胸痹心悸

,胸 痹,上海中医药大学上海市中西医结合医院,对心脏病的感性认识？发病率第三,【概 述】 1、胸痹定义：寒凝、痰浊、气滞血瘀阻遏胸阳，或心肝脾肾亏虚，心脉失养导致的以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻心（中医谓之真心痛），喘息不得卧为主症的一种疾病。 2、范围：冠心病(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,文 献 摘 要,病名方面最早见于内经,内经分别提出： 五脏之气上犯心包的“厥心痛” 内外之邪直犯心脉的“真心痛” 心痛暴作，来势急剧的“卒心痛”等,汉 张仲景 金匮要略 栝蒌薤白白酒汤等九首方剂 唐 孙思邈 千金要方、千金翼方 “心痛如锥，刀刺气结，灸膈俞七壮” “胸痹引背，时寒，间使主之” “胸痹心痛，天井主之”等针灸？穴位？抢救？,病因病机（天时，地利，人和）体虚年高：素体虚弱、久病失养；或劳欲过度，或年高体弱他病影响：热病伤阴、失血过多、久咳喘哮饮食不节：嗜食膏粱厚味七情所伤：心虚胆怯、长期忧思不解或大怒大恐感受外邪：风寒湿三气、风寒湿热之邪、或温病疫证日久,病因病机,病理变化：本虚标实,本虚,全身之虚,心虚,气、血、阴、阳,标实,痰浊、瘀血,（缓解期）,（发作期）,痰浊,瘀血,气滞、寒凝,诊 断 依 据,主要症状：胸部疼痛诱发因素：操劳过度、抑郁恼怒、 多饮暴食、感受寒冷等发病年龄：中年以上部位：膻中及心前区，并向左肩臂放射性质：闷痛、隐痛、刺痛、窒息感。持续时间：阵发性、时间短、反复发作兼症：极度乏力、呼吸困难、心悸、气短、自汗,辨 治 要 点,标实当泻-不通则痛 寒凝当辛温通阳、血瘀当活血化瘀、 气滞当疏理气机、痰浊当泄浊化痰；本虚宜补-不荣则通 益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,（一）阴寒凝（心脉）滞证,主症：胸闷胸痛彻背，感寒痛甚寒凝气滞，气机闭阻心悸气短，喘息不能平卧胸阳不振，气机受阻 宗气贯心脉而司呼吸，心肺协调为用，心病及肺面白肢厥、苔白脉沉细、弦紧寒凝阳气不运，寒厥病机：寒凝气滞，不通则痛。治法：辛温通阳，散寒宣痹。方药：瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、丹参；附子、檀香。当归四逆汤，冠心苏合丸1丸，含服，芳香止痛速效。,（二）气滞血瘀证,胸部刺痛固定夜甚血属阴，瘀血内阻络脉不通；时感心悸不宁瘀血阻滞，心失所养。情志不畅诱发加剧，善太息肝郁气滞，血瘀。唇舌质紫暗，瘀点，脉象弦涩或结代瘀血之象病机：心血瘀阻，脉络不通治法：活血化瘀，通络止痛方药：血府逐瘀汤，气滞胀痛，可用柴胡疏肝散。复方丹参滴丸，速效救心丸。复方丹参、川芎嗪、红花注射液静滴。,(三)痰浊阻遏证,主证：胸痛满闷或引肩背，气短喘促痰浊居胸，清阳失展肢体沉重，肥胖，咳嗽痰多，眩晕，苔白腻，脉弦滑 痰浊内停，脾湿不化。病机：痰浊内阻，胸阳不振；治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：瓜蒌薤白半夏汤 枳实、桂枝、二陈汤。 瓜蒌开胸中痰结；薤白辛温通阳，豁痰下气。 半夏化痰降逆。也可冠心苏合丸1丸，含服。,（四）心肾阴虚证,证候：胸闷且痛（或灼痛），心悸盗汗，头晕耳鸣，心烦不寐，腰酸膝软，舌红少津，苔少或剥苔，舌红脉细数或结代。 病机：心肾阴虚，虚热内灼，血脉不畅。 治法：滋阴益肾，活血通络。 方药：左归饮加减，或天王补心丹。,（四）气阴两虚证 （缓解期较为常见）,胸闷隐痛、时作时止气阴两虚，气血运行不 畅，时而气滞血瘀，胸痛时作。心悸气短、头昏乏力心失所养、气虚不温。咽干舌燥阴气偏虚，阴虚阳亢。舌嫩红少苔，或齿痕，脉细弱无力气阴不足。病机：胸痹日久，气阴两虚。治法：益气养阴，活血痛络。方药：生脉散合人参养营汤。生脉、参麦注射液，静滴。,（六）阳气虚衰证,证候：胸闷气短，胸痛彻背，心悸汗出，畏寒肢冷；下肢水肿，面色唇甲淡白或青紫；舌淡胖或齿痕，苔白腻或紫暗，脉沉微欲绝或结代。病机：阳气虚衰,血行瘀滞，心阳欲脱。 治法：益气温阳，活血通络。方药：参附汤合右归饮加减。心阳欲脱：心悸喘促，不能平卧，小便短少，浮肿； 病机：阳虚水泛，水气凌心。真武汤加防己、黄芪、茯苓、车前子。麝香保心丸、细辛气雾剂，温通止痛。,胸痹心痛,转归与预后,缓解、控制、好转,恶化,真心痛,转危为安,晕厥、猝死,合并水饮凌心射肺,预 防（饮食及生活起居）,注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节； 注意劳逸结合，坚持适当活动。,调 护（长期用药）,发作期： 立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；缓解期： 要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持治疗及力所能及的活动。,病案1 女，55，胸部闷痛反复发作半年，加剧2天。范围如拳头大小，胸痛夜间发作较甚，疼痛位置固定不移，时有心悸不宁，唇暗舌紫暗，脉沉涩。T36.8，P78次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，心电图窦性心律，1、V5、V6、AvL导联S-T段水平下移为0.1Mv，T波低平。 分析：瘀血内停，心络不通。,诊断：心血瘀阻胸痹， 西医冠心病心绞痛。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：血府逐瘀汤加减。 柴胡10g 枳壳10g 当归15g 赤芍10g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 郁金15g 降香10g 甘草6g 延胡索10g 水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。,胸痹临证备要及前沿动态, 胸痹治疗应以通为补，通补结合 活血化瘀法的应用 芳香温通药的应用 注意益气化痰 治本以补肾为主,以通为补，通补结合“通”法包括:芳香温通法，如苏合香丸、速效救心丸、麝香保心丸等，但不宜过用久服，以免耗伤心气和心阴；宣痹通阳法、如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等；活血化瘀法，如血府逐瘀汤、失笑散、复方丹参滴丸、地奥心血血康等。临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。,“补”法包括：补气血，选用八珍汤，当归补血汤等；温肾阳选加仙灵脾、仙茅、补骨脂；补肾阴选加首乌延寿丹、左归丸等。通法与补法是治疗心痛的不可分割的两大原则，应通补结合，交替应用为妥。,活血化瘀法的应用,活血化瘀法治疗是心痛一个重要途径，但切不可一味地活血化瘀。心痛的基本病机是本虚标实，其瘀血的形成，多由正气亏损，气虚阳虚或气阴两虚而致，亦可因寒凝、痰浊、气滞而诱发。,因本病病程日久，多表现为虚实夹杂，临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化瘀、理气之品，辨证用药，加强祛瘀疗效。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、川芎、泽兰、牛膝、桃仁、三七等。,芳香温通药的应用,寒邪内闭是导致心痛发作的重要病机之一，临床以芳香走窜，温通行气类中药治疗心痛源远流长，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、丁香、木香、苏合香油等芳香温通之品。研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，具有解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血的作用。不可一味辛散寒邪，中病而止，以防耗伤阳气之虞。可适当温补阳气之剂，以取温阳散寒之功,注意益气化痰,痰浊不仅与心痛的发病直接有关，而且与其若干易患因素（如肥胖、高脂血症）相关，痰阻心胸证多见于肥胖患者。痰性粘腻，易于窒阳气，滞血运，造成气虚湿浊痰阻为患。治疗应着重健脾胃入手，在祛痰的同时，适时应用健脾益气，以取脾健生痰乏源，痰化气行，则血亦行。,临床选温胆汤为基本方，痰浊阻滞明显者可酌加全瓜蒌、胆南星、石菖蒲、郁金等；气虚明显可酌加党参、黄芪、黄精。注意补气之品用量不宜太大，多用反而补滞，不利于豁痰通脉。,治本以补肾为主,心痛属本虚标实之病证，本虚指心、肝、脾、肾等脏腑功能失调，气血阴阳亏虚。然脏腑亏虚，根本在于肾虚。因此在临证治疗中，应重视补肾固本，尤其在心痛缓解期的治疗中尤为重要。常以何首乌、枸杞子、生地、当归、白芍等滋肾阴；用黄精、山萸肉、杜仲、桑寄生等补肾气；桂枝、仙灵脾、仙茅、补骨脂等温肾阳。,心 悸,心悸指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主（主症）的一种病证。,一、定义,饮酒 喝浓茶 喝咖啡,阿托品、肾上腺素、甲状腺片、麻黄碱、咖啡因等,风湿性心脏病 高血压性心脏病 先天性心脏病,甲亢 贫血 发热 低血糖,源流1,一、内经：有关描述：心澹澹大动、心下鼓、心怵惕；病因：宗气泄、脉不通、惊恐、外邪；脉象特征：参伍不调、脉绝、乍疏乍数；二、伤寒杂病论：1、创病名：惊悸、心动悸；2、病因：惊、水饮、虚、汗后；,源流2,3、脉象表现：促、结、代；4、基本治则及方药：炙甘草汤；三、诸病源候论：风邪搏于心；四、刘河间：水衰火旺；五、济生方：惊悸与怔忡；六、朱丹溪：虚与痰；七、张景岳：阴精虚损；八、王清任：瘀血, 主症：心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主； 伴随症状：气短、胸闷、乏力、眩晕、喘促、晕厥； 发作形式：短暂性、阵发性、持续性。,证候特征,二、脉象： 脉律异常或快速、或缓慢、或不齐型。 （一）寸口脉：过缓型、过速型 不齐型：素问：“参伍不调者病”；“乍疏乍数曰死”。伤寒论：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（二）颈脉：素问：“颈脉动喘疾咳，曰死。”,（三）虚里：素问出左乳下，其动应手，脉宗气也；盛喘数绝则病在中；其动应衣，宗气泄也；绝不至曰死。,虚里,二、范围 心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征。 心功能不全、心肌炎、神经官能症等。,心悸为主症,体虚劳倦,禀赋不足，久病伤正劳倦太过，耗损气阴,心虚胆怯突遇惊恐,忧思不解心气郁结,大怒伤肝怒则气逆,阴虚于下，火逆于上扰动心神。,痹证日久内舍于心邪热内传扰乱心神,情志刺激,嗜食醇酒厚味,药物过量或毒性较剧,心失所养，心神不宁 为心悸,气血阴阳亏乏 心神失养,药食不当,病因病机,感受外邪,心神动摇。,阴血暗耗，不能养心,痹阻心脉血行受阻,蕴热生痰痰火上扰,耗伤心气损伤心阴,阴血暗耗，不能养心,阴血暗耗，不能养心,三、 证治分类,（一）、心虚胆怯证 （二）、心血不足证 （三）、阴虚火旺证 （四）、心阳不振证 （五）、水饮凌心证 （六）、心血瘀阻证,1、心虚胆怯证,主证：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安。兼证：不寐，多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。舌脉：苔薄白，脉细略数或细弦 。病机：气血亏损，心虚胆怯，心神失养。治法：镇惊定志，养心安神。方药：安神定志丸加减。,2、心血不足证,主证：心悸气短，头晕目眩。兼证：失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少舌脉：舌淡红，脉细弱。病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁。治法：补血养心，益气安神。代表方：归脾汤加减，人参归脾丸，地奥心血康。 气阴两虚，炙甘草汤加减； 热病伤及心阴，生脉散。,3、阴虚火旺证,主证：心悸易惊，心烦失眠。兼证：五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。舌脉：舌红少津，苔少或无，脉细数。病机：肝肾阴虚，心火扰动心神。治法：滋阴清火，养心安神。代表方：天王补心丸合朱砂安神丸加减。,4、心阳不振证,主证：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚。兼证：面色苍白，形寒肢冷。舌脉：舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。病机：心阳虚衰，无以温养心神。治法：温补心阳，安神定悸。代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤。金匮肾气丸，心宝丸. 参附注射液。,5、水饮凌心证,主证：心悸眩晕，胸闷痞满。 兼证：渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎。 舌脉：舌淡胖苔白滑，脉弦滑或沉细滑。病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。方：苓桂术甘汤。阳虚水停，真武汤。,6、瘀阻心脉证,主证：心悸不安，胸闷不舒。兼证：心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。治法：活血化瘀，理气通络。代表方：桃仁红花煎合桂甘龙骨牡蛎汤。,血府逐瘀软胶囊2粒，稳心颗粒9克，日三次。,治疗原则 （一）辨明虚实而治； （二）注重安神；,、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。 、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦 冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。 、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。,、抗心律失常类中药（）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。 （）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、甘松、当归、延胡索；粉防已、黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。,鉴别诊断,1、胸痹心痛与心悸共有症：心慌，脉结代，发作有诱因区别症：胸痹心痛：以心前区疼痛为主 心悸：心前区疼痛不明显悸动 不安为主,鉴别诊断,2、奔豚与心悸共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹（肾积） 难经描述若豚状，名“肾积” ；张仲景描述为“奔豚病”：上下冲逆，发自少腹； 心悸：心慌不安，无上下冲逆感 发自于心,鉴别诊断,3、卑惵与心悸共有症:心慌不安区别症：卑惵：以神志异常为主的疾病，听 诊及脉象一般正常。 抑郁、胆怯等。 心悸：无神志异常，脉律异常,转归预后,1.偶发、短暂、阵发者、病程短者，病轻易治。2.反复发作、持续发作者，病重较难治。3.仅有心悸、脉象变化不明显者，易治。4.心悸而有脉象变化明显者，较难治