会阴切开术及缝合

会阴切开术及缝合 产科 牛春 简史 1742年首先对难产者自阴道口向肛门方向切开1799年设计出正中切开术1857年会阴切开术由Braun命名 并延用至今1851年传入美国 但直到20世纪初才被逐渐接受 1920年后 美国妇产科学界颇有影响的Delee和Williams发表文章 提倡采用会阴切开术分娩 尤其是中侧会阴切开术 会阴切开术的目的 以一个直的 整洁的外科切口代替经常发生的不整齐的撕裂 更易于修补防止盆底组织松弛 避免发生膀胱膨出 直肠膨出及尿失禁避免盆底组织的严重撕裂伤及减轻受压胎头的碰撞伤 会阴切开术的指征 早产儿 巨大胎儿 胎位异常 胎儿宫内窘迫会阴体过短或过长 估计会阴裂伤不可避免时需缩短第二产程者 孕妇存在合并症或并发症者需阴道助产者 胎吸助产 产钳助产 臀位助产术和肩难产等 会阴坚韧 肌肉组织厚重 水肿 会阴疤痕疤痕子宫等 会阴切开术的禁忌证 不经阴道分娩者难以控制的出血倾向拒绝接受手术干涉者相对禁忌证为 胎儿较小 前次分娩会阴完整的经产妇 会阴切开术的时机 切开时机取决于宫缩强度 产道及盆底软组织的弹性和产程进展情况最好是在胎头拨露3 4cm 会阴明显膨隆时 且于宫缩时切开 之后1 2次宫缩即能娩出胎儿若行胎头吸引 产钳助产或臀牵引术 则于施术前切开 外生殖器的解剖 盆底的解剖 9 会阴解剖结构 产科会阴 阴道前庭后端与肛门之间的软组织 女性会阴的血管和神经 12 麻醉 常用阴部神经阻滞麻醉及局部浸润麻醉 术者左手 左斜切开 食指伸入阴道触及坐骨棘 右手持带长针头的注射器 在肛门和坐骨结节中点进针 然后在左手示指 中指引导下 刺入坐骨棘内下方 抽吸无回血 注入1 利多卡因10ml 然后将针退至皮下 向侧切口及周围皮肤作扇形浸润麻醉 正中切开时 可行局部浸润麻醉 13 阴部神经阻滞麻醉 15 会阴切开术的种类 1 会阴正中切开术局部浸润麻醉后 术者于宫缩时沿会阴后联合中线垂直剪开2cm 优点 剪开组织少 出血不多 术后组织肿胀及疼痛轻微 切开愈合快 缺点 切口有自然延长撕裂至肛门括约肌 胎儿大 接产技术不熟练者不宜采用 会阴直切口 17 2 会阴左侧后 侧切开术阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后 术者与宫缩时以左手食 中两指深入阴道内 撑起左侧阴道壁 右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45 会阴高度膨隆为60 70 剪开会阴 长4 5cm 18 切口预定侧切的角度应根据会阴扩张的程度而定 会阴高度膨隆时 角度应大于45 切忌角度过小误伤直肠 注意皮肤切口长度要与切开的阴道粘膜长度一致 会阴切开后出血较多 不应过早切开 切开后用纱布压迫止血 必要时可用止血钳钳夹止血或丝线结扎止血 缝合最好在胎盘娩出后进行 会阴侧切开 20 缝合 1 检查会阴除了侧切口看其它部分有无软产道裂伤 再在阴道内放入一有尾纱布和普通纱布重叠在一起 以防止宫腔血液外流影响手术视野 然后逐层缝合 2 食 中指置于阴道伤口的两侧 向后下方压迫阴道壁 充分暴露伤口 辨清解剖关系 21 3 用2 0可吸收线自切口顶端上0 5cm连续或间断缝合阴道粘膜 直到处女膜环处打结 将线结打在阴道粘膜内 可不拆除 4 用2 0可吸收线间断缝合舟状窝及会阴侧切处肌肉与皮下组织5 用3 0可吸收线进行皮内缝合 23 24 1 缝合阴道粘膜 2 缝合肌层 3 缝合皮下组织 4 缝合皮肤 会阴侧切缝合术 25 缝合要点 1 进针方向要与切面垂直进针 2 按解剖对位缝合 分清各层组织逐层缝合 两侧均匀对合 不留死腔 还原舟状窝 处女膜时要注意要领 3 缝合粘膜时 在顶端上方0 5厘米处缝合第一针以结扎回缩的血管 防止血肿形成 26 4 若阴道撕裂较深 不能暴露裂伤顶端时 可在肉眼所见处先缝一针引线 向下牵拉此线可暴露顶端 在自顶端上1cm处缝第一针 逐步向下缝合5 若会阴裂伤较深 为避免缝线穿透直肠 术者可将左手食指插入肛门 向前抵住直肠前壁作为指示 配合缝合 注意要使缝针紧贴手指通过 防止刺伤 6 缝合后常规触摸阴道内有无遗留纱布 未缝合的孔洞及血肿形成 肛诊检查有无缝线穿透直肠黏膜 正中切侧切手术修补容易困难愈合不良极少常见术后疼痛轻常见解剖复位很好偶有不良出血少多性交困难极少偶尔切口延长常见不常见 会阴侧切与正中切 28 宣教及护理 1 充分尊重孕产妇知情权 讲解手术操作的必要性 已取得产妇理解和配合 2 注重沟通技巧 语言通俗易懂 动作轻柔 忌粗暴 3 良好的分娩经历可促进产妇术后身体康复 可以尽快适应新角色 有利于母婴感情的建立 4 鼓励病人向健侧卧 减少恶露对切口的污染 29 5 注意观察切口是否有水肿 血肿及硬结 每日擦洗会阴 红外线治疗两次 6 保持会阴清洁干燥 是预防伤口感染的关键 7 多补充水分 多摄取高纤维素食物 以避免便秘 以免排便时太过用力容易造成伤口再度裂伤 养成规律的排便习惯 8 产后6周内 应该避免性行为的发生 6周后建议到我们产科门诊做盆底康复 影响会阴切口愈合的技术因素 会阴侧切及缝合技术不过关组织对合不良留有死腔或缝合过密伤口暴露时间过长术前正确消毒 术后正确护理 提高会阴切口缝合技巧 严格无菌操作恢复正常解剖结构 确切对合受损组织有效止血 防止会阴血肿形成松紧适度消除死腔运用连续缝合阴道壁的方法减少缝合线头 影响会阴切口愈合的技术因素 缝合技术不过关 一边多一边少留有死腔解剖位置不清暴露时间过长术前错误消毒术后错误护理及宣教 伤口感染易感因素及预防 内在因素 机体抵抗力低下 切口部位选择不妥手术止血不彻底 存在血肿或无效腔 外源性因素 通过皮肤 物品的接触及空气传播 外源性因素引起感染的途径 工作人员的手和臂病人手术区的皮肤空气中的细菌外科器械 物品上的细菌 伤口感染的预防 工作人员手和臂的消毒暂存菌存在于皮肤的表面 皱褶处和指甲下 常住菌大多深藏在毛囊 汗腺 皮脂腺等处病人手术区皮肤的消毒空气的消毒空气中的细菌主要来自天花板未经防尘处理 墙面不平 工作人员流动频繁 室内人员走动太多