便秘的影像学检查

便秘的影像学检查 一 排粪造影的概念和历史 概念排粪造影 Defecography 是对以肛管直肠部为主所作的动 静态结合 形态功能并重的影像学检查方法 它可显示该部位的器质性病变和功能性异常 它较钡灌肠 临床指诊 内镜检查对功能异常的判定更准确可靠 历史国外60年代Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究 70年代后期才逐步应用于临床 1984年起陆续有专文报道 1988年有11位外科医生和放射科学者在英国开了个直肠造影讨论会 讨论了有关造影技术与方法 正常标准 X线异常与疾病的关系 治疗 造影与病理生理等问题 但由于造影剂 造影用坐桶的密度 升降 转动 测量工具等问题均未很好解决 而影像欠佳 标志不清 影响诊断 研究也欠深入 国内第二军医大学附属长海医院于1985年开始排粪造影临床应用研究 至1990年10月已完成DS I型排粪造影用装置和测量尺的制作 连同教学用录像带 幻灯片等向外推广应用 截至1998年8月做了4000余例次排粪造影 其中正常对照120例 初步总结了一些经验 提出了中国人的有关正常参考值和一些异常的诊断标准 提出直肠前突 盆底痉挛综合征和直肠内套叠的分度 发现两个X线征象 鹅征 搁架征 提出耻骨直肠肌肥厚症及骶直分离的排粪造影诊断 还将排粪造影用于直肠癌根治术加臀大肌成形或括约肌间成形术后的控便 排便功能判断 肛瘘以及骶尾部会阴外伤 手术后 产伤后所致便秘者的检查和诊断 1990年11月在北京顺义由中华医学杂志编辑委员会组织主持的 全国便秘诊治标准讨论会 上 制订了 便秘诊治暂行标准 为国内开展排粪造影的临床应用和研究起着重要推动作用 目前国内从部队的卫生科 地方的城郊区卫生院到医科院校 省级大医院有近2百家医疗单位开展排粪造影 为许多以往无法诊断的顽固性便秘患者解除了疑虑和痛苦 也为一些肛肠疾病提供了新的检查诊断方法 排粪造影的指征最初应用排粪造影技术就是为了诊断便秘和排便不畅患者 随着技术的发展及医用诊断设备的进步 有其它症状的患者有时也可以用排粪造影进行检查 排粪造影的指征包括 1 便秘 2 可疑小肠疝或直肠前突 小肠疝或直肠前突的主要症状是在排便时需要长时间用力 并有部分或完全堵塞感 患者自觉在排便时肛门有 活塞 堵塞 排粪造影可证实直肠前突和小肠疝的存在 提示是否有腹膜突出 对于某些疾病如盆底肌痉挛综合征 直肠内套叠或直肠脱垂有明确诊断意义 还可以提示病人是否有潜在的子宫阴道脱垂 3 排便不尽 排便不尽感是指在排便后直肠内仍有大便存留的感觉 常同时伴有即刻再次排便或用手指协助排便现象 排便不尽与排便梗阻密切相关 通常由直肠内套叠 直肠前突或小肠疝引起 4 直肠内套叠和直肠脱垂 如果没有排粪造影检查 直肠内套叠或直肠脱垂是很难诊断的 随着直肠内套叠发展会出现明显的直肠脱垂 患者的表现有直肠出血并有胀满感 5 大便失禁 对大便失禁患者排粪造影检查的作用是有限的 对于伴有排便梗阻症状的大便失禁 该检查可能有所帮助 排粪造影有助于充盈性大便失禁患者的诊断 可以证实其大便潴留是否伴有耻骨直肠肌痉挛或是否在巨大直肠前突内有大便滞留 6 排便疼痛 原因不明的排便疼痛或里急后重感通常难以诊断 更难治疗 先要除外引起这种症状的肛裂 痔 溃疡等原因 还要除外解剖因素引起的疼痛 例如盆底肌矛盾收缩 可能导致肛门挛缩或痉挛性疼痛 严重的盆底腹膜下降也可能导致阴部外神经的牵拉 引起排便后的隐痛 7 尿失禁和子宫阴道脱垂 盆底疾病引起的泌尿系和妇产科疾病患者中 高达41 的患者同时伴有大便失禁 有部分医师建议在重大手术前应全面评价盆底肌的功能 修补直肠前突无法纠正已经存在的 临床症状尚不明显的尿失禁 8 术后评估 肛直肠术后随访中非常重要的检查项目是排粪造影 回肠袋 直肠吻合术后的患者有排便困难史 可能因为大便控制不佳 肠袋挛缩 吻合口狭窄 也可能有其他原因引起的梗阻 对于评价在括约肌成形术后 直肠脱垂修补或结肠切除术后突然出现的排便困难 排粪造影会有所帮助 排粪造影还有利于评价在修补术后未能改善的失禁症状或确定造瘘口关闭前的大便控制功能 二 排粪造影检查的方法和步骤 1 检查方法 准备 检查当日上午10时口服25 硫酸镁200毫升后大量饮水 或者清洁灌肠两次 以清洁肠道 检查前2 3小时服钡剂以显示小肠 造影剂 1 75 W V 硫酸钡混悬液 既能用来做排粪造影 观察肛管直肠的排粪活动 又可以做钡灌肠排除结肠和直肠的器质性病变 对于排粪造影的检查 稀钡的优点是可以观察乙状结肠疝 缺点是排空快 对于显示轻微的功能障碍不利 稀钡可作为一种折中的选择 2 半固态糊剂 Mahieu 性状与粪便相似 有利于排粪生理的观察 但黏膜的涂布差 为了显示黏膜还须另注钡剂 关于稠钡 稀钡优缺点的对比 国内认为对于肛直肠功能性疾病的诊断前者优于后者 3 人造粪便 FECOM 一种表面涂钡糊 内部充填硅剂的物质 可以模拟正常粪便的形状 FECOM在排粪造影中的表现与正常的粪便相同 检查用设备 1 坐桶 坐桶很重要 是取的优质影象的关键因素之一 DS I型 密度 要求与臀部组织的透X光性相近 否则摄得片子中盆底组织结构与盆腔中的结构由于厚度相差太大而不能同时显示 盆底肛管部分太黑 暴光过度而不能分辨 或者盆腔部分肠管太白 暴光不足而显示不清 从而大部分测量无法进行 高度 应当可调 以适应不同的病人 排出物的收集 尽可能方便 清洁 2 机器设备 焦点 0 6 1 2mm电压 90 100kv胶片 10 12inch在透视下点片 有条件的可以录象更好 2 操作步骤先行钡灌肠 300 400ml钡剂 一般灌至降结肠如须同时检查结肠 则适当增加钡剂 先查结肠后再做排粪造影 拔肛管时要留少量钡以显示肛管 我们认为如果兼顾结肠气钡双重造影和排粪造影时 易造成直肠区集气影响排粪造影效果 在这种情况下 1 结肠内注气易少不易多 2 充分利用体位引流 将钡剂引流至直肠部 病人坐在排粪桶上 调整高度以充分显示耻骨联合 躯干与下肢成钝角的情况下 分别摄静坐 resting 提肛 lifting 和力排 defecaion 时的直肠侧位象 力排象应包括开始时和最大用力时的充盈相和黏膜相 国外还做强忍 straining 合称四相法 用力向下做排粪动作但肛门紧闭 但该动作较难做 而且价值有限 故国内做的不多 摄片一定要包括耻骨联合 骶尾骨 和肛门 以便测量 检查中 要尊重病人的排粪习惯姿势 让病人精神放松 另外一定要和病人解释清楚动作的要领 以取得病人的充分理解配合 以便尽可能准确的反映功能状态 由于本地病人较少使用便桶 特别是农村病人 大多很不习惯 病人大多两脚持重 身体前倾 因此臀部后方与便桶出现一较大的空隙 所摄片中尾骨尖部分太黑而显示不清 但耻骨联合部分却由于暴光不足而无法显示 为了预防这种情况要让病人放松坐在便桶上 两腿自然下垂 三 排粪造影的测量和正常值 肛直角 anorecalangle 有轴线法和近似轴线法 后者易划且准 因此只介绍后者 划平行与直肠壶腹部远端后缘末端在耻骨直肠肌切迹处的平行线 上述线与肛管轴线的夹角为肛直角 该角反映盆底肌群特别是耻骨直肠肌的活动情况 静坐和提肛时耻骨直肠肌处于收缩状态 故肛直角小 提肛时更小 力排时耻骨直肠肌放松 肛直角加大 正常值 静坐 力排 力排与静坐差 耻尾线肛上距 thedistancebetweentheanorecaljunctionandthepubococcygealline 耻尾线 pubococcygealline 耻骨联合下缘至尾骨尖的连线 它基本相当于盆底的解剖位置 肛管上部既肛管直肠结合部 正常平静时刚巧位于耻尾线下边缘 肛上距为肛管上部中点至耻尾线的垂直距离 上为负下为正 男静坐 力排 女静坐 力排 中国人肛上距的正常值为 mm 经产妇为 mm超过为会阴下降 乙耻距 thedistancebetweenthesigmoidcolonandhepubococcygealline DSPC 和小耻距即乙状结肠和小肠至耻尾线的距离 上为负下为正 正常力排时为负 肛管长度 thelengthoftheanalcanal ACL 肛管上部中点至肛门的距离 平均 骶直间距 thedistancebeweenthesacrumandtherectum DSR 充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离 分别测骶 骶尾关节和尾骨尖五个位置 正常小于 毫米 大于 毫米为异常 直肠排空时间 voidingtime 直肠内容物排空需要的时间 正常在10秒左右 大于30秒为异常 排粪开始时间 initiationtime 正常为1秒 大于10秒为异常 肠内容物残留率 therateofresidualcontrastmaterial 大于灌入量的1 3为异常 四 排粪障碍的其他影象检查方法 1 结肠传输实验 clononictransittest检查前3天禁服泻药及对肠动力有影响的药物和刺激性食物 于检查前一天口服20粒含钡剂的标记物 此后每24小时摄腹部平片一张 直至第三张 以得知肠道的运输能力 检查期间生活和饮食习惯不变 改进方法 第一天口服20粒含钡剂的标记物 此后每24小时口服20粒含钡剂的与前次形状不同的标记物 共三次 最后一次服完24小时后摄腹部平片一张 诊断标准 三天后大肠存留4 20 以上的标记物 为大肠运输时间延长结肠无力和功能性出口梗阻均可以引起结肠运输时间的延长 结肠无力和功能性出口梗阻也常常合并存在 并且互相促进 两者的鉴别可以结合测运输指数 TransitIndex TI 第三天直乙部标志物数 第三天全大肠标志物数 TI越大 出口梗阻的可能性越大 2 动态MR排粪造影 MRdefecography Open configurationMRsystems 使病人取直立位置 可以分析肛直角 ARA 肛管的开放 耻骨直肠肌的功能 排粪过程的盆底下降 在MRI中直肠壁可以很好的显示 所以可以显示直肠脱垂 直肠突出 直肠肛管周围结构的显示有助于盆底痉挛 会阴下降和肠疝的诊断 有报道动态MR排粪造影优于平片排粪造影 但是也有报道动态仰卧MRI不如排粪造影可靠 尤其对前 中部结构的病变 甚至是对于肠疝的观察 从文献看是设备和检查方法的不同造成的 3 螺旋CT排粪造影 defecographybyspiralcompuedtomography被检查者的直肠壶腹充入比重为3的对比剂 铺上垫子 坐在检查台上 在静坐和力排时分别作盆腔的冠扫 然后重建并分析图象 与排粪造影相比该方法增加了新的信息 当传统排粪造影检查存在疑问时 可以作为它的进一步检查 4 同步排粪造影 腹腔造影defecoperitoneography脐右4cm 腹直肌侧缘 脐下3cm处穿刺 向腹腔内注入非离子型造影剂50 60ml及少量生理盐水 做Valsalva操作 摄前后及侧位骨盆片 随即做阴道 排粪造影 同步排粪造影和腹腔造影的优点是能显示腹膜 因此可以清楚的识别肠疝 特别是可以识别没有肠管疝入的腹膜疝 但该方法亦是非常规检查 应在详细了解病史 进行肛管阴道检查 及单纯排粪造影的基础上有选择的进行 5 肛管的动态超声内镜检查dynamicanalendosonograpy由于DAE在诊断的同时可以评价肛门括约肌以及防止骨盆区X射线辐射 有望在某些情况下取代排粪造影 用7 5Mhz 分别记录平静和强忍时的影象 检查是直肠内充盈水可以明显提高检查的敏感性和准确性 同组病人排粪造影和DAE两种检查方法双盲对比显示 80 的膀胱下降与盆底下降符合 93 的耻骨直肠肌下降与盆底下降诊断符合 直肠前突和直肠内套迭的符合率分别为57 和80 直肠内充盈水后两者的敏感性和特异性都近90 五 排粪障碍的常见病影象表现 会阴下降 perineumdescending PD 力排时肛上距大于或等于31毫米 经产妇大于等于35毫米 会阴下降多伴有其他异常 故有会阴下降综合症之称 descendingperineumsyndrome DPS 2 直肠前壁粘膜脱垂 anteriormucosalprolapse AMP 是增粗而松弛的直肠黏膜脱垂于肛管上部前方 造影时该部呈凹状 直肠肛管结合部的下缘光滑连续 3 直肠内套叠 inernalrectalintussuscepion IRI 又称直肠隐性脱垂 concealedprocidentia 它有两种情况 直肠内黏膜套叠和直肠内全层套叠 前者为增粗而松弛的直肠黏膜脱垂在直肠内形成厚约3毫米的环型套叠 如环型套叠环厚度超过5毫米 则应考虑为全层套叠 其间的鉴别有时很困难 如排粪造影同时盆腔造影则可以鉴别 直肠全层套叠者均同时有直肠型腹膜疝 盆底疾患的同步排粪造影和腹腔造影 力排相上腹膜疝至直肠方向 测量和观察 对IRI的深度 厚度 和数目及其至肛门的距离应做详细的测量和记录 套叠的深度为套叠入口至其顶端的距离 厚度为套叠环内外层间的宽度 肛门距为套叠顶端至肛门的距离 多发套叠 直肠内两处以上的彼此不连续的套叠 多重套叠 几个套叠连续重叠在一起 多为黏膜套叠 测量时应分别逐个测量和记录 直肠内套叠的分度 I级 直肠近段黏膜皱襞厚度小于等于3毫米 仅涉及一侧壁II级 直肠近段黏膜皱襞厚度小于等于3毫米 涉及环壁III级 直肠近段黏膜皱襞厚度大于3毫米 仅涉及一侧壁IV级 直肠近段黏膜皱襞厚度大于3毫米 涉及环壁V级 环状皱襞套入肛管内口VI级 皱襞大部进入肛管VII级 皱襞脱垂至肛门外 国内的分级 按照范围和严重程度 I度 皱襞深度3 15毫米 II度 16 30毫米 III度 大于30毫米或者多发 多重 厚度大于毫米者 IV度 直肠脱垂 直肠内套叠 直肠内套叠 4 直肠外脱垂 exernalrectalprolapse ERP 也称为直肠脱垂 完全性直肠脱垂 既脱垂于肛门外 形成大小不等 形态不一的肛门外脱垂物 5 直肠前突 recocele RC 直肠膨出直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方 大于6毫米 绝大多数提肛时前突消失 直肠前突是女性 特别是经产妇的常见病 检查中RC的长度先后可变 但深度少变 直肠前突的测量 深度 RC的顶端至模拟正常直肠远端前缘线的距离长度 突出段的长度直肠前突的分度 依照前突的深度分为三度轻度 6 15毫米中度 16 30毫米重度 大于31毫米同时伴有其他异常 6 盆底痉挛综合症 spasicpelvicfloorsyndrome SPFS 为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病 肛直角 不加大 或者减小 耻骨直肠肌压迹 PRMI 加深 测量方法 作直肠远端后缘向前上凹入的起点至肛管上部压迹缘处的连线 该线的长度即PRMI的长度 PRMI的顶点至该连线的垂直距离为压迹的深度 其他改变 1 排空时间延长 钡剂聚集于直肠壶腹 同时合并其他的肛门直肠部的异常 黏膜脱垂 直肠前突等 2 压力测试 没有特征 可以见到在强忍时肛门外括约肌压力增加 3 肌电图显示 强忍时耻骨直肠肌的活动增强 4 传输实验 呈现典型的大肠运输时间延长 大多数病人标记物聚集于直肠壶腹部 分度 I度 肛直角 静坐正常 力排小于正常 II度 肛直角 静坐 力排小于90度 III度 肛直角大部小于90度 力排小于90度伴PRMI及PDIV度 静坐 力排肛直角均小于90度 并伴PRMI及PD 鹅 征 SPFS合并RC时肛管直肠部形似 鹅 前突部为鹅头 肛管为鹅嘴 痉挛变细的直肠远端似鹅颈 直肠近端和乙状结肠为鹅身 宛如一正游泳的鹅 7 耻骨直肠肌肥厚 puborectalismusclehypertrophy PRMH 是耻骨直肠肌综合征 puborectalismusclehypertrophy PRMH 的主要原因 也是便秘的主要原因之一 排粪造影的主要表现 肛直角变小 肛管变长 造影剂不排或少排和耻骨直肠肌 搁架征 Shelfsign 表现为静坐 提肛 力排时耻骨直肠肌部平直不变或少变而呈搁板状 排粪造影时见到搁架征即可诊断耻骨直肠肌肥厚 不管是否合并其他异常 而肛直角变小 肛管变长可作参考 如有造影剂不排或少排诊断困难时可结合指诊 肌电图 压力测定 气囊逼出实验等进一步确定 后者本症主要应与盆底痉挛鉴别 主要表现为耻骨直肠肌痉挛 肛直角变小 但各排粪状态相先后有变化 而且常见耻骨直肠肌压迹而无搁架征 直肠前突 轻度 耻骨直肠肌肥厚 力排时 直肠前壁向前弧形突出 直肠后壁可见较深的压迹 8 内脏下垂 Splanchnoposis SP 盆腔脏器如小肠 乙状结肠和子宫等的缘下垂到耻尾线以下者即为SP 见于力排时 9 盆底疝包括小肠疝 Enerocele EC 和乙状结肠疝 Sigmoicele SC 等 力排时小肠或乙状结肠疝入直肠子宫凹或直肠膀胱凹内即成为EC或SC 仅见于力排时并与其他异常并存 盆底疝 直肠前突 重度 会阴疝 力排时直肠前壁呈囊袋状突出 直肠后壁向后呈弧形膨出 排粪造影不能显示腹膜 只能通过测量推测肠疝的存在 有时难以确定 排粪造影同步腹腔造影可以很好的显示腹膜腔 所以可以确定腹膜疝和肠疝的有无和程度 腹膜疝根据疝囊的方向和位置可以分为 直肠型 隔型 和阴道型 由于疝囊内造影剂的对比 其中的肠管 网膜等可以被明确的显示出其轮廓 造影过程中静坐时部分腹膜疝被显示 具资料显示在排粪造影中无法解释直肠阴道间隙加大组病例中 绝大多数 20 22 存在腹膜疝 腹膜疝中有半数病例在强忍相中显示出肠疝 卧位MR盆腔检查效果不如上述方法 但开放式超导MR系统的立位动态排粪造影法好于上述方法 由于检查病例数目小 MR排粪造影的