎位异常,臀先露,混合臀先露,单纯臀先露,足先露,单足先露,双足先露,诊断,临床表现：胎头在孕妇肋下，宫缩乏力，产程延长腹部检查： 子宫形状: 纵椭圆形 胎头位置: 宫底部，浮球感 胎心位置: 脐左右上方,2. 肛门检查及阴道检查触及软而不规则胎臀、胎足、胎膝破膜后触及胎臀、外生殖器及肛门（与面先露鉴别）胎足与胎手鉴别3. B超检查,第三节 胎位异常,臀先露胎方位,第三节 胎位异常,分娩机制,胎 臀 娩 出,第三节 胎位异常,胎 臀 娩 出,胎 肩 娩 出,胎 头 娩 出,对母儿的影响, 对产妇的影响 胎膜早破 宫缩乏力、产程延长 宫颈裂伤 产后出血、产褥感染,臀先露时容易出现后出儿头困难,第三节 胎位异常, 对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破、早产 脐带脱垂、胎儿窘迫 新生儿窒息、死亡 产伤:臂丛神经损伤、 颅内出血 骨折 肝脾破裂,脐带脱垂, 妊娠期：孕30周后应矫正 胸膝卧位 激光照射或艾灸至阴穴,处理,第三节 胎位异常, 外转胎位术(外倒转术）：孕32-34周 适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧 禁忌症：骨盆狭窄、前置胎盘、先兆早产 重度妊高征等 并发症：胎盘早剥、脐带缠绕 术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg 最好在B超监测下进行，注意胎动和胎心,第三节 胎位异常,外转胎位术, 分娩期： 选择分娩方式产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型、有无合并症。 剖宫产： 产道：狭窄骨盆，软产道异常 胎儿：体重3500g，不完全臀先露 孕妇：高龄初产，有难产史,第三节 胎位异常, 阴道分娩1）第一产程： 避免胎膜早破: 侧卧卧床, 少肛查,不灌肠 注意脐带脱垂: 破膜后即听胎心, 必要时阴检 严密观察产程进展及胎心 宫口开4-5cm时堵住阴道口，开 全后接生 做好新生儿抢救准备,第三节 胎位异常,2）第二产程 排空膀胱会阴侧切分娩处理：自然分娩、臀助产术、臀牵引术3）第三产程宫缩剂检查软产道抗生素,第三节 胎位异常,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,协助躯干娩出,协助上肢娩出,助娩胎头,三、肩先露,横产式(transverse lie):胎体纵轴与母体纵轴垂直 肩先露(shoulder presentation)：先露部为肩 胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎位,第三节 胎位异常,阴道检查时所见,多产 早产 骨盆狭窄 骨盆肿瘤 胎盘位置异常,病因,对母儿的影响,最不利早产及死胎：胎体可折叠娩出 足月活胎： 不可能经过阴道娩出容易子宫破裂，威胁母儿生命,诊断, 临床表现： 宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂 胎儿窘迫、胎死宫内 忽略性（嵌顿性）肩先露 病理性缩复环、子宫破裂 腹部检查： 子宫横椭圆形、宫底低、子宫横径宽 宫底及耻联上方空虚，母体腹部一侧触及胎头， 另一侧触及胎臀, 肛门检查及阴道检查不易触及先露部破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋窝 B超,治疗,孕期自然转为头位胸膝卧位外倒转产时滞产、忽略性横位：警惕病理性缩复环如有严重感染，可在剖宫产同时切除子宫。,产时处理,内转胎位术,四、复合先露 (compound presentation),胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口,第三节 胎位异常,病因,腹壁松弛 胎头高浮 胎膜早破 早产 双胎妊娠 羊水过多,胎手露于胎头旁，多能经阴道分娩上臂完全脱出会阻碍分娩下肢和胎头同时入盆，也阻碍分娩,排除头盆不称，向脱出肢体的对侧侧卧。若胎臀并手复合先露，无需特殊处理。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，还纳脱出肢体，后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若头盆不称或伴有胎儿窘迫，应尽早剖宫产。,第三节 胎位异常,小 结,识别异常,正确诊断,恰当处理,产力异常的分类,产道异常的分类,胎位异常,胎位异常,原因,骨盆异常,脐带异常,产力异常,胎盘位置异常,组成,诊断和处理,产前胎方位和胎先露异常胎儿畸形骨产道和软产道异常其他可导致肌源性宫缩乏力及产道梗阻的异常因素产时认真记录产程图准确判断异常分娩的类型,并寻找原因及时处理产程异常,产妇全身衰竭症状胎头下降受阻宫颈扩张延缓或停滞宫缩异常胎膜早破胎儿窘迫,病史,体检,产程图,烦躁不安,体力衰竭脱水、代酸、电解质紊乱肠胀气、尿潴留,考虑: 骨盆狭窄、胎位异常、宫缩乏力、 软产道异常、胎头过大、胎儿畸形潜伏期: 宫缩乏力、头盆不称活跃期: 中骨盆狭窄、持续性枕后(横)位,无效宫缩、宫缩乏力宫颈水肿、坚韧、疤痕胎位异常、巨大儿头盆不称、中骨盆狭窄、骨盆出口平面狭窄,协调性、不协调性原发性、继发性(多数)宫缩乏力、宫缩过强,头盆不称、胎位异常羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂伤,胎心率160bpm或120bpm,不规律羊水污染胎儿头皮血PH7.24,剖宫产指征,先兆子宫破裂骨盆明显狭窄或畸形胎位异常:肩先露、頦后位、高直后位、前不均倾 初产妇混合臀位或足先露 臀位伴骨盆狭窄巨大胎儿、联体胎,阴道分娩的选择,若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。考虑骨盆大小、产力、胎位、胎儿大小等条件中骨盆及出口平面的头盆不称或有妊娠合并症者,试产要慎重试产过程密切观察产力、胎心、宫口扩张、先露高低试产时间不宜过长(一般2-4小时,人工破膜后不超过2小时),产科处理流程,明显骨盆狭窄胎方位异常: 肩先露 足先露 高直后位 前不均倾 頦后位,协调性宫缩乏力,无明显头盆不称,人工破膜 催产素,无进展,有进展,持续性枕后/枕横位,徒手转胎头至枕前位,自然阴道分娩,阴道手术产,剖宫产,失败,成功,失败,巨大儿, 连体双胎胎儿窘迫( S+2, 宫颈未开全), 先兆子宫破裂,成功,明显头盆不称或胎位异常,思考题,子宫收缩乏