注射用布美他尼学术讲稿

总经销商：河北国泰医药有限公司,抒彤 注射用布美他尼,国家基本医疗保险和工伤保险用药新农村合作医疗保险目录用药,药物特点,世界上最好的利尿脱水药物起效快、疗效高、安全性好用途广泛、全科用药、易上量,适用科室,心内科（心力衰竭、脑水肿）肝病科（肝硬化、肝腹水）泌尿科（利尿、脱水）呼吸科（肺水肿）,1.水肿性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭)，尤其是应用其他利尿药，效果不佳时，应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压 在高血压的阶梯疗法中，不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，本类药物尤为适用。,【适应症】,3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不足，例如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等，在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。 4.高钾血症及高钙血症。 5.稀释性低钠血症尤其是当血钠浓度低于120mmol/L时。 6.抗利尿激素分泌过多症（SIADH）。 7.急性药物毒物中毒，如巴比妥类药物中毒等。 8.对某些呋塞米无效的病例仍可能有效。,1. 对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，其利尿作用为呋塞米2060倍。主要抑制肾小管髓袢升支厚壁段对Na Cl 的主动重吸收，对近端小管重吸收Na也有抑制作用，但对远端肾小管无作用，故排钾作用小于呋塞米。 2.能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，在布美他尼的利尿作用中具有重要意义，也是其用于预防急性肾功能衰竭的理论基础。,药理毒理,3.另外，与其他利尿药不同，袢利尿药在肾小管液流量增加的同时肾小球滤过率不下降，可能与流经致密斑的氯减少，从而减弱或阻断了球-管平衡有关。 4.布美他尼能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低，有助于急性左心衰竭的治疗。由于布美他尼可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据。,静脉注射的作用开始时间分别为3060分钟和数分钟，作用达峰时间为12小时和1530分钟。作用持续时间为4小时（应用12mg时，大剂量时为46小时）和3.54小时。T12为6090分钟，略长于呋塞米，肝肾功能受损时延长。本药不被透析清除。7785经尿排泄，其中45为原形，1523由胆汁和粪便排泄。本药经肝脏代谢者较少。,【药代动力学】,1.成人治疗水肿性疾病或高血压，静脉或肌内注射起始0.51mg（1-2支），必要时每隔23小时重复，最大剂量为每日10mg（20支）。治疗急性肺水肿，静脉注射起始12mg（2-4支），必要时隔20分钟重复，也可25mg（4-10支）稀释后缓慢滴注（不短于3060分钟）。 2.小儿肌内或静脉注射一次按体重0.010.02mg/kg，必要时46小时1次。,【用法和用量】,利尿药的作用部位和分类:,直接抑制肾小管对水、钠的重吸收和促进它们排泄 分 类 药 物 尿电解质排泄 排钠力 作用部位 Na K CI 高效类(呋喃苯 + + + 23 髓袢升支 胺酸) 粗段髓质 利尿酸 + + + 23 和皮质部中效类 噻嗪类 + + + 8 髓袢升支 （氢氯噻嗪) 粗段皮质部低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管 氨苯喋啶 + - + 2 和集合管,按药物效能和作用部位分类,1.作用髓袢升支粗段髓质部和皮质部如呋塞米、依他尼酸、布美他尼,2.作用于远曲小管和集合管如噻嗪类、氯噻酮,3.作用于远曲小管和集合管 如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,高效利尿药 作用髓袢升枝粗段的髓质和皮质部呋塞米（furosemide，速尿）依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）药理作用1.迅速、高效的利尿作用PO 0.5h起效，1-2h达高峰，持续6-8 h。iv 5min起效，0.5h达高峰，持续2-3h。 抑制Na+重吸收20%，持续大剂量尿量达50L。尿中NaCl, K+(促进K+-Na+交换) Cl Na+低氯性碱中毒 排钙、镁(K+重吸收, 管腔内正电位,重吸收钙、镁),2. 机理（1）特异性抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+- K+ -2Cl- 共转运子抑制NaCl，干扰肾脏稀释、浓缩功能 强大利尿作用。（2） K+重吸收减少管腔内正电位降低Ca2+、Mg2+ 排出增加（3）舒张肾血管，增加肾血流量(PG合成)改善肾功能.,临床应用 急性肺水肿：舒张血管，静脉容量左室舒张 末压 ;利尿, 血容量。 急性脑水肿： 血容量, 血浆渗透压， 促进水肿液 进入血循环。 严重的心、肝 、肾性水肿（其他药无效）。 急慢性肾功衰竭：明显增加尿量, 使肾小管充盈 可防止肾小管萎缩坏死。 加速毒物排泄：配合输液. 高钙血症：抑制Ca2+重吸收，血钙, 可迅速控制高钙血症,高效利尿药:抑制髓质和皮质的Na+、Cl重吸收利尿。Na+ 35% 肾的稀释功能降低（净水生成减少） 肾的浓缩功能降低（净水重吸收减少）,高效利尿,中效利尿药 作用远曲小管近端 噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄氟噻嗪等 强弱不一，调整剂量，效应相同。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)药理作用1.利尿作用：尿量，尿中NaCl、K+、NaHCO3 (抑制碳酸酐酶) ，GFRPO吸收好，1h起效，4-6h达高峰，持续15h.作用机理：抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运，抑制NaCl重吸收，干扰肾脏稀释功能,中效。,2. 抗利尿作用，明显减少尿量、口渴感。 3. 降低血压。 不良反应（1）低钾、低镁等电解质紊乱，注意补钾。（2）高尿酸血症，痛风慎用。（3）影响代谢： 升高血糖（抑制胰岛素分泌；抑制磷酸二酯酶， cAMP,促糖原分解） 血脂紊乱，使TC，LDL-C，HDL,抒彤 注射用布美他尼 临床应用,不同病因水肿患者的利尿治疗,不同的袢利尿剂，其生物利用度各不相同。口服速尿可吸收50%，波动范围较大(10%100%)。而布美他尼，托拉塞米一般可完全吸收，波动于80100之间，所以临床上将改为静脉途径给药。,袢利尿剂血浆半衰期变化较大，布美他尼为1 h，托拉塞米为34h，所以布美他尼是临床治疗各种水肿重复给药品种。 持续静脉给药有以下几点好处： 能在肾小管作用位点持续保持有效浓度的利尿剂，增强利尿效果； 便于医护人员给药； 简化其它利尿剂的给药时间安排； 通过监测尿量，判断其它利尿剂治疗是否有效。,袢利尿剂（布美他尼）是治疗肾功能不全患者的首选利尿剂。有轻度肾功不全患者使用大剂量噻嗪类利尿剂也可产生利尿作用，但如果肌酐清除率（Ccr）小于50mlmin，该药的利尿效果则很差。,由于肝硬化患者均有继发性高醛固酮血症引起的水钠潴留，所以肝硬化患者首选的利尿剂为布美他尼。布美他尼为一高效利尿剂，如患者需加用其它利尿剂，一般无需停用该药，同时限制钠盐的摄入，往往可取得较满意的利尿效果。反复穿刺放腹水可减少利尿剂的使用剂量。,布美他尼的起始剂量为每天5mg，该 药及其活性成份半衰期很短，每天需给药46次，所以常需24天即能达到稳定的治疗效果。该药剂量可增加至每天10mg，但如果每天剂量超过10 mg，患者即难以耐受。,充血性心力衰竭患者转运袢利尿剂至小管液功能正常，因此使用时无须大剂量，但给药次数必须多于其它患者，袢利尿剂布美他尼为首选利尿剂，加服噻嗪类利尿剂、氨苯喋啶或阿米洛利可能会增强疗效。有严重心力衰竭患者对袢利尿剂的吸收明显减慢，所以最大利尿反应常在给药4 h以后。,利尿剂是当前临床治疗高血压及心力衰竭的基本用药。可有效降低血压，防止高血压引起的心脑血管并发症，而且是唯一可以充分控制心力衰竭患者液体潴留，明显改善心力衰竭患者临床症状的药物。,一类为髓袢利尿剂，代表药物为速尿（呋噻米）、布美他尼（丁尿酸）、托拉塞米（特苏尼）及依地尼酸（利尿酸），临床上常用速尿、布美他尼及特苏尼。这三种利尿剂对K+代谢影响最大为速尿，布美他尼生物利用度优于其它髓袢利尿剂，0.5 mg布美他尼利尿作用相当于20 mg速尿。,心力衰竭患者由于长期应用利尿剂，利尿效果差，当增加利尿剂达一定剂量时利尿效果仍不明显，示发生利尿剂抵抗。此种情况常见于心力衰竭伴随肾功能受损者，其发生率为20%30%，利尿剂抵抗与心力衰竭总死亡率、猝死及泵衰竭所致的死亡独立相关。可采用以下办法克服：（1）静脉持续静点髓袢利尿剂，布美他尼0.51 mg/h；（2）联合应用两种或两种以上利尿剂，常采用髓袢利尿剂与中效利尿剂一起联合应用；（3）联合应用增加肾血流量的药物，如短期静点小剂量多巴胺0.53 ug。,此类利尿剂有别于其它种类利尿剂在于：（1）不仅作用于肾小管髓袢，而且对肾小管其它各段均有作用。（2）由于抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量增加，从而扩张肾小管，降低肾血管阻力，致肾血流量增加，尤其是肾皮质深部血流量增加。由于它使流经致密斑的Cl-减少，可减弱或阻断球-管反射，使肾小管血流量增加同时不降低肾小球滤过率，更增强其利尿作用，并可预防急性肾功能衰竭发生。（3）此类利尿剂呈明显剂量效应关系，随着剂量的增加利尿效果更明显。（4）除有利尿作用外还有扩张静脉，迅速增加静脉容量，降低肺毛细血管锲压的作用，有利于对急性左心衰竭、肺水肿的治疗。,稀释性低钠综合征 （1）如患者肾功能良好，可用甘露醇100200 ml缓慢静点，待液体仅剩50100 ml时，分别静脉缓注西地兰0.20.4 mg及布美他尼25 mg； （2）如患者肾功能差无高血压者，可采用706代血浆250500 ml内加多巴胺20 mg静点，待输至一半时，分别缓慢静注西地兰0.20.4 mg及布美他尼25 mg； （3）往往这类患者或多或少存在低蛋白血症，如肾功能良好，可每日或隔日输注白蛋白510 g，当输至50 ml时，分别静脉缓注西地兰0.20.4 mg及布美他尼25 mg 。应用此方法多数患者可于12 d内尿量增加，水肿明显消退。,肾功能不全 ，重度心衰伴高血压或冠心病或糖尿病患者，由于这类患者残余肾单位仍保留对髓袢利尿剂的反应性，但必须有相当剂量的髓袢利尿剂才能达到利尿作用。此时多主张静脉点滴髓袢利尿剂，这样可避免间断静脉注射或口服用药时出现的峰-谷效应，使每小时排尿相对稳定，可避免或减轻大剂量利尿剂所带来的副作用，并可防止分次静脉注射时利尿剂游离间期的水钠潴留作用（称利尿后钠潴留）。静点布美他尼0.5-1 mg