低血容量休克指南解读与临床应用的若干问题

第一部分休克的相关知识 休克的概念Whatis 休克 shock 是一个由多种病因 如创伤 感染 失血 过敏等 引起 但最终共同以有效循环血容量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和组织器官功能受损为主要病理生理改变的综合征 shock 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和 或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少 组织灌注不足 细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 低血容量性休克的概念 休克的概念 何谓创伤性休克 创伤性休克 又称为损伤性休克 traumaticshock 多见于各种严重创伤 如大血管破裂 大范围组织损伤 大面积撕脱伤 挤压伤 骨折或大手术后的病人 是由多种致休克因素共同作用所致 分类 根据病因 休克可分为 病理生理变化 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少 导致组织低灌注 无氧代谢增加 乳酸性酸中毒 再灌注损伤 以及内毒素移位 细胞损伤 最终导致MODS 指南解读 表1推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐意见1 临床医师应该熟悉与重视低血容量休克 级 病因与早期诊断 导致创伤性休克的因素 大量失血 失液大血管破裂脊髓损伤毛细血管通透性增加空腔脏器破裂疼痛 应激反应副交感神经过度兴奋 显性丢失 循环血量丢失到体外 如创伤 大手术的出血 消化道溃疡和食管静脉曲张破裂出血 产后大出血等所致的急性出血 此类出血容易观察到 容易引起重视 非显性丢失 是指循环容量丢失到循环系统之外 但仍然在体内 其原因主要为血管通透性增高 循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内 隐匿性丢失 多见于骨盆骨折 脊柱骨折和股骨干骨折 低血容量休克的早期诊断 对预后至关重要 推荐意见 传统诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性 级 传统的诊断主要依据病史 症状 体征包括 精神状态改变 皮肤湿冷收缩压下降 90mmHg或较基础血压下降40mmHg 或脉压差减少 20mmHg 尿量 0 5ml hr kg心率 100次 分CVP 5mmHg或PAWP 8mmHg等指标 近年来 人们认识到氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断的重要价值 血乳酸 mmol 碱缺失 5mmol 是低血容量休克早期诊断的重要指标 对于每搏量 SV 心排量 CO 氧输送 DO2 氧消耗 VO2 胃粘膜CO2张力 gCO2 混合静脉血氧分压 SVO2 等指标也具有一定程度的临床意义 动脉血气分析对低血容量休克十分重要 推荐意见 低血容量休克的早期诊断 应该重视血乳酸与碱缺失检测 级 推荐意见 应当重视低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧 E 低血容量休克时 由于有效循环血容量下降 导致心输出量下降 因而氧输送 DO2 下降 对失血性休克而言 DO2下降程度不仅取决于心输出量 同时受血红蛋白下降程度影响 通过氧疗增加血氧分压应该对提高氧输送有效 血压正常病人并一定不存在休克 推荐意见5 低血容量休克早期复苏的目的是尽早改善氧输送 C级 监测monitoring 常规监测1 精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映 休克早期意识清楚 休克中期可出现兴奋 烦躁 谵妄 休克后期才出现嗜睡或昏迷 2 皮肤温度是体表灌流情况的标志 四肢发凉 排除环境因素所致 往往预示着存在微循环灌注差 3 皮肤色泽反映的是微循环状态组织供氧的状况 面色苍白 口唇发白 四肢发绀 口唇发绀 四肢 花斑样 变 监测中的要点 包括皮温与色泽 心率 血压 尿量和精神状态 重视早期不很明显的征象 口渴 兴奋 不安 对未控制出血的失血性休克维持 可允许性低血压 维持平均动脉压 MAP 在60 80mmHg比较恰当 尿量反映肾灌注 低于0 5ml kg h时 应继续液体复苏 低体温有害 可引起心肌功能障碍和心律失常 当中心体温低于34 时 可产生严重的凝血功能障碍 有创血流动力学监测平均动脉压 MAP 监测 一般来说 有创动脉血压 IBP 较无创动脉血压 NIBP 高5 20mmHg 中心静脉压 CVP 和肺动脉楔压 PAWP 监测心排出量 CO 和每搏量 SV 监测 推荐意见6 对于低血容量休克 应尽早采用有创血压监测和中心静脉压监测 级 推荐意见7 低血容量休克的患者需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化 E级 氧代谢监测脉搏氧饱合度 SPO2 主要反映氧合状态 动脉血气分析 BE与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法 DO2 SVO2的监测 低血容量休克早期复苏效果评估的良好指标 动脉血乳酸监测 反映组织缺氧的高度敏感的指标之一 持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断 判定组织缺氧情况 指导液体复苏及预后评估有重要意义胃肠粘膜内pHi和PgCO2的监测 推荐意见 低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 C级 实验室检测血常规监测 动态观察红细胞计数 血红蛋白 Hb 及红细胞压积 HCT 电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测 推荐意见11 对于出血部位不明确 存在活动性失血的休克患者 应进一步检查和评估 推荐级别 D 推荐意见10 对于出血部位明确 存在活动性失血的休克患者 应尽快进行手术或介入止血 推荐级别 D 推荐意见 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 推荐级别 D 液体复苏的选择晶体溶液 如生理盐水和等张平衡盐溶液胶体溶液 如白蛋白和人工胶体5 葡萄糖溶液 很快分布到细胞内间隙 因此不推荐用于休克复苏治疗 高张盐溶液 推荐意见12 没有足够循证医学证据证明高张盐水作为复苏液体选择有利于低血容量休克 E 推荐意见13 应用人工胶体进行复苏时 应注意不同人工胶体的安全性问题 C级 推荐意见14 低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效 B级 迅速建立静脉通路的重要性低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓 输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体 以维持组织灌注 因此必须迅速建立至少两条大内径的快速外周静脉通路 14 16号 在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管 肺动脉导管和中心静脉三腔导管的内径不足以进行容量复苏 推荐意见15 为保证复苏速度 尽快建立有效静脉通路 E 推荐意见16 复苏前可进行容量负荷试验以对输液速度及容量进行指导 E级 输血浓缩红细胞 血小板 血小板计数 50X109 L 应考虑输注 血小板计数在50 100X109 L之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定新鲜冰冻血浆冷沉淀Hb代用品 推荐意见17 失血性休克患者血红蛋白低于70g L 应考虑输血治疗 C级 推荐意见18 重度失血性低血容量休克治疗的早期应注意积极纠正凝血功能的异常 级 推荐意见19 复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例应为1 1 C级 血管活性药和正性肌力药低血容量休克的患者 一般不常规使用用血管活性药 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险 通常临床仅在足够的液体复苏后仍存在低血压 或者输液还未开始的严重低血压患者 才考虑血管活性药与正性肌力药 多巴胺多巴酚丁胺 去甲肾上腺素 肾上腺素和新福林 仅用于难治性休克 推荐意见20 血管活性药少用于出血性休克 在容量补足 出血停止合并低血压持续存在时可选择使用 E级 推荐意见21 对创伤失血性低血容量休克患者实施早期目标治疗 可以改善预后 C级 推荐意见22 评估复苏满意的指标应关注碱缺失 乳酸水平 C级 推荐意见23 纠正代谢性酸中毒应注意原发因素的处理 不主张常规使用碳酸氢钠 B级 酸中毒低容量休克时的有效循环量减少导致组织灌注不足 产生代谢性酸中毒 其严重程度与创伤的严重性及持续时间有关 快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压 心律失常和死亡 肠粘膜屏障功能的保护失血性休克时 肠道低灌注 缺血缺氧发生得最早 最严重 肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路 保护肠黏膜屏障功能 减少细菌与毒素移位 已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容 推荐意见24 低血容量休克复苏要注意肠黏膜屏障功能的保护 E级 体温控制严重低血容量休克常伴有顽固性低体温 严重酸中毒 凝血障碍 失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象 推荐意见26 入院GCS评分在4 7分的低血容量休克患者3小时内开始控制性降温 C级 推荐意见25 严重低血容量休克伴低体温的患者应维持正常体温 C级 休克复苏的临床指标传统复苏目标为患者的心率 120次 分 血压 平均动脉压 60mmHg 神志改善和尿量 0 5ml hr kg 有报道高达50 85 达到传统指标后的低血容量休克患者仍然存在组织低灌注 这种状态的持续最终可能导致患者死亡 推荐意见27 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义 但是不能作为复苏的终点目标 级 氧输送与氧消耗人们曾把心指数 4 5L min m2 氧输送 600ml min m2 及氧消耗 170ml min m2 作为包括低血容量休克在内的创伤高危患者的复苏目标 推荐意见28 对于低血容量休克 氧动力学参数作为复苏终点目标的证据不足 级 推荐意见29 氧动力学参数可作为一个较好的预后评估指标 C级 推荐意见30 动脉血乳酸浓度原始水平及恢复正常的时间与预后密切相关 复苏时应在24小时内将血乳酸降至正常水平 C 推荐意见32 目前无资料显示碱缺失可作为复苏终点目标 E 推荐意见33 pHi可以用于评估预后 目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏 推荐意见31 碱缺失的水平与预后密切相关 在复苏时应持续监测 B 推荐意见34 对未控制出血的贯通伤失血性休克患者 早期采用延迟复苏 收缩压维持在80 90mmHg 保证重要脏器的灌注 并及时止血 出血控制后再进行积极容量复苏 推荐级别 级 推荐意见35 对合并颅脑损伤的多发伤患者 老年患者及高血压患者应避免延迟复苏 推荐级别 E级 第二部分休克诊治中的常见错误观念 病人神志清楚 休克就不重 错误观念之一 休克早期 中期 外周血管收缩 保证心脑等重要脏器的血液供给 脑缺氧不重 随着休克的加重 脑供氧逐渐受影响 相继出现烦躁 谵妄 意识淡漠 嗜睡 如果出现昏迷 除外中枢因素 往往说明已经达到休克晚期 不重视病人 口渴 的诉说 错误观念之二 低血容量性休克早期一个非常重要的主诉就是 口渴 多发生在BP HR和其它休克征象还未出现之前 是血容量不足的最早期警告信号 但多被临床医护人员忽视 血压正常就不存在休克 错误观念之三 休克早期 由于自身代偿和应激反应 即使微循环已经出现灌注不足 但血压仍能维持正常 即所谓的 正常血压性休克 此时心率的增快应该引起警惕 血色素正常就说明失血不多 错误观念之四 当短期大量失血时 机体的代偿机制是外周血管 包括肝 脾 胃肠 肌肉的血管 收缩 此时组织间隙的水份还来不及向血管内转移 此时Hb是不下降或者是下降不明显 只有在输液补充血容量和机体有较长时间代偿后 才会出现Hb和Hct的降低 氧饱和度正常病人就不缺氧 错误观念之五 休克病人即使氧饱和度正常病人同样存在缺氧 一方面由于微循环差 组织器官存在氧供不足 另一方面由于失血 Hb浓度下降 携氧能力不足 所以 休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧 有酸中毒就用碱性药物 错误观念之六 从氧离曲线我们可以看出 pH值上升 曲线左移 O2和Hb的结合力增加 不利于氧释放 休克时微循环差组织缺氧 若碱化了血液更不利于氧释放 所以 只有充分补充血容量 改善微循环和充分通气的前提下才应用碱性药物 一般pH值不低于7 25 不能补碱 病人能自行排尿就不需要导尿 错误观念之七 尿量最能反映血容量和微循环状态 定时监测尿量对于判断病情和指导治疗至关重要 休克病人的尿量最好能精确到ml h以内 不导尿就无法做到精确 只要输液就是补充血容量 错误观念之八 休克病人补充血容量不仅仅注重 量 更应该注重 质 所谓的 质 指的是所补液体要有良好的 晶 胶 比例 同时要注意补充凝血因子和蛋白质 常用的胶体包括血浆 血浆代用品和白蛋白等 有的休克病人补了远远超过失血量的液体 但休克并没有纠正的原因就在于没有恢复有效血液循环量 所补的晶体进入了第三间隙 病人表现为球结合膜水肿 四肢浮肿 腹胀 呼吸窘迫等现象 用多巴胺就能升高血压 错误观念之九 多巴胺具有 1和多巴胺受体兴奋作用 小剂量 15 min kg 时 主要是 受体作用 增加外周血管阻力 升高血压 儿茶酚胺类药物在过度酸性状态下作用是失活的 在大量应用多巴胺还不能升高血压时 应考虑病人存在重度酸中毒的可能 没呼吸困难就不用查血气分析 错误观念之十 动脉血气分析不仅能反映呼吸因素 而且也能很好的反映代谢因素 PH PaO2 PaCO2 SaO2 BE Lac等 都能很好的反映休克病人的严重程度 尤其是PH BE和Lac 第三部分典型病例分析 典型病例1 患者 男 55岁 因车祸外伤半小时以 颅脑外伤 硬膜外血肿 收入某县医院神经外科 因血肿较小且病人神志清 生命体征尚平稳保守治疗 护理记录显示此后病人血压进行性下降 心率逐渐增快 自述口渴 医护人员未予重视和处理 4小时后病人出现烦躁 意识恍惚 心率增快 疑为脑外伤所致 复查颅脑CT硬膜外血肿无明显变化 8小时后上述情况加重 且出现呼吸急促 家属找夜间值班医生 说是脑水肿所致 嘱加用甘露醇 速尿和皮质激素 家属急请我院会诊 发现左侧3 4 5肋骨骨折 左侧胸腔大量积液 失血性休克 左侧胸腔闭式引流出800余毫升血液 经快速输血 输液后病人好转 15天后基本康复出院 教训 1 查体不细致 不全面值班医生根本就没进行全身详细的检查 病人胸痛 多发肋骨骨折 大量胸腔积液 病历记载心肺胸部均正常 病人出现呼吸窘迫后也未进行最简单的胸部听诊 2 过分拘泥于本专业病人因脑部外伤入院 就认为病人出现的异常表现都是脑外伤所致 3 忽视了休克的基本临床征象口渴 四肢凉 血压进行性下降 心率进行性增快 烦躁 谵妄 意识不清 面色苍白等病历上都有描述 均被医护人员忽视 典型病例2 患者 男 因摔伤后胸背部疼痛以 胸椎骨折 创伤性休克 入院 当时血压正常 入院后仅给予糖盐水1500毫升输入 此后相继出现出现心率进行性增快 血压进行性下降 收缩压在68mmHg以下持续1个多小时 最终在入院后不到2小时因重度失血性休克死亡 教训 1 查体不细致 不全面没进行全身详细的检查 CT有胸腔积液未引起重视2 过分拘泥于本专业病人因脊柱骨折入院 没有对胸腹部可能出现的脏器 血管进行检查或请相关专业会诊 3 忽视了休克的基本临床征象口渴 四肢凉 呼吸困难 血压进行性下降 心率进行性增快 烦躁 谵妄 意识不清 面色苍白等病历有记录 病人家属有描述均被医护人员忽视 教训 4 没有及时补充血容量入院后没有建立通畅的静脉通道 没有给予血 代血浆的补充 仅有的1500ml液体 5 多巴胺应用不当仅用多巴胺40mg入液体静滴 量偏少 6 没有相关实验室检查Hb Hct 血气分析等休克的重要检查都没有做 7 没有请相关专业会诊应及早请胸外科 普外科和ICU会诊 典型病例3 患者 男 42岁 既往体健 因塌方砸伤下腹部 以 骨盆骨折 收入院 入院后3小时病人自述口渴 口唇较苍白 心率快128次 分 血压70 40mmHg 心肺未见异常 腹胀 轻压痛 无反跳痛 无移动性浊音 四肢湿冷 脉搏细速 腹腔诊断性穿刺未抽出不凝血 值班医生找不到失血原因 请示上级医师 上级医师嘱给予快速输血 并行腹部CT检查 示巨大腹膜后血肿 典型病例4 患者 男 38岁 既往体健 因高处坠落伤收入院 入院后神志清 胸部CT 腹部彩超均未发现异常 无四肢骨折及皮外伤 但出现顽固性低血压 怀疑肺栓塞让我院会诊 查体发现口唇及球结合膜苍白 心率快121次 分 血压60 40mmHg 胸7 腰4压痛 骨盆压痛 入院查Hb128g l 3小时后Hb98g l 我们会诊怀疑病人存在脊柱骨折和骨盆骨折所致的失血性休克 给予中心静脉置管 快速输入液体 羟乙基淀粉和红细胞 病情迅速好转 后经X先检查证实胸7 腰4压缩性骨折 骨盆骨折 经验教训 教训1 不了解隐匿性出血性休克对于骨盆骨折 闭合性股骨干骨折 脊柱骨折等 应注意隐匿性出血 不显性失血 骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延 除有腹胀外 几乎没有临床症象 除非进行下腹部CT或B超检查才能发现 出血凶猛 有时可达3000毫升以上 胸腰椎骨折的出血亦如此 沿胸膜后或腹膜后蔓延 也只能通过CT或B超发现 股骨