先天性马蹄内翻足讲课稿

先天性马蹄内翻足CongenitalTalipesEquinovarus Clubfoot 北京积水潭医院小儿骨科闫桂森 马蹄足外观图 概述 发生率 1 2例 1000个活产婴儿病变本质 受累肢体膝下部分所有组织 肌肉 韧带 骨关节及神经血管结构 原发性和局部性发育不良的综合症群 主要临床表现 踝关节跖屈 跟骨内翻 前足内收和旋后 存在的问题 足部骨性畸形及相应软组织挛缩随生长日益加重 病因学理论 一 遗传因素GeneticFactors 发病率随种族和性别变化很大Chinese0 39 Whites1 2 Polynesians6 8 男 女2 5 1亲属患病率增加兄弟姐妹患病风险30倍增长单卵双生患病率32 5 双卵双生患病率2 9 家族史24 4 Lochmiller1998 病因学理论 二 胚胎发育受阻 正常足在胚胎6 8周时外观同马蹄内翻足 12 14周时恢复正常 Bohm 这一阶段发育受阻与出生畸形有关 即足月生产时 先天性马蹄内翻足已存在了大约7个月 不支特点 正常足发育的任何阶段均无距骨头异常和舟骨的内侧脱位 病因学理论 三 纤维变性挛缩 Zimny 足内侧韧带中存在肌成纤维细胞的挛缩组织 Ippolito和Ponseti 在韧带和肌腱中 胶原纤维和成纤维细胞增多 支持点 异常的韧带和筋膜制约了骨间结构关系 成为畸形矫正的内在障碍 有助于解释畸形存在和难以矫正的原因 不支特点 一些韧带松驰的疾患 如 Down Larsen综合征也可出现马蹄内翻足畸形 病因学理论 四 胚质缺陷 距骨软骨原基胚芽原生质的原发性缺陷 导致距骨头颈异常和舟骨半脱位 Irani和Sherman Ippolito报告距骨畸形 Shapiro和Glimcher报告软骨缺陷 支持点 距骨头异常和舟骨脱位在正常胚胎发育中不存在 而在肢芽分化时在受累肢体中表现出来 病因学理论 五 神经肌源性不平衡 局部神经肌源性不平衡 特别是腓骨肌受累 Handelsman和Badalamente I II型肌纤维比例由正常1 2增至7 1 而且存在I型肌纤维萎缩 腓骨肌和小腿三头肌组织病理标本证实上述改变 支持点 不恢复肌力平衡 畸形复发率很高 病因学小结 C T E的病因学是多因素的 即在肢芽形成时 受到早期发育异常的明显影响 前瞻 研究早期胚胎发育的基因序列 引出一元化的病因学理论 找出新的治疗方法来终止畸形发展或矫正已出现的畸形 病理解剖学 一 大体解剖 C T E与正常肢体相比足部长度 平均短缩1 6cm小腿周径 平均小2 5cm肢体长度 平均短0 6cm 病理解剖学 二 早期认识 Scarpa 1803 舟骨 骰骨和跟骨在距骨周围向内侧和跖侧移位 舟骨和跟骨的移位引起后足内翻 其余部分呈跖屈畸形软组织挛缩维持并固定了这种异常的关节位 线关系 病理解剖学 三 当前认识 分类描述 骨本身畸形骨间关系异常 病理解剖学 四 骨本身畸形 距骨畸形 距骨体小 畸形 颈短 前端向跖侧倾斜距骨头关节面靠近体部 内移距骨沿其长轴外旋 马蹄足距骨示意图 病理解剖学 五 骨本身畸形 跟骨畸形 通常外形正常 但形态较小载距突发育不良前关节面向内倾斜并有畸形在距下内翻 病理解剖学 六 骨间关系异常 距骨因踝关节跖屈可在踝穴内前移 体部在踝穴中旋后 距骨头外旋 颈部跖侧 舟骨移位至距骨颈的内侧 与距骨头内下方相关节 移位严重者 舟骨与内踝相接触 正常足与马蹄足切片比较 病理解剖学 七 骨间关系异常 距跟关节矢状面下垂 冠状面内翻 水平面内旋 上面观 距跟关节长轴与距骨近似 畸形明显者 骰骨相对于跟骨长轴发生内移 进而加重中足内翻或内收 使足外缘呈豆形或肾形 病理解剖学 八 骨间关系异常 足内外侧肌力不平衡以及皮肤 韧带 关节囊 肌肉肌腱的继发挛缩维持并加重骨间关系的异常 病理解剖学 九 下肢内扭转畸形 足部内旋可发生在足与髋之间的任何解剖位点 如膝关节 胫骨 踝关节距骨或距下关节 可有潜在的股骨前倾增大临床上以胫骨内扭转最为多见CT检查有助于明确旋转部位 诊断 一 详询病史物理检查 全身检查 骨科检查拍片电生理检查明确病因学信息和畸形严重程度 为选择治疗提供临床依据 诊断 二 病史 家族史发育史原发畸形出现时间状况发展变化情况智力水平大小便能否自控 诊断 三 全身检查 有无合并其它异常缺氧病史 肌张力高 病理征 脑瘫腰骶部包块 异常毛发分布 脊柱裂明显韧带松驰 Ehlers Danlos综合征 Down综合征 Larsen综合征腰骶部皮肤小凹和窦道 脊髓栓系上肢力弱 肌营养不良多关节皮纹消失 固定畸形 多发关节挛缩症高热瘫痪病史 肌张力低 腱反射减弱 小儿麻痹 骨科检查 诊断 四 诊断 四 骨科检查 伸膝和屈膝位评估踝关节跖屈伸膝位跖屈程度代表了真正的挛缩程度伸 屈膝位跖屈程度的差异代表了踝关节的僵硬程度 诊断 四 骨科检查 在最大矫正位观察足外缘是否变直足外缘内翻原因 内侧软组织挛缩外侧柱长于内侧柱骰骨在跟骰关节上内移 诊断 四 骨科检查 神经系统检查皮肤感觉腱反射 病理反射肌力 肌张力 诊断 四 骨科检查 步态跟行步态趾行步态内旋步态动力内翻 诊断 五 电生理检查 肌电图和神经传导检查分辨肌肉力弱类型Feldbrin52例马蹄足下肢电生理研究 无异常17 腓总神经损害27 腓总 胫神经损害10 脊髓机能障碍8 脊髓和外周神经病变27 畸形严重程度与电生理发现之间有直接相关性 16例结果差者均存在病理性的电生理发现 诊断 六 X检查 可显示跗骨畸形 但难以评估和测量足部体位难以摆放 特别是畸形重而僵时跗骨绝大部分尚为软骨时 化骨核并不代表真正的骨形态出生第1年 距骨 跟骨 跖骨骨化 骰骨6个月骨化 楔骨1年后骨化 舟骨3岁或更晚骨化 旋转会歪曲所测量的角度 足部骨骼二次骨化中心出现及闭合时间 诊断 六 X检查 投照要求 将足置于最大矫正位 负重或模拟负重位 前后位投照 X线束聚焦在后足 与垂直面成30 角 侧位投照 X线束贯穿踝关节 使腓骨与胫骨后半部分重叠 诊断 六 X检查 特殊投照 背伸和跖屈侧位意义 明确踝关节的活动度以及中跗关节的过度活动 X线测量示意图 诊断 六 X线检查 测量 诊断 七 病因学分类 Simons 1995 神经源性马蹄内翻足畸胎型马蹄内翻足特发型马蹄内翻足 诊断 八 畸形程度分类 评估方法很多 大多缺乏可重复性 可信度低 Cummlings和Lovell双盲法研究病史 体检 X线片和功能方面的85项参数 仅12项有80 的可重复率 Dimeglio分级系统是目前公认的可信度很高的一种评估方法 得到了广泛认可 诊断 九 Dimeglio分类 1 矢状面评价跖屈 2 冠状面评价跟骨内翻 3 水平面评价全足旋后 4 水平面评价前足内收 评价手法演示 诊断 九 Dimeglio分类 诊断 九 Dimeglio分类 在统计分析时应去除I级足 因可人为提升结果 DimeglioII IV级足分布比例 II30 III61 IV9 诊断 小结 完整的诊断包括 病因学诊断畸形严重程度分级 神经源型畸胎型特发型 I级轻型II级中型III级重型IV级极重型 Dimeglio 治疗 一 总则 早诊断 早治疗非手术治疗手术治疗翻修术补救性手术 治疗 二 非手术治疗 原理 通过拉伸患足短缩的韧带和肌腱来达到矫正畸形的目的 续列手法和石膏制动有赖于结缔组织的自然粘着性和伸缩特性 借助应力放松的过程实现可塑性形变 治疗 二 非手术治疗 特发性马蹄内翻足应首选非手术治疗 治疗开始越早 越有成功可能 理由 新生儿足部软组织粘弹性相对较大 在一定程度上 肌萎缩或僵硬对制动的抵抗阻力较轻 非手术治疗切实可行 有效 可避免手术 或降低以后手术治疗的概率和手术大小 新生儿足部手术总是形成更多瘢痕和僵硬 治疗 二 非手术治疗 Kite和Lovell技术 要领 纵向牵伸距舟复位鞋形石膏 石膏长度到大腿 足部制动在外旋位 最后采用石膏楔形撑开的方法矫正跖屈畸形 石膏矫正周期26 49周 平均36周 石膏制动总时限22个月 Phelps夹板使用到10岁 Kite成功率 95 充分矫正 无需任何手术 Kite和Lovell技术手法演示 Kite石膏 治疗 二 非手术治疗 Kite和Lovell技术 要求 按顺序逐一矫正畸形 前足内收 跟骨内翻 跖屈 原因 在 矫正之前 将足背伸 舟骨会滞留在距骨颈内侧 不可能到达正常解剖位置 出现摇椅足畸形 治疗 二 非手术治疗 Ponseti技术 特点 同步矫正 效率高Ponseti观点 外展前足可以矫正跟骨内翻 强调前足高弓的矫正 告诫内翻自然趋势是足旋后 如果想当然将全足旋前 只能加重前足的高弓 治疗 二 非手术治疗 Ponseti技术 要领 背伸第I跖骨 旋后前足 在旋后位将足外展恢复舟 骰与距 跟的关系 不限制跟骨 在上述矫正过程中跟骨得以外翻 矫正跖屈畸形 局麻下经皮跟腱延长 继续石膏制动 石膏治疗时限2 4月 Denis Browne支具全天佩戴 间断使用到6岁 Ponseti技术手法矫正示意图 治疗 二 非手术治疗 Ponseti技术 效果 Ponseti30年随访结果 优良率89 其中70 需要跟腱延长 畸形复发者常需跟腱延长和胫前肌腱移位术来维持矫正 治疗 二 非手术治疗 French功能性手法矫正技术由Masse首创强调生后头8周 由专业理疗师每日按摩矫正 French技术手法 1 从内踝处解脱舟骨将跟骨与全足作为一个整体去旋转向下牵拉跟腱 French技术手法 2 转移中足关节外展前足同时外翻跟骨弹力绷带制动 French技术手法 3 弹力绷带制动 患者较大时 加用硬足板 每次持续按摩矫正30分种 Dimeglio引入CPM 治疗 二 非手术治疗 French技术 效果 Bensahel 优良率50 经简单手术后提高到86 Dimeglio引入CPM 生后2周开始 每天按摩矫正半小时 将足置于CPM上完成牵伸动作 8小时 日 治疗结束以夹板维持最大矫正位至第二天治疗开始 216足 成功率68 需要手术治疗者 32 避免了足外侧手术 治疗 二 非手术治疗 有趣的发现 Delgado 2000 采用French技术治疗CTE 3例矫正不充分者 行小腿三头肌 胫后肌肌注Botox 继续非手术治疗 残留畸形矫正 理论基础 降低挛缩肌肉张力易化手法牵伸对它们的延长 药理作用有待进一步研究 治疗 二 非手术治疗 影响预后的因素 Seringe和Atia 足部原始畸形的严重程度 理疗师的手法技巧 是否有相应的技术条件支持 患者能否坚持规律性治疗 治疗 三 手术治疗 保守治疗后畸形有残留或复发 以及僵硬的CTE 手术治疗是一种必然的选择 第一次手术为获得持久矫正的最佳时机 术式选择必须有针对性 Bensahel强调 Doonlywhatisnecessarytogetagoodcorrectionofthefoot 治疗 三 手术治疗 术前评估 参考因素 治疗史 年龄 病因 物理检查 放射学检查 肌电图检查结果明确内容 畸形组成 全部 部分 发生部位 前足 中足 后足或全部每一畸形与相邻部位的关系 治疗 三 手术治疗 手术年龄9 12月龄后进行理由 足部组织结构变大 解剖 病理改变易于评估和矫正 肌腱延长和修复更安全 患儿可行走后 去石膏负重有助于防止畸形复发 Simons推荐用足部大小确定最佳手术时机 施术时 足部长度应 8cm 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术Turco后内侧切口第I跖骨基底沿内侧足弓弧形或直行后延至跟腱与胫骨之间 弧形转折后上延 缺点 很难显露后外侧结构 如距腓和跟腓韧带 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术Carroll双切口内侧足弓弧形或直切口 加踝上外侧切口 位于跟腱与外踝之间 缺点 皮瓣游离过于广泛 有皮肤坏死之虞 存在后内侧皮肤栓系 限制跖屈和 或内翻畸形的矫正 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术3 Cincinnati切口自足外侧跟骰关节处开始 向后横过外踝下3mm 绕过足跟后方至内踝下方 继续向前 至第I跖骨基底 对各畸形部位显露充分 适应证广泛 缺点 有皮缘坏死的潜在危险 对跟腱的显露有限 足内侧松解 内侧松解 内侧松解完成 后侧松解 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 外侧松解保护腓肠神经和腓骨肌腱 必要时切断跟距骨间韧带的外侧部分 完全切断 有发生跟骨外移 外翻的危险 治疗 三 手术治疗 复位和固定距舟关节复位 内转距骨 使舟骨结节平齐距骨头的背侧面 采用Simons方法穿针固定距下关节复位固定 外翻外旋跟骨 恢复跟骰位置关系 从跟骨跖侧面穿针进入距骨体 禁入踝关节 注意跟骨无内翻或外翻 距舟关节穿针Simons方法 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 术中评估 1 临床检查 足外缘未变直 存在前足内收复位固定不准确 重新复位固定外侧柱较长 短缩外侧柱要求屈膝90 位 达到跖行足 无内外翻 无旋前 旋后 大腿 足轴线外旋0 20 X线检查 拍片观察复位及固定质量 足外缘仍呈蚕豆形 有外侧柱短缩的指征 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 术中评估 2 屈肌腱延长 足趾不易置于中立位 应行屈趾长肌和屈拇长肌延长肌腱缝合张力 胫后肌从保留之滑车下拉回 一定张力下缝合 屈趾 屈拇肌腱无张力下缝合 跟腱在踝关节10 跖屈下缝合 确保中立位有一定张力 防止术后力弱 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 切口闭合松止血带 充分电凝止血 部分恢复跖屈位 无张力下闭合切口 需要时可保留 10mm的裂隙 以免皮缘坏死 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 石膏制动除部分跖屈 放松皮肤张力 外 不能有其它畸形 长腿石膏 屈膝位制动石膏塑形 膝下握持小腿内旋 同时足部外旋 第I跖骨内侧塑形 外展前足 骰骨跖侧面塑形 外翻中足 治疗 三 手术治疗 足部软组织松解术 术后处理术后2周 换药 查看切口更换长腿管型石膏 屈膝位固定 在维持前述矫正位的情况下 上推第I跖骨将足背伸到中立位 石膏固定时间4 6周 拔针 改为短腿行走石膏鼓励行走练习 或使用踝足支具 AFO 6个月 再评估 并发症 一 复发率13 50 平均25 矫正效果丧失 一种或多种畸形成分复发舟骨背侧半脱位外翻过度矫正拇趾背侧囊肿僵硬 力弱足部软组织坏死甚至部分肢体坏死 并发症 二 矫正效果丧失原始矫正不充分维持矫正失败跗骨塑形不良异常瘢痕形成跗骨联合 医源性或原发性 术中未发现 并发症 三 舟骨背侧半脱位 引起内侧柱短缩的高弓内翻畸形舟骨周围重要牵拉结构松解不充分 舟骨外缘受牵拉 胫舟 距舟 舟楔和骰舟韧带 内缘向上旋转 旋转半脱位距舟关节复位不充分过早拔针致距舟关节位置丧失 并发症 四 外翻过度矫正 后足过度外翻 前足外展 旋前后外侧距腓韧带和后内侧三角韧带松解不充分 距骨仍被牵系于内旋位 而距下关节完全松解 切断骨间韧带 水平方向失衡 释放于距下关节导致过度矫正 后足塑形不当 内侧塑形 使跟骨过度外移 强力外展塑形 使中足向外侧半脱位 产生新的畸形 外翻过度矫正 并发症 五 拇趾背侧囊肿 术后小腿三头肌力弱 拇屈肌 长 短 过度代偿跖屈功能 而腓骨长肌被切断或瘢痕粘连不能发挥作用 导致拇趾跖趾关节屈曲加重 形成拇背侧囊肿 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 OutcomeevaluationofthetreatmentOfclubfoot Theinternationallanguageofclubfoot统一认识标准便于客观评估和比较研究评估系统包括三个方面 外观 功能 X线 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 外观 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 功能 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 功能 续表 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 X线评估 CTE治疗结果评估分级系统 国际标准 结果分类 总评分 0 最好 60 最差 翻修术 revision 概述 1 Ponseti观点 复发是由引起原始畸形的相同病理因素所致 与未被发现或治疗的因素有关重复手术和制动会导致僵硬加重和肌肉力弱 Atar发现一些多次手术的结果类似于第一次术后的效果 翻修术 revision 概述 2 翻修术的原则 利用尽可能少的手术操作获得最终实实在在的足部位置 翻修术重点 应放在不能接受的症状问题或畸形上 因为它是造成功能问题和疼痛的原因 翻修术 revision 概述 3 功能问题 足部位置差 旋后或内翻过大的足内侧行进角 导致足外侧列负重 引起疼痛 肌力不平衡或无力 如果抓住主要的单一问题进行治疗 翻修术有很大的成功可能 翻修术 revision 概述 4 翻修时病人年龄影响术式选择Tarraf和Carroll统计数据表 大龄和以前手术的马蹄足中 骨性手术的需要量增加 翻修术 revision 概述 5 术式选择的规则系统 Lehman 翻修术 revision 概述 6 术式选择的规则系统 Lehman 续 翻修术 revision 概述 7 术式选择的规则系统 Lehman 续 翻修术 revision 前足内收 在CTE术后残留畸形中最常见 残留内收畸形通常发生在中足 偶尔在前足 根本问题所在内外侧柱长度不均衡 这样相对于后足外展外旋前足 以及矫正前足旋后 均会受到内侧挛缩以及外侧列过长的限制 术式选择内侧和 或后侧松解 内外侧柱长度平衡术 外侧柱短缩 内外侧柱长度平衡术 翻修术 revision 高弓 残留高弓畸形原因 跖侧松解不充分 肌力不平衡6岁 JapasV形截骨术Akron中跗圆顶形截骨术 可达到背跖侧和内外翻的控制 K se中跗横向截骨术 中跗横向截骨术 V形截骨术 V形截骨术 翻修术 revision 跟骨内翻或外翻 跟骨截骨术 1 截骨平面要求大致平行于距下关节内侧楔形撑开截骨术 要求跟骨有足够的骨化 可以稳定移植骨的撑开作用 优点 理论上可增加足跟的高度 需行后侧松解 缺点 内侧切口闭合和愈合上存在困难 Lempberg和Smith报告切口愈合时间平均5 4周 翻修术 revision 跟骨内翻或外翻 跟骨截骨术 2 外侧闭合楔形截骨术优点 切口愈合问题少缺点 在一定程度上减少了足跟高度 增加了跟骨与外踝撞击的风险 外侧闭合楔形截骨术 外侧闭合楔形截骨术 翻修术 revision 跟骨内翻或外翻 跟骨截骨术 3 有效性存在争议 足跟位置的矫正 对中足的影响Dwyer 后足矫正会产生前足内收和旋后畸形的逐渐矫正 其他学者 动态的逐渐矫正微乎其微 趋势 单纯跟骨截骨 或联合外侧柱短缩术 效用有限 应尽可能避免这种过渡性手术 在10岁后进行决定性的矫正 获得确切效果 翻修术 revision 跟骨内翻或外翻 跟骨外翻的矫正 Grice关节外手术 最初应用于麻痹性或痉挛性足畸形的治疗 4 10岁弹性足畸形有成功治疗的报告 僵硬 有症状的过度矫正足 最好的处置办法能是三关节融合术 Grice关节外手术 Grice关节外手术 翻修术 revision 动力性内翻或旋后 1 许多接近完全矫正的马蹄足逐渐出现动力畸形 行走时前足旋后内收 前足外侧负重 发生率 Ponseti40 Feldbrin37 Laaveg46 翻修术 revision 动力性内翻或旋后 2 诊断足部试图主动背伸时 观察中足有无旋后或第1列过度抬高 初始站立时足外侧面负重 摇摆期畸形明显 步态分析证实 Ponseti和Goldner观点 应作为第1次手术治疗的指征 不应留作翻修术 翻修术 revision 动力性内翻或旋后 3 治疗原则 足部畸形不固定 站立时可放在跖行位 肌腱移位成为唯一需要的手术 Garceau和Palmer观点 胫前肌腱移位成功治疗的先决条件 6岁 畸形可被动矫正 肌电图证实腓骨肌无力 无主动外展或外翻动作 关节僵硬或腓骨肌有力是禁忌症 翻修术 revision 动力性内翻或旋后 4 胫前肌腱全腱和半腱移位的效果比较 Kuo等人 相同点 外翻肌力均增加1 5级 背伸范围无统计学差异不同点 全腱外移至第3跖骨轴线上 背伸力丧失一级 半腱外移至第4跖骨轴线上 保留了一定的内侧背伸力量 原理 胫前肌腱移位不改变肌肉的收缩时相和幅度 由于功能轴线的改变获得了外翻肌力的增加 胫前肌腱半腱移位 翻修术 revision 内八字步态 toe ingait 1 CTE术后 在跖行足中出现内八字步态较常见 Yngve发生率48 8 25 有进一步治疗的指征 Loren 腓骨肌异常者 内旋扭转畸形发生率增加 翻修术 revision 内八字步态2 足内侧行进角 internalfootprogressionangle 形成原因 真正的胫骨内扭转 后足在踝穴中内旋 前足向内偏斜 有或无真正的跖内收 向内偏斜的距骨颈引导前足向内偏斜 翻修术 revision 内八字步态3 年幼儿童 足部残留的内侧行进角可观察到自发矫正 内八字步态持续存在 晚期继发膝外翻 术式选择 距骨颈畸形或中足偏斜引起者 足部手术矫正 外侧柱短缩和 或跖筋膜松解 直接处理病理改变 胫骨内扭转或后足内旋者 行踝上外旋截骨术 翻修术 revision 内八字步态4 Goldner踝上外旋截骨术 1 胫骨远端骺板近侧水平截骨 远端外旋35 腓骨通常无需截骨 克氏针斜行固定 闭合切口前 松止血带判断足部血管状况 Goldner66例中2例因循环缓慢需减少矫正度数 无后遗症 均顺利愈合 并维持了旋转矫正效果 Goldner踝上外旋截骨术 翻修术 revision 内八字步态5 Goldner踝上外旋截骨术 2 Napiontek和Nazar观点 通过胫骨外旋足将使踝关节功能置于明显外旋平面上 而不是其生理活动所需的平面 该术式仅能改变前足内收和距下复合体的内旋 只适于大龄患者 作为一种补救性手术 翻修术 revision 跟足畸形 原因 跟腱过度延长 或由于瘢痕形成移动不充分 继发三头肌机能不全 非常难以重建 应避免发生这种情况 而不是试图去重建它 预防措施 注意跟腱的延长技术并在张力下缝合 避免术后塑形时发生断裂 石膏良好制动 翻修术 revision 挽救性手术 salvageprocedures 三关节融合术 triplearthrodesis 10岁以后 处理残留畸形需要骨性稳定 不仅要矫正残余畸形 软组织手术无效 而且要维持矫正位 三关节融合术被视为最后的挽救性手术 可用于内翻足或过度矫正的外翻足 准确地进行三关节融合术可以获得一个稳定 矫正和有用的足 翻修术 revision 挽救性手术 内翻足的三关节融合术 距骨窦表面的经典外侧切口 Ollier切