Brunstrom疗法

1 熟悉Brunnstrom评定方法2 掌握Brunnstrom治疗技术 一 概述 提出了脑损伤后恢复的6个阶段利用这个规律创立了一套治疗脑损伤后运动功能障碍的方法 Brunnstrom技术的基本观点 1 脑损伤后出现了在发育初期才具有的异常运动模式原始反射和病理反射 如紧张性颈反射 紧张性迷路反射 而深反射等正常反射则被强化 2 在脑损伤后的任何时期均使用可利用的 正常或异常的 运动模式来诱发运动的反应 以便让患者能观察到瘫痪肢体仍然可以运动 刺激患者康复和主动参与治疗的欲望 Brunnstrom技术的基本观点 3 强调在整个恢复过程中逐渐向正常 复杂的运动模式发展 从而达到中枢神经系统的重新组合 Brunnstrom法 异常的运动模式 常用手段 联合反应共同运动 协同运动 联带运动 紧张性反射 1 对称性颈反射2 非对称性颈反射3 紧张性迷路反射4 紧张性腰反射4 其它方法 感觉刺激 联合运动与联合反应 联合反应 associatedreaction 在某些环境下出现的一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现脑损伤病人在进行健侧肢体抗阻练习时 可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力 或患侧肢体出现相应的动作 联合反射 是人体左右侧相互影响所致 共同运动 synergy 脑损伤常见的一种肢体异常活动表现 活动患侧上肢或下肢的某一个关节时 相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动 并形成特有的活动模式 肢体的痉挛模式上肢 屈曲痉挛为主 肩胛带 上抬 后撤 肘关节 屈曲 前臂 旋前 腕关节 掌屈 手指 屈曲 下肢 伸直痉挛为主 髋关节 伸展 内收 内旋 膝关节 伸展 踝关节 内翻 跖屈 足趾 屈曲 共同运动各要素的相对强度 上肢屈肌共同运动 肘屈曲最为常见 屈肌共同运动是最强的要素 在脑血管病后最先出现 上肢伸肌共同运动 胸大肌是上肢伸肌共同运动最强的要素 下肢屈肌共同运动 髋关节屈曲是下肢屈肌共同运动的最强要素 下肢伸肌共同运动 膝关节显示较强的伸肌共同运动 常伴有踝关节跖屈 内翻 重症患者内收肌要素非常强 患肢常交叉在健肢前 其中包含3个要素 膝伸展 髋内收 踝内翻 髋内旋和髋伸展是较次要的要素 患肢在负重位时伸肌共同运动的强要素被强化 原始反射 primitivereflex 出生后就具备的运动反射 正常 大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失脑部受损后再次出现 成为病理性反射 三 偏瘫的评价方法 偏瘫运动功能障碍的恢复规律 Brunnstrom弧 0 弛缓期2w1 痉挛 协同运动 联合反应 2w 4w 2 症状最典型 3w 5w 3 分离运动 精细运动 速度运动4 5w 3m 5 Brunnstrom偏瘫运动功能评价 感觉障碍的粗略检查 肩 肘 前臂 腕的被动运动感觉 手指的被动运动感觉 指尖感觉 下肢的被动运动感觉 足底感觉 四 治疗方法及临床应用 Brunnstrom技术最基本的治疗方法早期充分利用一切方法引出肢体的运动反应 利用各种运动模式 不论这种运动是正常的 还是异常的 如共同运动 联合反应 再从异常模式中引导 分离出正常的运动成分 最终脱离异常的运动模式 逐渐向正常 功能性模式过渡 治疗方针 经常重视运动感觉 早期患者在床上肢体摆放位置 利用共同运动模式 促进分离运动 最后达到随意地完成各种运动 心理方面治疗与支持 建立良好的医患关系 得到患者的信赖治疗过程中注意不要要求患者做他不能做的事 比如患者处于共同运动比较强的阶段时 让患者做分离运动 这是不合适的介绍治疗计划时不要一次说完 床上姿势和床上训练 床上姿势 屈肌姿势 下肢 卧床患者在某一期间内会出现形成是由机械和神经学两方面因素所致 伸肌姿势 下肢 当下肢伸肌共同运动处于成熟期时 良性床上姿势 下肢 但当下肢屈肌共同运动比伸肌共同运动占优势时 在床上屈髋 膝肢位就不合适了 必须保持膝伸展位 良性床上姿势 上肢 弛缓期可利用枕头避免肱骨上部过度外展以防止肩关节半脱位 床上训练 由被动到主动借助运动 由仰卧位到侧卧位的训练 俯卧位训练 有时为抵抗伸肌痉挛 诱发足背屈运动训练 早期以诱发共同运动为目的 利用Bechterev屈曲反射 利用冰刺激激发足背屈肌 床上训练 刺激 的部位 然后被动屈曲踝关节诱发足背屈 手指叩击 用手指尖快速刺激足背外侧部 可促进足背屈 缓慢刷擦 的部位以诱发背屈反应 持续约30秒 用振动器刺激 的部位 坐位躯干 颈 四肢训练 坐位躯干平衡训练倾斜现象 诱发平衡反应 为了保护肩关节让患者用健手托住患侧肘部 患侧前臂搭在健侧前臂上 坐位躯干 颈 四肢训练 前方倾斜和躯干向前方屈曲 患侧前臂搭在健侧前臂上必要时治疗者可托住患者肘部 诱导躯干和上肢运动 可拉住患者的前臂带动上臂及肩胛骨运动 患者躯干平衡能力差时 患侧膝外旋 这时治疗者可用自己的膝部稳定住患者膝部 躯干旋转 向左侧躯干旋转时 头向右侧做最大旋转躯干 颈 上肢模式 头和颈的运动 颈椎柔软性的训练 训练手法可用徒手脊椎牵引法 利用头颈部运动可以诱发肩胛带控制能力差患者的肩胛带运动 颈部肌肉旋转等长性收缩后 即可做短缩收缩 对头侧屈给予抵抗时 可增强肩上举肌的紧张性及肩上举的可能性 肩的可动域 肩痛与肩关节周围的肌痉挛有明确关系 应在患者无痛情况下进行肩部活动 如躯干向前倾斜时 治疗师应扶助患者肘部 随着躯干倾斜角度的增大 肩关节的可动域也增大 同样 在做躯干内旋 外旋运动的同时 以这种间接的方法获得肩的无痛运动 通过颈反射 腰反射交替使胸大肌紧张度变化 肌肉当患者疼痛消失时就可以做相对躯干的上肢主动运动 髋屈肌群的收缩 患者坐在椅子上 当躯干向后倾斜时髋屈肌发生反应性收缩活动 做向健侧1 4的旋转或弯腰动作来保持身体平衡 可使髋关节活动度增大 在躯干向后方倾斜时 髋屈肌群发生短缩收缩反应 腹肌群同时也收缩 力争姿势还原 躯干向后方倾斜的即刻或倾斜的过程中 患者相对于躯干努力屈大腿 这是由于在躯干倾斜的过程中 需要屈曲大腿保持平衡 7 足背屈肌群的活化 协调共同运动 混乱运动 统合后模式要素给髋屈肌运动施加阻力 通过诱发下肢全部屈肌共同运动可使足背屈肌群收缩 各部位的训练方法 上肢 Brunnstrom 阶段的训练方法 在这一时期主要是利用联合反应或共同运动达到治疗的目的 注意诱发和易化患者的联合反应和共同运动 并让患者逐渐学会随意控制共同运动 伸肌共同运动的引出 a 患者仰卧 健侧上肢伸直 用力抵抗治疗师施加的阻力 通过联合反应引起上肢伸展动作 如让患者面转向患侧 则由于非对称性紧张性颈反射而进一步加强伸展运动 b 轻叩三角肌 牵拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同运动 屈肌共同运动的引出 a 嘱患者健侧上肢屈肘 治疗师在患者做屈肘动作时施以阻力 由于联合反应患侧上肢也可以出现屈曲动作 如让患者颜面转向健侧 则后枕所对的患侧由于非对称性紧张性颈反射而进一步加强屈曲运动 b 通过牵拉患者近端引起上肢屈曲反应 也可以轻叩上 中斜方肌 菱形肌和肱二头肌引起上肢屈肌共同运动 屈肌共同运动与伸肌共同运动同时引出 迅速牵拉患侧的肌肉并抚摩其皮肤可引起这样的反应 先出现屈肌反应和共同运动 接着引出伸肌反应和共同运动 通过这种被动的屈 伸共同运动来维持关节的活动范围 利用类似于下肢Raimiste现象引起患侧胸大肌联合反应 并可通过后者诱发肱三头肌反应 本法适用于患者无伸肘动作时 患者取坐位 治疗师站在其前面 用手将患者双上肢托于前平举位 让患者尽量内旋肩关节 在治疗师用手在患者健侧上臂内侧向外施加阻力时嘱患者用力内收健侧上臂 不久患侧胸大肌收缩 上臂内收 在伸肌的共同运动中 肩和肘的运动紧密相连 当胸大肌收缩时肱三头肌也可收缩 引起伸肘 另一个方法是 先从屈曲共同运动模式中的肩胛带上提开始 颈向患侧屈曲 当头肩接近时 治疗师对患者的头肩施加分开的阻力 加强屈颈肌群和斜方肌 上提肩胛肌的收缩 利用挤压进一步促进伸肘动作 在肱三头肌有收缩后 指示患者伸肘 前臂旋前至最大 用两手的背腕部挤压治疗师的腰 做这一动作时 应嘱患者以最大能力去做 让患者有能夹住治疗师腰的感觉 半随意地伸肘 在完成挤压腰部动作训练后 让患者前屈肩关节30 45 左右 半随意地伸肘 双侧抗阻的划船样动作训练 它利用了来自健侧肢体和躯干的本体冲动的促进效应 这种效应对患肢的屈伸和脑卒中后患者难于进行的推 拉或往复运动都有良好的促进作用 具体方法是患者与治疗师对面而坐 相互交叉前臂再握手做划船时推拉双桨把手的动作 让患者推时前臂旋前 拉时前臂旋后治疗师对患者健侧上肢施加阻力 待患肢也有运动动作后 适当地给予阻力 一般治疗师与患者的握手方式是 如患者无异常的抓握反射 触及掌心时反射性屈指 可用正常的握手方式 如患者有抓握反射 则应采取避开会引起此种反射的拇指握持法 在患者能全范围伸肘时 促进伸肘的方法 a 在伸肘前主动或被动地使前臂旋前 b 在肱二头肌表面皮肤上有力地来回推摩 c 头转向患侧 利用非对称性紧张性颈反射的作用促进伸展 d 躯干转向正常侧 利用紧张性腰反射促进伸肘 e 对患者做推的动作时施加阻力 嘱患者做上臂前平举 前臂旋前做推的动作 治疗师将患者的示指 中指撑开 并在掌面腕根部不引起抓握反射的区域内施加阻力或对患者推出的拳的腕根部施加阻力 可使肘完全伸展 f 在动作完成后利用位置控制技术 将患肢引导向充分的协同位置上 直到完全伸直为止 令患者保持住 然后治疗师对患者施加一系列小范围 快速的推回运动 这样引起肱三头肌不断的牵张反射 加强患者的随意伸肘的动作 g 患肢伸肘负重 患者坐在床上 用患侧上肢伸肘支撑在侧方床面上 然后将体重转移在该侧患肢上 h 利用紧张性迷路反射 当坐位伸肘有困难时 可改为仰卧位 在这种体位下通过紧张性迷路反射易于完成伸肘动作 把共同运动与日常生活相结合应用到功能活动中 a 伸肌共同运动 如健手书写时患手稳住纸及有关物品 穿衣时患手拿衣服让健手穿入健侧衣袖中 将瓶子等固定在患手和前腹壁之间 让健手开启瓶盖 b 屈曲共同运动 如让患手屈肘拿外衣 手提包等 握住牙刷 健手上牙膏等 c 联合交替应用共同运动 如擦桌子 熨衣服 编织等可交替地利用屈伸肌的共同运动 Brunnstrom 阶段的训练方法 此阶段的训练重点是纠正共同运动和使运动从共同运动的模式中脱离出来 Brunnstrom 阶段的训练 a 训练将患手手背接触至腰后部 通过转动躯干 摆动手臂 抚摩手背及背后 在坐位上被动移动患手触摸骶部或试用手背推摩同侧肋腹并逐渐向后移动也可用患手在患侧取一物体 经背后传递给健手此动作不仅在沐浴 从后裤袋中取钱 穿衣等日常生活活动中起着重要作用 而且能使胸大肌的运动从共同运动的模式中摆脱出来 b 训练肩前屈90 使伸直的上肢前平举 在患者前 中三角肌上轻轻叩打后 让其前屈肩关节 被动活动上肢到前屈90 并让患者维持住 同时在前 中三角肌上叩打 如能保持住 让患者稍降低上肢后再慢慢一点一点地前屈 直到逐渐接近90 在接近前屈90 的位置上小幅度继续前屈和大幅度地下降 然后再前屈 前臂举起后 按摩和刷擦肱三头肌表面以帮助充分伸肘 c 在伸肘的情况下前臂旋前 旋后 由于旋前是伸肌共同运动模式的成分 旋后是屈肌共同运动模式的成分 所以伸肘旋前可破坏屈肌共同运动 伸肘旋后可破坏伸肌共同运动 Brunnstrom 阶段的训练 a 肩外展90 肘伸直 这一动作结合了伸肘 前臂旋前和肩外展的运动成分 对肢体的功能要求比较高 应该在上述各种共同运动模式脱离后才能较好完成 否则不能表现出伸展的模式 Brunnstrom 阶段的训练 b 肩外展90 肘伸直 掌心向上下翻转 这是此阶段最难的动作 在上述动作的基础上加上前臂旋后 此时若仍有共同运动的影响是做不到的 Brunnstrom 阶段的训练 c 巩固肩部功能的训练 包括通过上肢外展抗阻来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应 被动肩前屈90 180 推动肩胛骨的脊柱缘活动肩胛带 加强前锯肌作用 当肩前屈90 时让患者抗阻向前推 并逐渐增加肩前屈的活动范围 Brunnstrom 阶段的训练 此阶段肢体的独立运动能力接近正常 治疗方法主要是按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动 加强上肢协调性 灵活性及耐力的练习及手的精细动作练习 尽量充分有功能地利用上肢 手 手训练的最初目标是手指的集团屈曲和集团伸展在此基础上进一步完善各手指的屈伸功能 增加手的实用性达到高级目标 通过近端牵拉反应诱发抓握动作 当患手不能随意进行抓握时靠屈曲共同运动的近端因素来控制 在近端关节运动时适当地给予抵抗可引起手指屈曲肌群的反射性收缩 但往往也引起腕关节的屈曲 这是不希望有的 需要注意的时在做这一诱发反应时 治疗师控制患者腕关节在伸展位 同时用心想着自己的手指在动 通过牵拉反应和随意性冲动的相互作用达到较好的疗效 固定腕关节以达到良好的抓握 正常情况下腕关节伸展位的固定肌与手指屈曲肌之间有紧密的联系 脑血管病后这种联系遭到破坏 影响了抓握效果 因此必须进行再教育这里所指的固定腕关节是通过加强腕关节伸展位的固定肌 避免屈腕的异常模式 诱发出抓握动作 其方法是治疗师将患者的肘和腕支托在伸展位 叩击腕关节伸肌近端诱发伸展反射的同时进行手指抓握训练 即一边叩击一边嘱患者 抓握 停止抓握 反复进行 当抓握达到较理想程度时 治疗师停止帮助 让患者自己保持住 就是说患者能够完成抓握时一定要保持在伸展位 固定腕关节完成肘屈曲位的抓握 当肘伸展位的抓握动作能够完成后 可以逐渐训练其进行肘屈曲位抓握 这时可用叩打等手段诱导患者进行肘屈曲训练 使其活动范围不断增大 达到口的位置 而腕关节需要固定 防止腕屈曲 在肘屈曲前将双手放在膝上 用健手将腕关节固定在伸展位 然后进行上述动作训练 这一动作实际上与日常生活动作中进食等许多动作的完成有关 握的解放和伸肌反射 第一步操作 治疗师与患者相向而坐 握住拇指根部 大鱼际附近 将拇指从手掌拉出 将前臂旋转至外展位 然后轻柔 交替地做旋内 旋外训练 旋内时拇指的握力减弱 旋外时增强 可在外展位时刺激手腕 手指背侧皮肤 即通过伸肌反射进一步促进伸展动作 对于其他四指的屈曲 治疗师一只手握住患者拇指根部 另一只手打开屈曲的手指 许多患者可以自己完成这种操作 即利用健手帮助患手完成上述动作 患者用健手握住患手拇指根部 将拇指从手掌内拉出 前臂旋外 健手的其余四指接触 刺激患手的手背部促进拇指伸展 患手的其他四指的伸展方法是 将患手放置于大腿上用健手握住腕部 引起手指伸展动作或用健手从手掌部开始向手指方向逐段撑开手指 反复进行 第二步操作 在上述手法的基础上进行下面操作可诱发手指的伸展反射引起伸指 有助于增加伸肌紧张性 具体方法是治疗师与患者相向而坐 将患者拇指从手掌拉出 前臂外旋 治疗师用另一手快速推患者患手的近端关节向远端运动 在做这一动作时第二指关节会发生瞬间屈曲 之后又回到伸展位 接着连续击打手指各关节 使其产生由近端向远端的快速运动 这时要求动作要快以尽量避免手指屈曲 直到患者手指接近完全伸展 屈肌没有紧张感 第三步操作 这一阶段是手上举训练 诱发手指伸肌紧张性伸肌反射 方法是 当屈肌紧张性减轻后 治疗师站在患者后面 一只手压住患者手指尖 嘱患者前臂前举旋前 治疗师另一只手握住患者拇指周围 轻压腕关节背侧 接着松开握患者拇指的手 沿患者手臂向上滑动至接近肘关节附近停止 握住 抬高患者前臂 使患手水平上举 然后松开另一手 这时患者手呈伸展位悬在空中 向随意性伸展转移 手指的半随意性伸展 让患者手水平上举 努力地做打开握拳手指的动作 同时嘱患者健手也模仿做同样的动作 之后治疗师扶住患者腕和前臂 使前臂完全旋前 这样可促进手的伸展 特别是第4和第5指最明显 然后治疗师握住患者前臂 将患者手举过头部 此时前臂外旋的同时再次出现伸展反应 拇指和食指也可显示较好的伸展 个别的拇指运动 当手指的屈肌张力降低 能达到半随意全指伸展运动后 将手放在膝上 前臂旋前时 患手的拇指有可能与食指分开 这是脑血管病患者进行横向抓握所必需的条件 因此是十分重要的动作 患者在开始做拇指与食指分离动作时需要一定的力量 患者用力时拇指和其他四指会同样地屈曲 必要时应给予帮助 即治疗师轻柔地叩击拇长展肌和拇短伸肌给予刺激 也可通过患者自己训练提高伸展拇指运动功能 先用健手压住患侧拇指来回旋转 然后屈腕 两手拇指交替旋转 此时患者精力要集中 同时放松心态 通过有意识的努力 利用双侧的感觉刺激和视觉刺激 产生并提高这种运动能力 随意性手指伸展 遗憾的是绝大部分偏瘫患者很难达到随意性伸展手指的程度 因此 对出现半随意手指伸展的患者应十分注意保护这一功能 并进一步挖掘其潜力 以期达到随意性手指伸展能力 如果患者在不需要准备的情况下手指能够开 闭 手指伸展的可能性就增大了 功能手的完成 横向抓握的出现 通常在完成双手动作时 没必要非得要达到良好的手的功能状态后才去做抓握训练 因为这时患手只是辅助地完成一个功能性动作 也正是通过这些动作的反复进行才能提高其功能 所以要积极地对待这些问题 比如 利用患手拇指运动洗盘子和协助打开雨伞动作 就是在横向抓握出现后手功能还不完善的情况下能够完成的动作 这是要达到手的功能状态所必需的过程 对小的物体仅用患手就可以完成 大的物体则需要健手辅助 良好抓握的出现 符合良好抓握应具备以下能力 a随意地打开拳头 b拇指能和其他指对指 c把手和手掌握的物体放下 也就是说这类患者的手指有一定的灵巧性 可以完成系鞋带 系纽扣 粗的编织及许多家务劳动等 在这一时期要把自己所能掌握的技能勇于应用于实践中 加强精确性 准确性训练 归纳 Brunnstrom 阶段 利用健侧活动施加阻力诱发联合反应或共同运动出现 在此基础上做进一步的诱导 可利用近端牵引反应 抓握反射和牵引内侧肩胛肌等 对抗异常的屈腕 屈指 诱发手指的抓握 同时注意利用伸肌共同运动模式促进伸腕 一旦屈 伸共同运动的随意性增强后就应该尽早应用到功能活动中 Brunnstrom 阶段 主要为诱发及进一步促进分离运动 通过各种手段促进手的伸 屈 抓握及放松的能力 进行手的功能活动 Brunnstrom 阶段 进一步促进分离运动 加强随意性 提高手的抓握 释放能力及对指能力 与日常生活动作紧密结合 Brunnstrom 阶段 加强手的协调性 灵活性及耐力的练习及精细动作练习 按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动 完成患手的独立运动 下肢 先是诱发联合反应或共同运动出现进一步促进共同运动 诱发分离运动 接着脱离共同运动模式以分离运动形式出现最后随意地完成各种功能动作 并应用在日常生活活动中 增强动作的耐力 灵巧性等使所做的动作更加实用 屈肌共同运动的诱导方法 患者取仰卧位 伸直健侧下肢 嘱患者健侧做足跖屈动作 治疗师从足底对跖屈足施加阻力 即可引起患侧下肢屈肌共同运动 此时如让患者颜面部转向健侧 则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种屈曲运动 伸肌共同运动的诱导方法 患者仰卧位 伸直下肢 嘱患者健侧做足背屈动作 治疗师对背屈的健足施加阻力 通过联合反应可引起患侧下肢的伸肌共同运动 此时如让患者颜面部转向患侧 则可利用非对称性紧张性颈反射进一步加强这种伸肌的运动 患侧下肢外展的诱发 患者仰卧位 嘱患者用力外展健侧下肢 治疗师对其外展施加阻力 通过Raimiste现象 健侧抗阻做某一动作时患侧出现类似运动 患侧也出现外展