2010年肺癌外科进展评述.doc

42 2010年度盘点 中国医学前沿杂志（电子版）2011 年第3 卷第1 期2010年肺癌外科进展评述曹子昂（上海交通大学医学院附属仁济医院 胸心外科，上海 200127）肺癌是世界上发病率最高的恶性肿瘤，近 探头对肺内、气管及纵隔组织进行检查与诊断。20年来，肺癌的发病率和死亡率呈逐年上升的趋 EBUS检查的作用主要有两点：明确肺癌患者势。虽然肺癌的治疗在手术、化疗、放疗以及分 的淋巴结分期，指导治疗。对于纵隔淋巴结的活子靶向药物等方面都取得了一些进展，但仍未显 检，可以达到纵隔镜所能到达的所有部位（包著改善患者的5年存活率，外科手术仍然是首选 括N1）2。对支气管壁本身病变的诊断独具优的治疗手段。由于外科治疗对手术技术、围手术 势，可准确判断早期肿瘤的侵犯深度和范围，期处理、肿瘤综合治疗等诸多方面要求较高，使 增加早期支气管内肿瘤（原位癌）的检出率3。得这一领域较其他肿瘤治疗存在更多的争议与悬 EBUS检查较传统纵隔镜相比，具有创伤小、安疑。比如手术切除的指征和范围、淋巴结清扫的 全性高的优点。其不足之处在于活检的标本量较意义、新辅助及辅助治疗的方式和地位、姑息性 少，假阴性率难免相对较高4。手术切除的意义等。本文将就2010年非小细胞肺 ENB是指使用实时电磁导航系统经支气管镜癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）的外 对肺周围型病变进行活检1。ENB活检结合传统科进展作一简述。 支气管镜与螺旋CT具有仿真支气管镜的优点，并1诊断技术的提高 克服了传统支气管镜检查的缺点，将支气管镜检2010年肺癌有创检查中最重要的突破在于 查和肺活检技术延伸到周围肺野，可提高常规支支气管镜技术的拓展与应用。许多新技术与支气 气管镜对肺周围病灶的阳性检出率，降低假阴性管镜相结合，赋予了原有的支气管镜更多的功 率，减轻对肺组织的损伤。能，从不同角度和层面解决了传统技术存在的 2外科治疗更趋合理化缺陷。其中包括支气管超声内镜（endobronchial 2.1手术指征与临床分期当今，外科手术仍是u l t r a s o u n d ，E B U S ）、电磁导航支气管镜肺癌治疗的首选疗法，它是惟一可能治愈肺癌的（electromagnetic navigation bronchoscopy， 方法。多年来经过肺癌多中心随机对照研究，将ENB）、自动荧光支气管镜（autofluorecence 肺癌外科治疗推向更科学、更合理的治疗阶段。bronchoscopy，AFB）、荧光共聚焦显微镜 肺癌临床分期是决定治疗方法的基础，病理（fibered confocal fluorescence microscopy， 分期是评价预后的基础，只有正确确定分期才能FCFM）、光干涉断层扫描（optical coherence 克服外科治疗中的混乱状态5，6。2009年国际抗癌tomography，OCT）。尤其是EBUS和ENB检查， 联盟颁布了最新版肺癌TNM分期标准，并于2010已逐渐推广用于胸部疾病的诊治，扩展了支气管 年推广实施。根据第7版肺癌分期标准，最适合和纵隔病变的病理学诊断范围1。 手术治疗的肺癌是期、期和部分a期（如EBUS检查是在支气管镜引导下，通过超声 T3N1M0）NSCLC；b期和期肺癌不建议手术治疗。2010年大多数学者认为，肺癌的绝对手术通讯作者：曹子昂 Email: dr_适应证是T1-3N0-1M0期的病变；相对适应证是部分 2010年度盘点 43 中国医学前沿杂志（电子版）2011 年第3 卷第1 期T4N0-1M0期的病变；肺癌争议比较大的手术适应证2.4术前新辅助治疗近年来多项随机临床研究是T1-3N2M0期的病变；肺癌探索性手术适应证包括结果提示：术前新辅助化疗或术前同期放化疗可部分孤立性转移的T1-3N0-1M1期病变，可行手术切以控制和缩小局部病灶，有效地提高手术切除率除肺原发灶和远处转移灶，取得较好疗效7。 和术后5年生存率15-18。然而，其中得出的有效率2.2手术方式2010年有少数文献报道，对于肺 差异则较大，这可能与不同研究机构所选择的入癌早期病变（期），单行肺段切除与标准的肺 组人群、治疗方案、及疗效判定的不同有关，因叶切除或者纵隔淋巴结清扫其远期生存上无显著 而新辅助治疗目前还存在一定争议。究竟哪些患性差异，同样可以达到肿瘤治愈的效果8。但是，者能从新辅助治疗中获益，这是我们今后的研究在没有大型临床研究证实之前，仍建议将标准的 方向。肺叶切除加区域淋巴结清扫作为肺癌外科治疗的 法国学者Depierre等19近年来连续报道了迄标准术式。在保证肿瘤切除彻底的前提下，避免 今为止最大规模的一项多中心随机研究，也是第不必要的全肺切除，尽可能行袖式肺叶切除术， 一个有早期NSCLC入组的新辅助化疗期随机减少不必要的肺功能的丢失，从而提高患者术后 对照研究。2010年Depierre等更新了该项新辅助的生活质量9。 化疗临床研究随访超过10年的结果。该研究结果2.3淋巴结清扫为了进一步规范肺癌的外科手 提示：早期患者（/期）10年生存率新辅助术，欧洲胸外科医师协会制定了肺癌淋巴结清扫 化疗组较单纯手术组明显提高：37.6%23.1%方式的定义、手术操作规范及切除淋巴结病理检 （P=0.04），但是对于a期肺癌患者两组之间的查标准指南10，11。肺癌区域淋巴结转移具有重要生存期差异无统计学意义，因而该项研究认为，的分期及预后意义。清除区域淋巴结是肺癌手术 新辅助化疗仅对早期患者有效。而Felip E等20最新不可缺少的重要步骤12，13。但是，到目前为止， 研究得出的结果则截然相反，其对624例早期a对于NSCLC外科手术中淋巴结的清扫范围并未达 期（肿瘤直径2 cm），b期，期或T3N1期）成一致。 患者行随机对照研究，其结果提示：新辅助治疗2010年诸多文献报道12，14：淋巴结清扫是 组及单纯手术组之间5年生存率（38.3%34.1%）标准肺癌手术的重要组成部分，系统性淋巴结清 无显著性差异（P=0.176）。扫能更彻底切除淋巴结，提高肿瘤分期准确性， 至于局部晚期（a、b期）的NSCLC患减轻肿瘤负荷，控制因微转移而致局部复发及远 者，也并非所有接受新辅助治疗的患者均可获处转移的发生率。同时系统性淋巴结清扫与淋巴 益。Thomas Hehr等17得出的结论是：术前辅助化结采样相比，术后并发症及死亡率无明显统计差 疗加手术与单纯手术、化疗后降期与不降期、化异。虽然目前已有较多相关临床研究报道肺癌系 疗后手术完整切除与不完整切除、化疗后完全缓统淋巴结清扫优于淋巴结采样，但是，大多数的 解（CR）与部分缓解（PR）或未缓解（NR）、多中心随机对照研究无法满足“临床试验报告的 化疗后手术与不手术其前组术后生存时间均显著统一标准”（CONSORT）对多中心随机对照研究 延长。欧美国家已将新辅助化疗作为部分a-N2期的要求，这会产生对干预因素的估计偏倚，从而 NSCLC的标准治疗，但尚有待进一步积累病例获使研究结果可信度下降。因此，肺癌术中系统性 得更好的证据。淋巴结清扫是否优于系统性采样仍有待进一步研 3局部晚期肺癌（T4）的扩大手术治疗究。相信随着临床研究的进一步深入及分子生物 局部晚期非小细胞肺癌（locally advanced non学等新技术逐步应用于肺癌研究，更为人性化、 small cell lung cancer，LANSCLC）是指已伴有纵准确性、高效率的淋巴结清扫方式会逐步应用于 隔淋巴结和锁骨上淋巴结转移、侵犯肺尖部或纵临床，从而为肺癌患者带来福音。 隔重要结构，但用现有的检查方法未发现有远处 2010年度盘点 45 中国医学前沿杂志（电子版）2011 年第3 卷第1 期围，随着外科医师对器械操作的熟练程度，正不 用。我们应该充分依靠循证医学的证据，综合分断地扩大。VATS手术的适应证目前较一致的观点析选择合适的治疗策略，使肺癌的外科治疗在多是期肺癌28。至于肿瘤大小则有不同看法，良学科综合治疗的模式中，逐步由标准化治疗过渡性疾病可根据外科医生的操作技术相对放宽，恶 到个体化治疗，使患者生存时间更长、生活质量性肿瘤，最好以肿瘤直径3 cm为界29。对于更好，这也是今后肺癌治疗的发展方向。期以上的肺癌，VATS手术的治疗价值还存在争议，分歧的焦点主要是VATS是否容易造成切口和参考文献1 Herth FJ, Eberhardt R. Flexible bronchoscopy and its role in胸膜的种植性转移，以及是否能遵循肿瘤的治疗the staging of nonsmall cell lung cancerJ. Clin chest Med,原则彻底地清扫淋巴结达到手术根治的目的。随2010, 31(1):87-100.着腔镜手术的广泛开展，手术技术越趋成熟，对2 Wada H, Nakajima T, Yasufuku K, et al. Lymph node stagingby endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle 纵隔淋巴结的完全清扫也不再成为问题。2010年美国国立癌症综合网（NCCN）肺癌治疗指南更aspiration in patients with small cell lung cancerJ. AnnThorac Surg, 2010, 90(1):229-234.加明确了“VATS对于可切除肺癌是一种可行的选3 Fujiwara T, Yasufuku K, Nakajima T, et al. The utility of择，特别是由于身体状况等原因不能耐受标准开songraphic features during EBUS-TBNA for lymph node胸手术的患者”，这意味着VATS治疗肺癌的范围涵盖了目前国际公认的肺癌外科治疗的适应证。staging in patients with lung cancerA standard EBUS imageclassification systemJ. Chest, 2010, 137(5):1320-1327.4 Garcia-Oliv I, Sanz-Santos J, Andreo F, et al. Application胸腔镜手术具有创伤小、恢复快、对心肺功of real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial能损伤小等优势。VATS手术缩短住院时间、减少needle aspiration for lung cancer stagingJ. Thoracic Cancer,2010, 1(1):23-27.术后并发症更具优势，同时术后生存期与传统开胸手术比较也无明显统计学差异30。2010年统计5 Tsim S, ODowd CA, Milroy R, et al. Staging of non-smallcell lung cancer (NSCLC): a reviewJ. Respir Med, 2010,表明，美国VATS的手术比例占所有胸外科手术的50(2):1767-1774.6 Chansky K, Sculier JP. The international association for the 70%以上。在我国，胸腔镜手术所占比例在2010年有很大程度的提高。随着VATS技术的成熟，胸外study of lung cancer staging project: prognostic factors andpathologic TNM stage in surgically managed non-small cell科医师开始尝试将VATS技术应用于更加复杂的肺lung cancerJ. Thorac Oncol, 2009, 4(7):792-801.癌手术，已有多家胸外科中心报道了胸腔镜下支7 秦叔逵中国临床肿瘤学进展M北京：人民卫生出版社，201020-23 气管袖式肺叶切除以及肺段切除手术31。近年来已有机器人手术在肺癌外科中应用的8 Okami J, Ito Y, Higashiyama M, et al. Sublobar resectionprovides an equivalent survival after lobectomy in elderly报道。华盛顿大学医学中心自2004年4月2007年patients with early lung CancerJ. Ann Thorac Surg, 2010,9月完成早期NSCLC机器人辅助胸腔镜肺叶切除术90(5):1651-1656.（RATL）加完全性纵隔淋巴结清扫61例，该研究显示，较单纯VATS肺叶切除术，RATL能更彻底地9 Hanagiri T, Baba T, Ichiki Y, et al. Sleeve lobectomy for patients with non-small cell lung cancerJ. Int J Surg, 2010,8(1):39-43.切除肺癌及转移淋巴结32。2010年国内也有数家医院开展了机器人胸科手术，但由于受设备和器材的限制，仅有少数医院作试验性的运作，如何通过国内相关机构的审批和如何解决高额费用仍是有待解决的问题。6展望外科手术是NSCLC多学科综合治疗的基石，胸外科医生手术的质量在其中起着决定性的作10 Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P, et al. Complete resection in lung cancer surgery:proposed definitionJ. Lung Cancer, 2005, 49(1):25-33.11 Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancerJ. Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 30(5):787-792. 12 B Al-Alao, E McGovern, KJ OByrne, et al. Lymph nodes dissection, implication on prognosis in surgical non-small cell lung cancerJ. Lung Cancer, 2010, 67(1):37.13 Watanabe S, Asamura H. Lymph node dissection for lung46 2010年度盘点 中国医学前沿杂志（电子版）2011 年第3 卷第1 期cancer-significance, strategy, and techniqueJ. J Thorac lung cancer (NSCLC): A retrospective study of all cerebralOncol, 2009, 4(5):652-657. metastasectomies at St Georges Hospital London (SGH),14 Rocco G, Perrone F, Rossi A, et al. Surgical management of non- 1999-2009J. Lung Cancer, 2010, 67(1):38.small cell lung cancer with mediastinal lymphadenopathyJ. 24 Mintz A, Perry J,Spithoff K, et al. Management of singleClin Oncol, 2010, 22(5):325-333. brain metastasis: a practice guidelineJ. Curr Oncol, 2007,15 Evans NR 3rd, Li S, Wright CD, et al. The impact of induction 14(4):131-143.therapy on morbidity and operative mortality after resection 25 Kim HK, Choi YS,Kim K, et al. Preoperative evaluation ofof primary lung cancerJ. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, adrenal lesions based on imaging studies and laparoscopic139(4):991-996. adrenalectomy in patients with otherwise operable lung16 Pinder-Schenck M, Bepler G. Neoadjuvant chemotherapy for cancerJ. Lung Cancer, 2007, 58(3):342-347.non-small cell lung cancerJ. Minerva Chir, 2009, 64(6):611- 26 Strong VE, DAngelica M, Tang L, et al. Laparoscopic628. adrenalectomy for isolated adrenal metastasisJ. Ann Surg17 Hehr T, Friedel G, Steger V, et al. Neoadjuvant chemoradiation Oncol, 2007, 14(12):3392-3400.with paclitaxel/carboplatin for selected stage III nonsmall- 27 Tanvetyanon T, Robinson LA, Schell MJ, et al. Outcomes ofcell lung cancer: long-term results of a trimodality phase II adrenalectomy for isolated synchronous versus metachronousprotocolJ. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2010, 76(5):1376- adrenal metastases in non-small-cell lung cancer: a systematic1381. review and pooled analysisJ. J Clin Oncol, 2008, 26(7):1142-18 Stefani A, Alifano M, Bobbio A, et al. Which patients should 1147.be operated on after induction chemotherapy for N2 non- 28 McKenna RJ Jr, Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic small cell lung cancer? Analysis of a 7-year experience in 175 patientsJ. J Thorac Cardiovasc Surg, 2010, 140(2):356-363.19 Depierre A, Westeel V. Preoperative chemotherapy in non- small cell lung cancer: advantages, disadvantages, level of evidenceJ. Rev Mal Respir, 2007, 24(8):6s59-6s63. 20 Felip E, Rosell R, Maestre JA, et al. Preoperative chemotherapy plus surgery versus surgery plus adjuvant chemotherapy versus surgery alone in early-stage non-small-cell lung cancerJ. J Clin Oncol, 2010, 28(19):3138-3145.21 Pfannschmidt J, Dienemann H. Surgical treatment of oligometastatic non-small cell lung cancerJ. Lung Cancer, 2010, 69(3):251-258.22 曹子昂，顾旭东，镡朝辉，等肺癌合并脑转移的外科治 疗J中国胸心血管外科临床杂志，2007，14（2）：101- 10323 Goldstein R, Reid F, Campbell J, et al. Neurosurgery for brain metastases (BM) in the management of non-small ce