高血压病.ppt

高血压病 山东大学齐鲁医院黎莉 内容提要 高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗 概述 高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征 简称 高血压 长期血压升高可影响重要脏器 如心 脑 肾的结构和功能 最终导致这些器官的功能衰竭 我国高血压患病率愈来愈高 全国患病人数已超过1 6亿 中国居民营养与健康现状调查 卫生部 科技部 统计局 2004 10 12 我国18岁及以上居民高血压患病率为18 8 中国高血压控制率 内容提要 高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗 明确血压水平鉴别高血压的继发原因通过查找其他危险因素 靶器官损害及伴随疾病或临床情况 评估总体心血管危险 高血压的诊断要点 诊断标准 非同日3次以上血压测量 未服降压药 值 sbp 140mmhg或dbp 90mmhg需持续服用降压药的高血压患者 不论血压高低 以上均可诊断高血压血压水平的分级 血压水平的定义和分类 中国高血压防治指南2005修订版 收缩压 mmhg 舒张压 mmhg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压1级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯性收缩期高血压 140 90 不同测量方法具有不同的高血压标准 血压的 点 与 全景 诊所血压与动态血压 心血管危险因素及靶器官损害评估 高血压的诊断要点 定义高血压的真正阈值是灵活的 高血压的诊断和治疗决策需要正确测量血压plus评价总的心血管危险两方面的信息而定总的心血管危险根据影响高血压病预后的因素来评价 包括 危险因素 靶器官损害 糖尿病 并存临床情况 影响高血压病预后的因素危险因素 血压水平脉压水平 老年人 年龄 男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常tc 5 0mmol l 190mg dl ldl c 3 0mmol l 115mg dl hdl c 男1 7mmol l 150mg dl 空腹血糖 5 6 6 9mmol l 102 125mg dl 糖耐量异常腹型肥胖 腰围 男 102cm女 88cm早发心血管病家族史男 55岁女 65岁 影响高血压病预后的因素靶器官损害 tod 心电图检测左心室肥大超声心动图左心室肥大 lvmi男 125g m2女 110g m2颈动脉壁增厚 imt 0 9mm 或斑块颈 股动脉pwv 12m s踝 肘血压指数 0 9 血肌酐轻度升高男115 133 mol l 1 3 1 5mg dl 女107 124 mol l 1 2 1 4mg dl 肾小球滤过率 60ml min 1 73m2或肌酐清除率 60ml min微白蛋白尿症 30 300 mg 24h 白蛋白 肌酐比值 22mg g 影响高血压病预后的因素糖尿病 空腹血糖重复测量 7 0mmol l 126mg dl 餐后血糖 11 0mmol l 198mg dl 影响高血压病预后的因素并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心血管疾病 心肌梗死 心绞痛 冠脉血运重建 心力衰竭 肾脏病变 糖尿病性肾病 血肌酐男 133 女 124mmol l 蛋白尿 300mg 24h 周围血管疾病高度视网膜病变 出血或渗出 视神经乳头水肿 高血压危险程度分层 血压其它危险因素和病史1级2级3级 无其他危险因素低危中危高危 1 2个危险因素中危中危极高危 3个危险因素或高危高危极高危靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况极高危极高危极高危 诊断示例 某一患者bp140 95mmhg 吸烟 诊断 高血压i级 中危 某一患者bp140 100mmhg dm史 诊断 高血压ii级 高危 180 110mmhg150 100mmhg 特殊高血压 高血压危象 短时期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmhg和 或 收缩压 200mmhg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 心 脑 肾 高血压危象 一定有诱因 停药或调整用药不当 应激 重要脏器供血不足 定义和分类 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症 高血压急症 血压严重升高 180 120mmhg 并伴发进行性靶器官功能不全的表现 需静脉用药 在30 60分钟内使动脉血压降低到安全水平 阻止靶器官进一步损害 高血压亚急症 血压严重升高但不伴靶器官损害 通常不需住院 但应立即联合使用口服降压药治疗 一般要求在24小时内将血压降低到安全水平 中国高血压防治指南2005 常见的高血压急症 急性左心衰 肺水肿急性冠脉综合征急性脑卒中急性主动脉夹层撕裂高血压脑病子痫急性脑外伤 顽固性高血压 使用了3种或3种以上作用机理不相同的最佳剂量降压药 其中包括一种利尿剂 联合治疗后 bp仍在140 90mmhg以上 称之为顽固性高血压 医生及病人的问题 在顽固性高血压中约占70 属医生未能正确指导病人服药 如 剂量不足 药物使用不合理 在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药 随访病人不及时等 其他因素致顽固性高血压 肥胖 胰岛素抵抗或糖尿病盐敏感性高血压呼吸睡眠暂停综合症 研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物 93 高血压病人均能将舒张压控制在 90mmhg 大约仅7 左右的原发性高血压病人属 顽固性 继发性高血压 诊断的意义一 只有除外继发性高血压 才能使原发性高血压的诊断得以成立 二 继发性高血压一经被确诊 多可被手术等方法治愈 否则 按原发性高血压处理 不但浪费降压药 而且严重危及生命 继发性高血压的分类 一 肾性肾实质性疾病肾血管性肾外伤内分泌性甲状旁腺肾上腺 包括嗜铬细胞瘤 原醛 垂体 神经原性脑部肿瘤脑炎延髓型脊髓灰质炎家族性自主神经功能异常肾上腺外嗜铬细胞瘤 继发性高血压的分类 二 机械性血流障碍动静脉瘘动脉导管未闭主动脉瓣关闭不全动脉粥样硬化性收缩期高血压外源性中毒药物食物 妊娠毒血症其他真性红细胞增多症烧伤类癌瘤综合征 高血压心脏损害 由于动脉血压长期升高 使心脏后负荷增加 心室肌肥厚 逐渐发展为心脏舒张功能减退 心律失常 收缩功能减退 心力衰竭临床主要表现为左室收缩舒张性心衰ucg可见左室壁增厚 lvef e a 1 高血压临床表现 病史 高血压家族史高血压患病时间 最高最低及平时血压水平 高血压类型 持续型或阵发型 夜尿增多及周期性麻痹史多汗 心悸及面色苍白史尿痛 尿急及血尿史贫血及浮肿史高血压患者对不同类型降压药的反应避孕药服用史及第二性征发育史 包括月经来潮史等吸烟饮酒史以及精神 工作 睡眠等生活方式的特点 血压升高本身的症状 绝大多数患者以身体的某一组症状为主 如头昏 头痛 失眠 多梦 胸闷 心悸 恶心 腰酸腿软 工作效率不高等 少数患者上述症状几乎全有 极少数患者尽管血压很高但却无任何不适 靶器官损害和相关疾病的症状 高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病 就会表现相应的症状 发生高血压左心衰竭时 就会发生呼吸困难 气短 胸闷 口唇发绀等 发生脑血管急症时 有头晕 头疼 恶心 呕吐 四肢活动障碍等 肾功能受损时表现为夜尿增多 脸面浮肿等 体格检查 立卧位血压测定四肢血压及血管搏动情况体型 面色及四肢末梢温度面部多汗及多毛细血管情况第二性征的发育情况 包括阴毛 乳房发育等心率及心脏杂音血管杂音 包括锁骨上 颈部 耳后 眼部 胸部 上腹部 腰背部及髂窝眼底检查 常用的实验室检查 血钾 钠 氯与血糖血脂 尿素氮 肌酐 尿酸 hb心电图 心动图 胸片尿液分析等动态血压监测 两个高峰两个低谷 24h血压正常值小于130 80mmhg 夜间血压下降率大于10 为杓形血压 临床意义 内容提要 高血压的概述高血压的临床诊断高血压的现代治疗 指南强调将防治高血压的阵线前移 争取在高血压导致心血管系统损害之前将血压控制在理想范围内 努力避免高血压相关性靶器官损害 血压控制目标值 新指南普通hp 中青年 140 90dm 130 80肾病 130 80老年人及chddbp不应 60mmhg 非药物治疗措施 减轻体重 bmi 采用合理膳食 限制钠盐每人每日 克 减少脂肪占总热量的 以下 增加蔬菜 水果和鲜奶 控制饮酒每日酒精量 20克增加体力活动和运动 3 5次 周 20 60分钟 次保持心理平衡戒烟 高血压药物治疗 降压药物种类 利尿剂 diuretics 钙离子拮抗剂 ccb 血管紧张素转化酶抑制剂 acei 血管紧张素拮抗剂 arb 受体阻滞剂 blocker 受体阻滞剂 blocker 降压长效性指标 谷峰比值 t pratio t pratio 谷效应值 峰效应值 0 68 paratetal jhypertension1998 降压平稳性指标 平滑指数 si sd 2 3 si h sd 3 7 抗高血压药物评价 利尿降压药 diuretics 利尿剂 机制 1 使细胞外液容量降低 心排血量降低 2 扩血管作用 适应症 老年人收缩期高血压 1 2级高血压 顽固性高血压 伴有心力衰竭的高血压 醛固酮类还可用于心肌梗死后的病人相对禁忌症 代谢综合征 糖耐量异常 临床应用与评价 1 小剂量氢氯噻嗪 6 25 12 5mg d 即可取得满意的降压作用2 尽量不用大剂量 如降压不够理想 加用其他抗高血压药 可增强疗效或降低不良反应 长期单独应用 应与保钾剂合用 3 与利尿剂联用有效的药物利尿剂 ccb利尿剂 acei或arb4 醛固酮受体拮抗剂 保钾利尿剂 还具有保护心血管系统的作用 优点 作用温和 2 4w 确切和持久 能减轻其他降压药的水钠潴留 不易产生耐受性 价廉 长期应用可降低心血管发病率和死亡率 不良反应 可产生代谢性不良反应不良反应 呈剂量依赖性 电解质 如低血氯性碱中毒 低血钾 低血镁 低血钠及高血钙 高尿酸血症 保钾利尿剂可致高血钾糖耐量 急剧降低血酯 tc tg增高及hdl 25mg d 对糖耐量与血脂代谢影响较小 利尿剂 噻嗪类利尿剂 血钾降低 血钠降低 血尿酸升高双氢氯噻嗪6 25 25mgqd襻利尿剂 血钾降低呋噻米20 80mgqd bid保钾利尿剂 血钾升高氨苯蝶定25 100mgqd bid醛固酮受体拮抗剂 血钾升高螺内酯20 40mgqd bid吲哒帕胺0 625 2 5mgqd 抗高血压药物评价 受体阻滞剂 blocker 受体阻断剂 blocker 机制 抑制肾素的释放阻断 受体 抑制肾素释放 阻碍肾素 血管紧张素 醛固酮系统对血压的调节降低心输出量抑制心肌收缩 减慢心率 使心输出量减少因而降低血压阻断突触前膜 受体阻断突触前膜 受体 使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少中枢作用改变中枢性血压调节机制而产生降压作用 临床应用 可单独应用作为降压的首选药 也可与其他降压药合用用于1 2级高血压 尤其是心率快的舒张压高的伴有冠心病的高血压稳定的心力衰竭高血压伴快速性心律失常 青光眼 妊娠对伴有心肌梗死 心绞痛患者疗效尤佳对年轻高血压患者 心输出量及肾素活性偏高者疗效较好 不良反应 1 与其药理作用有关 心动过缓 房室传导阻滞 诱发急性心衰或支气管哮喘 肢端循环障碍等 过量应用产生不良反应时可用异丙肾上腺素或阿托品拮抗 2 长期 大剂量使用可对脂代谢产生影响 使hdl tg 有isa的 受体阻断药及兼有 受体阻断作用的 阻断药如卡维地洛对血脂质代谢无显著影响 3 中断治疗时一般应在7 10日内逐渐撤消 尤其是缺血性心脏病者 骤然停药可使病情恶化4 哮喘急性发作 病态窦房结综合征 重度房室传导阻滞 胰岛素依赖型糖尿病患者 严重心力衰竭病人忌用备注 须个体化用药 用量根据心律 心率及血压变化而及时调整 受体阻滞剂 受体阻滞剂 支气管痉挛 心功能抑制 影响糖酯代谢心得安初始剂量10mg 可10 50mgbid tid美托洛尔25 50mgbid tid美托洛尔缓释剂型23 75 47 5mgqd阿替洛尔6 25 12 5mgqd bida 受体阻滞剂 支气管痉挛 体位性低血压 不影响心功能卡维地洛12 5mgqd 可增至25mgbid 抗高血压药物评价 钙离子拮抗剂 calciumchannelblockersccb 机制 1 扩张小动脉 降低外周血管阻力 血压下降2 扩张冠状动脉 增加冠脉流量 并可解除冠状动脉痉挛注 对正常人及正常动物的降压作用不明显 临床应用与评价 1 用于原发性或肾性高血压2 治疗合并冠心病 尤以冠状动脉痉挛引起的心绞痛效果更好3 可用于妊娠高血压4 缓释或控释制剂 可每日1 2次 作用可持续24小时5 与 受体阻滞药 acei和利尿剂合用 可加强疗效 并能减轻不良反应 不良反应 用药后可面部潮红 心悸 口干 头痛 眩晕 也可出现低血压 踝部水肿 水钠潴留较大剂量 60 80mg d 的短效硝苯地平片剂用于心肌缺血患者 与安慰剂比较 死亡率增加 一般长效或改良剂型的钙拮抗药 治疗高血压仍是有效和安全的药物 钙通道阻滞剂 分类 选择性ccb二氢吡啶类 动脉 心脏 第一代 硝苯地平 尼卡地平第二代 新制剂 控释 非洛地平缓释 尼卡地平控释 新化学结构 贝尼地平 伊拉地平 马尼地平 尼瓦地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 第三代 氨氯地平 拉西地平 乐卡地平 尼马地平非二氢吡啶类苯烷胺类 动脉 心脏 第一代 维拉帕米第二代 维拉帕米控释 加洛帕米 塞帕米地尔硫焯类 动脉 心脏 第一代 地尔硫焯第二代 地尔硫焯控释 克仑硫焯 二氯呋利非选择性ccb 桂利嗪等 不同钙通道阻滞剂的适应症 维拉帕米 变异性心绞痛地尔硫焯 室上速 房颤 房扑氨氯地平 心绞痛 高血压非洛地平 高血压硝苯地平 高血压尼莫地平 脑血管病 高血压 剂型及用法 硝苯地平 初始剂量10mgtid 维持剂量10 20mgtid硝苯地平缓释剂型 初始剂量10 20mgbid 维持剂量20mgbid硝苯地平控释剂型 初始剂量30mgqd 维持剂量30 60mgqd尼群地平 初始剂量10mgqd 最大剂量10 20mgbid tid氨氯地平 初始剂量2 5 5mgqd 可增至10mgqd 抗高血压药物评价 血管紧张素转化酶抑制剂 acei 血管紧张素原激肽原肾素激肽释放酶血管紧张素 缓激肽 acei血管紧张素 pge2 no 血管平滑肌肾上腺皮质血管舒张 分泌醛固酮 增殖收缩水钠潴留外周阻力 外周阻力 血压 血压 机制 血管紧张素转换酶抑制剂 适应症 各种程度高血压 尤其是伴有靶器官损害的高血压和糖尿病高血压适用于心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 左室肥厚 颈动脉粥样硬化 蛋白尿 微量蛋白尿 房颤 血管紧张素转换酶抑制剂 优点 1 降压谱较广 除低肾素型高血压及原发性醛固酮增多症外对其他类型或病因的高血压都有效2 能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌的 构形重构 3 能推迟或防止糖尿病性肾病的进展 减少尿蛋白或改善肾功能改善胰岛素耐受者对胰岛素的敏感性4 无中枢不良反应 无水钠潴留作用 不干扰交感神经反射功能不致直立性低血压 连续长期用药 如1 2年 不产生耐受性停药无反跳现象 不良反应 出现频繁的干咳 发生率为15 30 其作用机制可能与缓激肽 p物质或前列腺素等在肺内的积聚有关 皮疹呈斑丘疹样 发生率13 14 亦见味觉异常或丧失 停药后即可恢复 禁用于双侧肾动脉狭窄患者补钾或与保钾利尿剂并用时应注意血清钾的升高神经源性水肿 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 初始剂量12 5mgbid tid 按需要1 2w内增至50mg bid tid依那普利 初始剂量5 10mg qd 维持剂量10 20mgqd 抗高血压药物评价 血管紧张素受体拮抗剂 arb 血管紧张素 受体拮抗剂 arb 血管紧张素原 血管紧张素i 血管紧张素ii ace 缓激肽 无活性的激肽 at1 at2 血管收缩 醛固酮分泌 儿茶酚胺释放 增殖 肥厚 血管扩张抑制细胞生长细胞分化损伤反应凋亡 bk bp x arb 肾素 胰蛋白酶 组织蛋白酶g 糜蛋白酶 作用机制 血管紧张素 受体阻滞剂 机制 阻滞血管紧张素 受体 适应症 同血管紧张素转换酶抑制剂 acei诱发的干咳患者进食不影响其生物利用度 老年 肾功衰或血液透析患者均应调整给药剂量不良反应 禁忌症同acei 咳嗽少 可产生acei抑制a 所致的副作用 如低血压 低血钾及单或双侧肾动脉狭窄所致的肾功能降低 血管紧张素 受体阻滞剂 缬沙坦 初始剂量80mgqd 1 2w内可增至160mgqd 抗高血压药物评价 受体阻滞剂 blocker 机制 选择性阻断突触后 1受体 使容量血管和阻力血管扩张 降低心脏的前 后负荷 使血压下降 对心率 心输出量 肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响 降压作用维持的时间较药物t1 2为长 尤其是长期应用时 与非选择性 受体阻断药酚妥拉明不同 在降压时不引起心率增快 临床应用 1 可用于各种病因 不同严重程度高血压的初次治疗2 对高血压合并前列腺肥大的老年患者 降压同时能改善排尿困难3 也可与利尿剂和 或其他抗高血压药物合用 在肾功能不全时亦可使用 不良反应 1 初始或加大剂量时可有恶心 眩晕 头痛 嗜睡 心悸 发生严重体位性低血压 首剂现象 可于睡前服用或自小剂量开始服用以避免之2 另外有头痛 体重增加 口干 腹泻 1受体阻断剂 哌唑嗪 初始剂量0 5mgbid tid每4 7d增加剂量维持剂量3 9mg d 其他 利血平 利血平注射液