不孕症与辅助生殖技术

妇产科学 妇产科学 第8版 配套课件 十二五 普通高等教育本科国家级规划教材卫生部 十二五 规划教材全国高等医药教材建设研究会 十二五 规划教材全国高等学校教材供基础 临床 预防 口腔医学类专业用 主编谢幸苟文丽 3 第三十四章不孕症与辅助生殖技术InfertilityandAssistedReproductiveTechnology 编者刘嘉茵 南京医科大学 4 第一节不孕症Infertility 5 一对配偶未避孕 有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠 女方称为不孕症 男方称为不育症既往从未有过妊娠史 未避孕而从未妊娠者 称为原发性不孕 既往有过妊娠史 而后未避孕连续12个月不孕者 称为继发性不孕 不孕症发病率因国家 民族和地区不同存在差别 我国不孕症发病率约为7 10 定义 6 不孕不育症的病因 女方因素盆腔因素排卵障碍男方因素不明原因不孕 7 女性不孕症 盆腔因素约占不孕不育症病因的35 常见病因包括 输卵管异常 慢性输卵管炎 输卵管完全阻塞或积水 盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连 盆腔和输卵管功能和结构的破坏 子宫内膜异位症 典型病例为盆腔痛和不孕 由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵 输卵管功能 受精 黄体生成 和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响 子宫内膜炎症 粘连 息肉等 子宫黏膜下和直径较大肌瘤 影响宫腔形态可对妊娠产生影响 生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定 卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵 生殖道发育畸形 子宫畸形 子宫纵隔和双角子宫较为常见 先天性输卵管发育异常等 8 女性不孕症 排卵障碍占25 35 排卵障碍的病因一般按下丘脑性 垂体性 卵巢性 全身性的结构和功能异常分类 常见原因有 持续性无排卵 多囊卵巢综合征 卵巢早衰和卵巢功能减退 先天性性腺发育不良 低促性腺激素性性腺功能不良 高催乳素血症 黄素化卵泡不破裂综合征等 对月经周期紊乱 年龄 35岁 卵巢窦卵泡计数持续减少 长期不明原因不孕的夫妇 需要首先考虑排卵障碍的病因 9 男性不育症 主要为生精障碍和输精障碍 精液异常 性功能正常 先天或后天原因所致精液异常 表现为无精 弱精 少精 精子发育停滞 畸精症等 性功能异常 外生殖器发育不良或勃起障碍 早泄 不射精 逆行射精等 使精子不能正常射入阴道内 均可造成男性不育 免疫因素 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下 精子 精浆在体内产生抗精子抗体 antispermantibody AsAb 使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液 10 不明原因不孕症 属于男女双方均可能同时存在的不孕因素 约占不孕病因的10 20 这是一种生育力低下的状态 可能的病因包括免疫性因素 潜在的卵子质量异常 受精障碍 隐性输卵管因素 植入失败 遗传缺陷等因素 但应用目前的检测手段无法确诊 11 不孕症的检查步骤和诊断 男方 应为不孕症诊断的第一步骤 病史采集 包括不育时间 性生活史 性交频率和时间 有无勃起和 或射精障碍 近期不育相关检查及治疗经过 既往发育史 疾病史及相关治疗史 手术史 个人职业和环境暴露史 吸烟 酗酒 吸毒史 药物治疗史及家族史 体格检查包括全身检查和局部生殖器检查 精液常规是首选的检查项目 根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行 初诊病人一般要进行2至3次精液检查 以获取基线数据 12 不孕症的检查步骤和诊断 女方 病史采集 初诊时 应详细询问与不孕有关的病史现病史包括不孕年限 盆腹腔痛 低热 畏寒 白带异常 盆腔炎 附件炎 盆腔包块和 或腹腔手术史 近期心理 情绪 进食 过度运动史 泌乳 多毛 痤疮 体重改变史 近期辅助检查 治疗经过 月经史 初潮年龄 月经周期 经期 经量变化 及是否伴发痛经及其发生的时间和严重程度 婚育史 婚姻及性生活状况 避孕方法 孕产史及有无并发症 既往史 既往结核等特殊传染病史 既往性传播疾病史 以及治疗情况 盆腔或腹腔手术史 自身免疫性疾病史 既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史 慢性疾病服药史 药物过敏史 个人史 吸烟 酗酒 成瘾性药物 吸毒史 职业以及特殊环境 毒物接触史 家族史 家族中有无出生缺陷及流产史 13 不孕症的检查步骤和诊断 女方 体格检查 体格发育及营养状况 身高 体重 体脂分布特征 乳房及甲状腺情况等 注意有无雄激素过多体征 多毛 痤疮 黑棘皮征等 妇科检查 外阴发育 阴毛分布 阴道和宫颈异常排液和分泌物 子宫大小 形状 位置和活动度 附件包块和压痛 子宫直肠凹处的包块 触痛和结节 盆腔和腹壁压痛和反跳痛 盆腔包块 14 不孕症的检查步骤和诊断 女方 基础体温测定 周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能 但不能作为独立的诊断依据 推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用 B型超声监测卵泡发育 推荐使用经阴道超声 检测包括 子宫 大小和形态 肌层回声 子宫内膜的厚度和分型 卵巢基础状态 卵巢的体积 双侧卵巢内2 10mm直径的窦卵泡计数 优势卵泡的直径 卵巢内异常回声的大小及回声特征 是否有输卵管积水征象 是否有盆腔积液征象 15 不孕症的检查步骤和诊断 女方 基础激素水平测定 一般在排卵异常和高育龄妇女 35岁 中进行 周期第2 4d的FSH LH E2可反映卵巢的储备功能和基础状态 P证实是否发生排卵 TSH反映甲状腺功能 PRL反映是否存在高催乳素血症 T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍 输卵管通畅度检查 子宫输卵管X线造影 在月经 短效避孕药使用周期或无排卵周期 阴道流血干净后3 7d进行 观察造影剂注入的动态变化 注意检查宫腔形态 位置 输卵管走行 形态 位置 以及盆腔内造影剂弥散情况 子宫输卵管超声造影 通过向宫腔注液或造影剂 可在超声下观察子宫腔的形态和占位 同时观察输卵管的通畅情况 16 不孕症的检查步骤和诊断 女方 宫腔镜检查观察子宫腔形态 内膜的色泽和厚度 双侧输卵管开口 是否有宫腔粘连 畸形 息肉 黏膜下肌瘤等病变 联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管 注射染料 美蓝 以判别输卵管的通畅度 腹腔镜检查腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行 用于盆腔情况的检查诊断 直视下观察子宫附件的大小和形态 输卵管病变以及有无盆腔粘连 可以同时进行腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术 子宫肌瘤剔除术等 进行输卵管通液试验可在直视下观察输卵管的形态 通畅度及周围有无粘连 17 女性不孕的治疗 生活方式的改善和调整控制体重 改善营养 纠正贫血 注意年龄 调整心理诱导排卵针对排卵障碍的病因 选择适当的促排卵药物和方案 注意防范并发症盆腔因素的纠治恢复解剖 重建功能 改善和提高生育能力辅助生殖技术掌握指征 谨慎应用 提高治疗效果 18 女性不孕的治疗 盆腔因素 输卵管因素 一般疗法 对卵巢功能良好 不孕年限 3年的年轻患者 先试行期待治疗 也可以配合中医药的调整 输卵管成形术 大多在腹腔镜下进行 恢复输卵管伞端结构和功能 对输卵管严重积水 可行输卵管切除或阻断 为辅助生殖技术准备 卵巢肿瘤 腹腔镜下切除有内分泌功能的 较大直径和性质不明的卵巢肿瘤 倾向于手术探查 根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术 子宫病变 子宫黏膜下肌瘤 内膜息肉 子宫纵隔 宫腔粘连等可行宫腔镜下切除 粘连分离或矫形手术 19 女性不孕的治疗 盆腔因素 子宫内膜异位症 首诊应进行腹腔镜诊断和治疗 处理异位病灶 恢复盆腔结构 改善受孕环境 对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH a治疗3 6个周期 重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠 对于复发性内异症 卵巢功能明显减退的患者 慎重盆腔和卵巢手术 可直接采用辅助生殖技术 生殖系统结核 活动期应行抗结核治疗 用药期间应严格避孕 因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜 多数患者需借助辅助生殖技术妊娠 20 女性不孕的治疗 排卵障碍 诱导排卵常用药物和方案氯米芬 克罗米芬 尿促性腺激素 hMG 绒促激素 hCG 基因重组FSH rFSH 21 第二节辅助生殖技术AssistedReproductiveTechniques 22 辅助生殖技术 辅助生殖技术 assistedreproductivetechniques ART 指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术 帮助不孕夫妇受孕的一组方法 人工授精 Artificialinsemination AI 夫精人工授精 Artificialinseminationwithhusbandsperm AIH 供精人工授精 Artificialinseminationbydonor AID 体外受精 胚胎移植 InvitroFertilizationandembryotransfer IVF ET 其他衍生技术单精子卵浆内注射 ICSI 囊胚培养 配子和胚胎冷冻 未成熟卵母细胞体外成熟 IVM 卵母细胞捐赠 胚胎植入前遗传学诊断 PGD 23 子宫腔内人工授精 Intra uterineinsemination IUI 宫腔内人工授精 将精液洗涤处理后 去除精浆 取0 3 0 5ml精子悬浮液 在女方排卵期间 通过导管经宫颈管注入宫腔内授精 人工授精可在自然周期和促排卵周期进行 在促排卵周期中应控制卵泡数目 以免增加多胎妊娠发生率 24 体外受精 胚胎移植 InvitroFertilizationandEmbryoTransfer 适应证 输卵管性不孕症 原因不明的不孕症 子宫内膜异位症 男性因素不孕症 排卵异常 宫颈因素等不孕症患者 通过其他常规治疗无法妊娠者 技术步骤 25 辅助生殖技术的并发症 卵巢过度刺激综合征 OvarianHyperstimulationSyndrome OHSS 诱导排卵时颗粒细胞的黄素化 过多卵泡生长 过高E2水平 引起全身血管通透性增加 水分渗出 血液浓缩 腹水胸水等病理改变 预防为主 扩容治疗 多胎妊娠 MultiplePregnancy 移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠 造成高危妊娠 对母婴安全产生风险 减少胚胎移植的数目 推行单胚胎移植策略 26 体外受精及其衍生技术 ICSI 适应证重度少 弱 畸精子症IVF