胸腹水ppt课件

胸腹水 1 腹水检查 Theexaminationofasciticfluid 胸腹水 2 浆膜腔积液 serousmembranefluid 定义 正常情况下 人体的胸膜腔 腹腔和心包腔 关节腔统称为浆膜腔 内有少量的其润滑作用的液体 胸腔积液 20Ml腹腔积液 50Ml心包腔积液 10 50Ml 胸腹水 3 腹水 Asciticfluid 腹部叩诊浊音 500ml时不明显 放射线技术 如超声 可检出 100ml 胸腹水 4 腹水形成机制 门静脉压力血浆胶体渗透压内脏动脉血管扩张钠水潴留继发性醛固酮增多肝 肠淋巴结构改变 SherlockS DiseasesoftheLiverandBiliarySystem 1981 胸腹水 5 腹水病因 SearsD HajduSI ActaCytol1987 胸腹水 6 流行病学 西欧和北美肝硬化引起的腹水占80 50 的肝硬化患者在10年内发生腹水50 肝硬化腹水患者在2年内死亡恶性肿瘤引起的腹水约占10 心力衰竭引起的腹水约占5 国内 1981 1990年协和 住院腹水患者肝硬化42 4 肿瘤25 9 结核性腹膜炎21 8 其它占9 8 KrigeJEJ BMJ 2001 胸腹水 7 腹水穿刺 诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在 并可观察腹水外观性质及作必要的测试 引流液 胸腹水 8 实验室检查 全国临床检验操作规程第三版 胸腹水 9 实验室检查 备注 AASLD 美国肝病协会 BSG 英国胃肠病协会 胸腹水 10 我院实验室 腹水常规外观 透明度 凝固性 Rivalta试验 细胞计数腹水生化TP Alb GLU LDH ADA腹水培养细菌 真菌 涂片 胸腹水 11 非生化试验 外观细胞计数细菌培养细胞学检查 胸腹水 12 外观 正常为淡黄色 清晰透明 漏出液 胸腹水 13 细胞计数 手工或仪器法 血细胞仪 尿沉渣仪 结果可靠漏出液WBC常0 5X109 L 中性粒或淋巴细胞 腹膜透析和肝硬化腹水患者床旁用白细胞酯酶尿试纸 敏感性约50 100 ParkSJ etal AdvPeritDial 2005 胸腹水 14 细胞计数是最有用的测试 抗凝样本 胸腹水 15 细菌培养 常规送检检出率40 60 床旁接种70 90 不建议常规检测结核分枝杆菌 涂片的敏感度非常低我院2013年上半年检出率 40 324 12 3 抗酸杆菌为零 CastelloteJ etal AmJGastroenterol1990 胸腹水 16 细胞学检查 确诊恶性积液强有力的证据诊断恶性积液敏感性60 特异性100 检出率与肿瘤类型有关 腺癌阳性率高 鳞癌时不易找到癌细胞2 3恶性肿瘤相关腹水 阳性率近100 而肝癌 肝转移癌中阳性率约10 TarnAC etal AnnClinBiochem 2010 胸腹水 17 生化试验 TPSAAG 白蛋白梯度 GLULDHADAAMY CH TGCEA CA199等 胸腹水 18 TP总蛋白 传统上 以TP为基础将积液分为渗出或漏出液漏出液30g L TP对腹水病因判断准确率仅56 76 争议 Gupta等报道 24 肝硬化腹水患者 TP 25g L 自发性细菌腹膜炎SBP TP 10g L 胸腹水 19 Samplineretal AmJMedSci 1974 腹水蛋白浓度 30g L 占12 胸腹水 20 BoyerTD etal ArchInternMed 1978 14名成熟的恶性腹水患者 两例的腹水蛋白浓度 30g L 胸腹水 21 许多学者建议应停止以TP为基础的漏出液 渗出液的腹水分类概念 RunyonBA etal AnnInternMed 1992 胸腹水 22 LightRW etal AnnInternMed 1972 胸水渗出液标准 满足任意两条胸腔积液蛋白 血清蛋白 0 5胸腔积液LDH 血清LDH 0 6胸腔积液LDH 400SU Light标准对于判断渗出性胸腔积液有较高的敏感性 特异性 然而在腹腔积液中 其准确率不到60 胸腹水 23 血清腹水白蛋白梯度 SAAG 定义 SAAG 血清白蛋白浓度 腹水白蛋白浓度 相减 作用 反映毛细血管与门静脉静水压梯度优点 同一患者门静脉压力稳定 不受白蛋白输入 利尿剂 治疗性腹穿前后影响 背景 Starling提出 水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压Hoefs发现 SAAG与门脉压力呈正相关r 0 73 SherlockS DiseasesoftheLiverandBiliarySystem 1981 HoefsJC AmJGastroenterol 1981 胸腹水 24 HoefsJC JLabClinMed 1983 n 56CLD 胸腹水 25 胸腹水 26 SAAG临床应用 诊断门脉高压 SAAG 11g L 适用于各种原因导致的门脉高压 敏感性 94 97 特异性 91 准确性 92 100 诊断腹腔恶性肿瘤 SAAG 11g L 其敏感性为62 93 特异性98 99 有效率90 90 2 诊断结核性腹膜炎 SAAG 11g L 诊断结核性腹膜炎的敏感性100 胸腹水 27 TarnAC etal AnnClinBiochem 2010 未给出 胸腹水 28 SAAG测定需注意的问题 白蛋白检测方法学以及室间质评血清和腹水标本采集时间尽量相同低血压或休克 门静脉降低 可导致SAAG值减小 胸腹水 29 GLU葡萄糖 一般情况下 漏出液GLU含量与血清相似降低 白细胞或细菌代谢结核性腹膜炎 恶性腹水 自发或继发细菌腹膜炎局限 在感染早期 如SBP可能出现GLU正常诊断结核性腹膜炎价值 n 60例 当腹水 血清血糖比值 0 7 100 敏感性和特异性 BansalS etal Hepatogastroenterology 1998 胸腹水 30 LDH乳酸脱氢酶 应用于Light积液性质分类标准腹水LDH活性化脓性感染 恶性积液 结核性积液LDH高活性 500SU 诊断恶性 结核性 胰性腹水特异度100 LDH同工酶 少用 恶性腹水LD 4和LD 5有较高活性 而LD 1是低活性 胸腹水 31 ADA腺苷脱氨酶 荟萃分析 ADA浓度为36 40UI L 诊断结核性腹膜炎敏感度100 特异度97 最佳临界值39IU L 儿童结核性积液 ADAvsPCR灵敏度 81 vs74 特异性较低 75 vs88 97 9 恶性积液ADA 40IU L局限 结核发病率低的地区 其诊断结核腹膜炎敏感度仅30 胸腹水 32 AMY淀粉酶 通常腹水AMY含量仅为血清的一半90 的急性胰腺炎或胰腺假性囊肿患者超過血清参考范围 局限 特异性低 恶性肿瘤 小肠穿孔 局部缺血或肠系膜血栓等会出现其活性升高 胸腹水 33 CH胆固醇 许多资料显示 CH含量测定有助于诊断恶性腹水机制 血管通透性增加 肿瘤细胞胆固醇的合成和释放Rana等报道CH 1 8mmol L 其诊断恶性腹水价值优于 94 SAAG 86 细胞学检查 82 和腹水总蛋白质 70 局限降脂药物 RanaSV etal MedSciMon 2005 胸腹水 34 TG甘油三酯 应用于乳糜样腹水鉴别真性乳糜性腹水 TG 2 25mmol L 假性乳糜腹水 TG含量极低或无 其它包括 乙醚 苏丹III约1 的肝硬化患者积液可出现乳白色真性乳糜腹水较少见 提示恶性肿瘤发生率达80 PressOW etal AnnInternMed 1982 胸腹水 35 肿瘤标志物 理想的肿瘤标志物应具备高敏感性和特异性目前常用肿瘤标志物AFP CEA CA19 9 CA 125 CA 153等局限 子宫内膜异位症 高浓度CA 125 CA199 CA153卵巢癌 积液LDH准确性及敏感性要优于CA 125 90 vs87 87 vs73 胸腹水 36 Kaletaetal ClinicalBiochemistry 2013 n 137P 54恶性肿瘤N 83良性疾病 CEA AUC 0 623 CA199 AUC 0 665 AFP AUC 0 671 结论 联合肿瘤标志物以及脱落细胞学检查可以改善鉴别诊断的敏感性 胸腹水 37 XE 5000型血细胞仪体液研究参数HF BF 类型 回顾性研究分组 良性积液57例 恶性积液32例结果 AUC 0 671 Taciturn等报道 AUC 0 565 HF BF 鉴别积液性质价值有限 胸腹水 38 总结 腹水外观 细胞计数 培养 床边接种 必不可少 首选生化检查是SAAG 除非不可用 TP保留 特定情况下可选择GLU TG ADA AMY等 胸腹水 39 病例学习 Kilpatricketal BMJ 2009 一位54岁的女性患者主诉腹胀 全身不适 在前3个月内体重骤减5公斤 体格检查 轻微腹