产科护理病例书写要求

产科病例书写要求 目前需要书写 产程观察记录表产程观察与分娩记录产程图新生儿记录 产程图 产程图 观察产程动力学进展 强调在分娩过程中的时间概念 在头位分娩的过程中 以曲线形式记录宫颈扩张和胎头下降的相应关系 能作为正确判断和及时处理头位难产的重要依据 正常分娩取决于产道 胎儿 产力 产妇心理四个要素 任何一个因素存在异常 都会影响产程进展 产程图的应用 便于发现产程变异 有利于及早处理 组成 五条曲线 胎心曲线 先露下降曲线 宫口扩张曲线 子宫收缩间隔曲线 子宫收缩持续时间曲线两条曲线 先露下降曲线和宫颈扩张曲线需要注意 孕周 是分娩当天的孕周胎次 产次 孕次如实填写 起始点 确定临产 有规律宫缩 持续30秒或以上 间隔5 6分钟或以上先露用蓝 表示 宫口扩张情况用红o表示终点 红圈在外 蓝 在内 标在相应的格上 红虚线向下 底端画箭头 正常产程图 异常曲线 潜伏期延长 从规律宫缩到宫口扩张三公分 超过16小时 异常曲线 活跃期延长 宫口扩张3公分至宫口开全 超过8小时 异常曲线 活跃期停滞 进入活跃期后 宫口不再扩张达2小时以上 异常曲线 胎头下降延缓 活跃晚期或者宫口扩张9 10公分 胎头下降速度 初产妇每小时小于1公分 经产妇每小时小于2公分 异常曲线 胎头下降停滞 活跃期晚期 胎头停留在原处不下降 达1小时以上 异常曲线 第二产程延长 初产妇超过2小时 经产妇超过1小时 异常曲线临产意义 产程图正常 可经阴道分娩单纯潜伏期延长 可能经阴道分娩活跃期延长 可能产钳分娩活跃期延长合并其他延长 可能剖宫产活跃期停滞 剖宫产 产程观察与分娩记录 阵缩开始时间 规律宫缩时间胎膜破裂时间 自然破膜 人工破膜 涉及高位破水时 填两个时间 颜色 量宫口开全时间婴儿出生时间胎盘产出时间 注意手取胎盘分娩方式 失血量 生产时所用药物 麻醉剂 产程观察与分娩记录 会阴破裂 若无破裂写完整 几度破裂在对应处 I度 指会阴部皮肤粘膜裂伤 包括阴唇 前庭粘膜破裂 度 会阴皮肤 粘膜 肌肉裂伤 但肛门括约肌是完整的 度 会阴皮肤 粘膜 会阴体 肛门括约肌完全裂伤 多伴有直肠壁裂伤 产程观察与分娩记录 阴道破裂 左右哪侧 擦伤 撕伤宫颈破裂 几点处缝合 用什么线 哪类缝合 通常是肠线皮内缝合会阴切开 正中或侧切 麻醉形式 阻滞或局麻 新生儿状况 产后一小时情况 产程观察与分娩记录 异常分娩指征 异常分娩包括会阴侧切术 产钳术 胎头吸引术侧切指征 会阴水肿 炎症 会阴缺乏弹力 耻骨弓过低 胎头位置不正 胎儿过大 胎儿娩出过速 产妇产力不足 35岁以上高龄初 合并心脏病 妊高症 胎儿现异常 如胎心过快 过慢 羊水混浊不清 混有胎儿粪便 需及早结束分娩 产程观察与分娩记录 生后诊断 与医生一致第四产程处理 1 抗炎2 促宫缩3 新生儿预防接种 新生儿记录 表头 姓名 性别 第几胎 床号 病案号 日期一日四次体温 8 12 16 20大小便 母乳喂养 大便至少一日2次 人工喂养 大便至少一日一次 胎粪黑或墨绿色 一般在出生后2 3天排清 转为黄色 异常情况 有的新生儿胎粪排出迟缓 会使黄疸加重 小儿的粪便量减少 便中有深绿色的肠黏液 饥饿粪 见于长期喂养不足的宝宝 只要能足量喂养 以后即可逐渐恢复正常 如果新生儿出生后24小时内无胎粪排出 应考虑是否因消化道畸形所致 黄绿色 稀薄状 次数多且与水分开 提示消化不良绿色 量少 次数多 提示进食不足次数多 稀薄状 或水样 或带有黏液 脓性 腥臭 提示肠道感染 小便情况 每日至少四次 但出生后的第1天 可能没有尿或者排尿4 5次异常 出生后48小时仍无尿 则要考虑有无