人工气道管理及湿化

人工气道管理及湿化,Artificial airways management & Humidification in intensive care patients,问题,人工气道的组成日常护理吸痰湿化,机械通气的目标,降低呼吸做功（the work of breathing）纠正危及生命的低氧血症（life-threatening hypoxemia）或急性呼吸性酸中毒（acute progressive respiratory acidosis）,气管插管和气管切开,人工气道类型,CombitubeLaryngeal Mask Airway,人工气道的建立指征,急性呼吸道梗阻acute airway obstruction保护反射丧失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Rippes Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 115.,气管插管气管切开的时机,最佳时机没有明确定义需要考虑的因素安全性两者的安全性相类似Early tracheostomy for primary airway management in the surgical critical care setting. Surgery, 108(4) 655-659.感染误吸组织损伤声门损伤Preventing ventilator-associated pneumonia. The Journal for Respiratory Care Practitioners, 53-56, 108.通气及分泌物引流的效果舒适性交流能力气管插管7天显著增加上呼吸道及声门损伤的发生率气管切开后7天内监护费用明显下降Early diagnosis and treatment of laryngeal injuries from prolonged intubation in adults. Otolaryngology Head and Neck Surgery, 120(1), 25-29.,1989年美国胸科协会指南,预期保留人工气道10天，推荐气管插管预期保留人工气道21天，推荐气管切开对不能确定者根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机并未达成共识，应根据患者病情变化决定,Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.,气囊管理,高容、低压气囊最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV）气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流,人工气道（气管切开）的撤除,导管的留置时间吞咽功能咳嗽功能发音能力气囊向无气囊导管的转换,吸痰,Suctioning,目的,清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险,吸痰设备,吸痰包无菌吸痰管成人：14、16FG，儿童：10、12FGFrenchmm的计算吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。无菌手套无菌纱布容器、水或生理盐水注射器（2ml，5ml）简易呼吸器负压（-80 -120mmHg）,吸痰压力,成人： 100 mmHg 120 mmHg儿童： 80 mmHg 100 mmHg婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,注意事项（1）,吸痰时间1015秒心率下降达20次/分或出现心律失常（缺氧、迷走神经刺激）吸痰次数不宜超过4次，两次吸痰间应充分给氧吸痰结束“叹息”68次检查生命体征,注意事项（2）,避免气道内充生理盐水，保持足够的体液联合给氧和鼓肺可以有效地降低低氧血症的程度。用呼吸机给氧和鼓肺鼓肺慎用于高颅压、心血管手术以及血流动力学不稳定的患者,记录与量化,分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净；B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。分泌物量的评价：0：无痰；1：一次吸净；2：两次吸净；3：三次吸净；4：四次吸净。,封闭式吸痰设备是否需要定时更换,两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients using a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393.一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intensive Care Med 2000; 26(7):878882.最长使用时间67天,结论,封闭式吸痰是控制VAP的重要手段不需要常规每日更换最长使用时间有待确定,呼吸机管路,是否需要定时更换？,1960s呼吸设备与VAP存在相关性The potential role of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360.结果呼吸机管路每日更换,Craven et al in 1982.,24小时与48小时管路培养阳性率无明显差异（30% vs 32%）$300,000 saved in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509.结果呼吸机管路每48小时更换,呼吸管路更换与VAP发生率,Ventilator-associated pneumonia,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,随着更换频率的增加，VAP发生率有增加的趋势,结论,不推荐常规定时更换管路最长应用时间有待确定,湿化问题,吸入气湿化是一个易忽视然而很重要的问题,吸入气温度、湿度和蒸汽压的关系,相对温度的计算,吸入气湿化的意义,正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mLA comparative study of condenser humidifiers. Anaesthesia 1976;31(8):10861093.,吸入气湿化的意义,等温饱和界（isothermic saturation boundary，ISB）正常相当于第四到第五级支气管亚段无湿化将对下呼吸道产生极大影响,湿化装置,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的湿度至少达到30 mg H2O/L主动湿化热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,HME的热湿交换效率,人工鼻最大交换效率仅能保持呼出气湿度的70%80%。,湿化装置的选择,存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。,湿化效果的监测,HME在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差”热加湿器如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好”分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”分泌物明显变稠为湿化效果“差”,HME更换为热加湿器,HME常规应用时间为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿器（见“湿化装置的选择”）如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天,感染控制,热加湿器更换后严格消毒，加水时注意清洁操作，湿化用水应无菌更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用管道中的冷凝水应视为污染物，严