乙型肝炎的防治

1 乙型肝炎的防治与职业防护 首都医科大学附属北京佑安医院郭彩萍 2 肝炎流行现状 2006年全国人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示 1 59岁人群中HBsAg携带率已从1992年的9 75 降至7 18 2009年世界肝炎日公布 全球有3 5亿乙肝病毒携带者 1 3亿丙肝病毒感染者按目前HBsAg携带率推算 我国仍然有携带者约9300万人每年有150万人死于乙肝和丙肝每年近30万人死于肝癌 3 肝炎流行现状 我国是一个 肝炎大国 每年报告乙肝发病100万例丙肝病毒感染者较以往虽有减少 但仍高达近1000万人甲肝也时有发生 4 病原学 HBV属嗜肝DNA病毒 完整的病毒颗粒分为包膜和核心两部分包膜蛋白为HBsAg核心为环状双股DNA DNAP HBcAg HBeAgHBV抵抗力很强对低温 干燥 紫外线和一般化学消毒剂均能耐受煮沸10min 0 5 过氧乙酸 含氯消毒剂可使其灭活 乙肝病毒 6 Dane颗粒 42nm 完整的HBV颗粒小球形颗粒 直径22nm数量最多管形颗粒 22 40 400nm 后两者均为过剩的病毒外壳 仅含HBsAg 无感染性 病原学 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 8 乙肝病毒基因组 3 2kb的部分双链DNA 正负链负链 L链 有四个ORFS基因 前S1区 前S2区 S区C基因 编码核壳 最保守区段 免疫攻击靶位X基因 调节基因转录水平 cP P基因 编码末端蛋白 逆转录酶和RNA酶HcccDNA 合成病毒RNA的模板 慢性HBV感染根源 9 病毒编码蛋白 S区 结构蛋白 提供保护性抗原主蛋白 即HBsAg大蛋白 为病毒颗粒的必要成分小球型管型颗粒 由主蛋白 中蛋白组成前S蛋白 有很高的免疫原型 可强化对S蛋白的免疫应答 病毒与细胞结合的附着点S区基因突变 密码子145甘氨酸 精氨酸突变 10 病毒编码蛋白 C基因 分为前C区和C区前C区 编码合成HBeAg前体蛋白C区 合成HBcAg 构成核心颗粒 有高度免疫原性前C基因变异前C区发生突变时 1896位的A被G替代 TGG TAG 终止密码 HBeAg不能合成 但HBVDNA仍阳性 HBcAg仍能合成 传染性仍较大 11 HBx蛋白与P蛋白 HBx 与病毒复制调节和细胞因子相关激活增强子和启动子的转录功能整合病毒编码的HBx与肝癌有关P蛋白 参与病毒复制的全过程 如基因组的包装信号 DNA合成 编码末端蛋白 聚合酶 RNA酶H等P区基因突变 拉米夫定耐受突变 YMDD变异 12 HBV血清标志物及其临床意义 HBsAg 俗称 澳抗 出现时间 HBV感染后1 6个月 平均70天高滴度 高复制水平低滴度 感染恢复期或病变高度活动 病毒和抗原部分清除持续时间 急性自限性肝炎 6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者 可持续阳性HBsAg本身有抗原性而无传染性 13 抗 HBs 出现时间 急性感染后期或HBsAg消失后抗 HBs为保护性抗体 中和抗体 其出现标志着HBV感染进入恢复期抗 HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力 但对不同亚型的HBV保护力不完全 14 HBeAg 病毒复制 常与DNA一致 慢乙肝多病变活动 未必示病毒不复制生物学意义 靶抗原之一 HBe cAg与HLA I协同 诱导宿主免疫应答 15 抗 HBe 出现时间 随着HBeAg的消失而出现抗 HBe出现一般标志着病毒复制减少 传染性降低抗 HBe阳性者中 16 3 30 左右HBV DNA仍阳性 为前C基因变异所致易加重病情 易演变为肝硬化 干扰素疗效亦较差 16 HBcAg HBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中 抗原性极强 是HBV的结构蛋白一般血清学方法检测不到HBcAg 只能检测到抗 HBc可终身阳性 17 抗 HBc 产生早 持久 有较高的血清水平抗HBc IgM 是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc IgG 凡 有过 HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强 抗HBc最持久 18 其他 HBV DNA病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法 斑点杂交法 PCR法DNAP DNA多聚酶 逆转录酶 也是直接反应病毒复制的指标之一HBxAgHBxAg具有反向激活作用 可调控病毒基因转录水平 并对宿主癌基因可能有激活作用 19 HBV的基因型 HBV有7种基因型 命名为A G型型间全部核苷酸序列差异8 或更高基因型有强烈的地域差异我国主要为B型和C型 20 流行病学 传染源各种急性 慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源HBV主要存在于病人的血液 在体液和分泌物 如唾液 精液 阴道分泌物等 中含量很微 故仍以经血传播为主HBsAg携带者常无症状 不易被发现 是最重要的传染源传染性的强弱与病毒的复制状态有关乙肝病毒复制指标HBeAg HBV DAN阳性者传染性强 21 传播途径 血液传播 输血 血制品 医疗器械等 日常生活 伤口 共用刀具 消化道粘膜破损或溃疡等 母婴传播 性传播 22 乙肝病毒感染的分期 复制期 免疫耐受期复制期 免疫清除期非复制期 低复制期 慢性乙肝 肝硬化 急性肝炎 肝癌 死亡 乙肝临床特点潜伏期 1 6个月临床类型 正常肝脏 肝炎病变肝脏 慢性乙肝 肝硬化 27 急性乙肝 病理特点病理特点 以肝细胞水肿 气球样变和嗜酸性变性为特点 可有点状坏死和灶性坏死黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理基本相同 但后者相对较轻 急性肝炎组织观 A 肝细胞嗜酸性变 B Kupffer细胞 29 急性乙肝的临床表现 急性黄疸型肝炎特征发热 乏力 纳差 厌油 黄疸及肝功异常临床分三期黄疸前期黄疸期恢复期 30 发热及上感样症状 热程多 1周乏力 全身疲乏 四肢无力消化道症状 纳差 厌油 恶心 呕吐少数可有关节痛 皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高 黄疸前期 31 病程2 6周 平均3周发热好转 出现黄疸尿黄 眼黄 皮肤黄染黄疸加深 消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰 ALT 黄疸 部分有肝脾肿大 肝区叩痛 黄疸期 32 恢复期 肝炎后高胆红素血症 33 35 急性无黄疸型肝炎整个病程无黄疸 仅少数可转为黄疸型临床症状 体征及肝功能损害程度较轻 36 慢性乙肝 定义肝炎病毒感染后 症状迁延或反复发作 病程超过6个月许多病人以慢性肝炎为首发表现病理特点轻度 类似急性肝炎 但可有轻度纤维组织增生中度和重度 以碎屑样坏死或桥状坏死为特点有明显的纤维组织增生或间隔形成 37 慢性乙肝的临床表现 轻度者表现可不典型乏力 倦怠 下肢酸软 肝区隐痛 纳差 腹胀面色灰暗 慢性肝病面容病情重者可有黄疸 肝掌 蜘蛛痣 男性乳房发育可有肝脾肿大少数有肝外表现 皮疹 关节痛 乙肝相关性肾炎 乙肝相关性血小板减少性紫癜 自身抗体可阳性化验 ALT反复轻 中度升高 球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少 38 淤胆型肝炎 病理特点炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微 有明显毛细胆管扩张 胆汁淤积和胆栓形成临床表现起病类似急黄肝 但症状较轻 黄疸重胆汁淤积表现 皮肤搔痒 大便颜色变浅化验 ALT轻度升高 TB显著升高 以结合胆红素为主 70 GT ALP及胆固醇明显升高 39 重型肝炎 急性重肝 起病2周内出现极度乏力 消化道症状明显 迅速出现 度以上肝性脑病表现 凝血酶原活动度 40 亚急性重肝 急黄肝 起病15天至24周出现重肝表现慢重肝 临床表现同亚重肝 但有慢性肝炎 肝硬化或HBsAg携带史者 或有慢性肝病辅助诊断依据 或肝穿刺支持慢性肝炎等 40 重肝的病理特点 急性重肝 肝细胞为大块状坏死 坏死面积 2 3 或亚大块坏死 肝细胞再生不明显亚急性重肝 亚大块状肝坏死 可有肝细胞再生慢性重型肝炎 在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块状或亚大块状肝坏死为特征 亚急性肝坏死 42 重型肝炎的特征性临床表现 极度乏力消化道症状进行性加重 恶心 呕吐 顽固呃逆黄疸迅速进行性加深 每天上升 17 1 mol L 出血倾向进行性加重腹胀明显 腹水 后期可出现肝肾综合征可出现肝性脑病表现肝浊音界缩小酶 胆分离凝血酶原时间明显延长 凝血酶原活动度 40 43 各型重肝的临床特点 急重肝 来势迅猛 病情凶险 病死者自然病程多在2周以内亚重肝 进展较慢 自然病程多在数周 数月慢重肝 进展速度与亚重肝相似 但病程更长 且有反复波动趋势 常迁延数月 44 重型肝炎的常见并发症 消化道大出血腹水肝肾综合征肝性脑病继发感染 45 实验室检查 ALT ASTT Bil D BilALB GLOPTT PTAAFPGGT ALP 46 乙肝的治疗 47 急性乙肝的治疗 治疗原则 以休息 营养 保肝等一般治疗为主一般治疗 休息 营养对症治疗 选用3 4种药物保肝药物 水飞蓟类 甘草甜素类 垂盆草或五味子制剂等 解毒剂 谷胱甘肽 硫普罗宁降黄疸药物 熊去氧胆酸 腺苷蛋氨酸等 糖皮质激素 苯巴比妥等中药微生态制剂抗病毒治疗 一般不需要 48 慢性乙肝的治疗 治疗原则 保肝 支持 抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗 干扰素 INF 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替比夫定氧化苦参碱其他 膦甲酸 泛昔洛韦 胸腺肽等 49 重型肝炎的治疗 治疗原则 及早发现与治疗 以对症支持治疗为主 根据情况抗病毒治疗 防治并发症 维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会 50 重型肝炎的治疗措施 早期诊断 及早卧床休息维持水 电解质 热量平衡抗病毒治疗免疫调节治疗防治肝细胞坏死 促进肝细胞再生 血制品 促肝细胞生长素 生长激素预防和控制出血 预防和治疗肝性脑病 防治肝肾综合征 预防和控制感染 51 乙肝的预防 管理传染源血液 体液隔离切断传播途径母婴阻断保护易感人群被动免疫 人乙肝高效价免疫球蛋白主动免疫 基因工程疫苗 一类疫苗 53 乙肝职业暴露及暴露后预防 高病毒含量的血液经伤口 仅0 004ml即足以使受伤者感染HBV提高防护意识 加强自我防护职业安全教育接种疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是预防职业暴露后感染的有效措施 54 乙肝职业暴露及暴露后预防 工作前自我检查 发现手及前臂有破损时 尽量避免采血采血 输液等操作时应戴手套 帽子 口罩 穿长裤和不露足趾 背的工作鞋发现手套破损或被血液污染应立即更