外科总论肿瘤

肿瘤(TUMOR),吉林大学第一医院,概论,定 义：肿瘤是机体正常细胞在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。特 性：不因病因消除而停止增生，它的生长不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。,肿瘤,良性恶性 已成为目前死亡常见原因之一 男性为第二死因，女性为第三位主要死因 我国最常见的恶性肿瘤 城市依次为：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌,病因,不完全清楚（一）外界因素 1.化学致癌因素 200年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。,A、烷化剂： 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。B、多环芳香烃类化合物： 煤焦油中的3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌C、氨基偶氮类：为染料类（纺织品、食品、饮料）易诱发膀胱癌，肝癌D、亚硝胺类：与食管癌，胃癌和肝癌发生有关E、真菌毒素和植物毒素： 黄曲霉素，苏铁素，黄樟素等可致肝癌F、其它： 金属致癌剂（镍、铬、砷）-皮肤癌、肺癌等,病因 化学致癌因素,病因,2.物理因素：电离辐射、紫外线及其他；3.生物因素：主要为病毒因素如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。4.其他：如寄生虫，华枝睾吸虫与肝癌有关。,发病机制,癌症是多基因、多步骤发展的疾病，包括：癌基因(oncogene)的激活、过度表达；抑癌基因(tumor suppressor gene)的失活、突变；微卫星不稳定(microsatellite instability,MSI)，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组；错配修复基因（mismatch repair gene）的突变；凋亡机制障碍；端粒酶（telomerase）过度表达；信号转导调控紊乱；浸润转移相关分子机制；目前癌基因较多，抑癌基因有十多个，错配修复基因有6个。,发病机制,癌基因/抑癌基因学说,1.化学致癌2.病毒致癌,分类,目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。,良性：瘤 癌：来自上皮组织 根据生物学行为 恶性： 肉瘤：来自间叶组织 母细胞瘤：胚胎性肿瘤 交界性：如唾液腺混合瘤等,分类,根据有无肿块分为实体瘤和非实体瘤；根据组织、器官部位：如乳癌，肝癌等；根据不同细胞形态：如肺鳞癌及肺腺癌； 根据细胞分化程度：高、中、低分化癌。命名规则：器官分化程度细胞类型组织来源,肿瘤的诊断,恶性肿瘤的早期信号,1.身体任何部位发现肿块并逐渐增大；2.身体任何部位发现经久不愈的溃疡；3.中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多；4.进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难；5.久治不愈的干咳或痰中带血；6.长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因消瘦；7.大便习惯改变或便血；8.鼻塞鼻衄；9.黑痣增大或破溃出血；10.无痛性血尿。,临床表现,（一）局部表现：肿块：疼痛：肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末稍或神经干受刺激或压迫出现刺痛、灼热痛、隐痛或放射痛。溃疡：供血不足，继发感染溃烂；,临床表现,出血：体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血；梗阻：随部位不同可出现不同症状；转移：区域淋巴结肿大，骨转移可发生病理性骨折，亦可出现癌性或血性胸、腹水等。,（二）全身表现 贫血、低热、消瘦、乏力等,临床表现,非特异性,（三）病史和体检年龄；病程；其他病史；局部检查：肿块的部位、性状及区域淋巴结的检查。 部位：可分析肿瘤性质及组织来源 性状：大小、外形、硬度、表面温度、血管分布、包膜、活动度 硬度： 癌硬 肉瘤较软 血管瘤有压缩性 活动度：良性活动度大 恶性侵润生长、活动差、与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大。,（四）实验室检查1. 三常规化验 贫血消化道肿瘤、白血病； 血尿泌尿系肿瘤； 大便隐血消化道肿瘤；2.血清学检查：特异性较差，主要查肿瘤标记物；酶学检查：肝癌及骨肉瘤时血清AKP增高；糖蛋白：如肺癌血清中酸性糖蛋白增高；激素类：如胰岛细胞癌分泌胰岛素高致低血糖；肿瘤相关抗原：如CEA、AFP；3.流式细胞分析术（flow cytometry，FCM）：了解细胞的分化程度；4.基因诊断：应用分子生物学技术检测癌基因、抑癌基因的表达状况。,（五）影像学和内镜检查1X线检查-应用于临床最早，最广的检查之一 (1) 透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺 (2) 造影检查 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠,B血管造影检查介入学检查与治疗C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影 ERCPE空气造影腹膜后充气造影（3） 特殊X线检查 断层摄影， 干板摄影， 钼靶摄影,2、电子计算机断层扫描(CT)-X线技术横切面扫描平扫和增强扫描(造影)3、超声影像判断囊性与实质性肿块超声引导下经皮穿刺活检；Doppler超声检查,4、放射性核素显像 131I 32P 99mDe(1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏(2)r照像机(rCamera) 将人体内发出的r射线成像-显示脏器的结构及功能，骨肿瘤诊断阳性率高,5、核磁共振(MRI,MR) 可在三个面上扫描(水平面，矢状面，冠状面)无放射性损害，对神经系统及软组织更好。 6、正电子发射型计算机断层（PET） 是一项无创、动态、定量、分子水平三维活体生化显像技术，对脑、结肠、肺、乳腺及卵巢癌诊断率达90%左右。,7. 内镜检查检查，录像，活检，治疗 1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜，支气管镜 2、腹腔镜-腹腔内检查(气腹下) 3、宫腔镜-子宫腔检查及治疗 4、膀胱镜-泌尿系检查，造影,胃镜 腹腔镜 宫腔镜,（六）病理学检查：最为直接可靠,1. 临床细胞学检查 (1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水 (2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片 (3)针吸活检-细针穿刺活检2. 病理组织学检查 (1)穿刺活检：应用特殊针头； (2)钳取活检：可在内窥镜下进行； (3)术中活检(冰冻活检)。3. 免疫组织化学检查,（七）肿瘤分期,国际抗癌联盟TNM分期法:T原发肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首发症状。 T14：在不同脏器的肿瘤有不同标准N-淋巴结(Lymph Node) N0N2M-远处转移(metastasis) MoM1 意义：合理制定治疗方案；正确评价治疗效果；判断预后,肿瘤的治疗,原则,良性肿瘤-手术切除(包括包膜)交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围 一定范围的正常组织)恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗,恶性肿瘤治疗原则,恶性肿瘤治疗原则,恶性肿瘤的外科治疗（surgical operation ）,外科治疗的优点： 1. 肿瘤对外科切除没有生物抵抗性； 2. 外科手术没有潜在的致癌作用； 3. 治疗效果不受肿瘤异质性的影响； 4.能提供准确的病理分期和组织学特征。外科治疗的缺点： 1.切除术使正常组织和肿瘤组织同样受破坏； 2.手术可出现危及生命的并发症，可致畸形和功能丧； 3.如肿瘤超越区域淋巴结，则手术不能治愈。,（一）预防性手术,用于治疗癌前病变，可防止恶变：1.隐睾症与睾丸癌相关，幼年行睾丸复位术可预防之；2.家族性结肠息肉病可预防性切除结肠，以防止癌变；3.10年以上溃疡性结肠炎应预防性切除结肠；4.黏膜白斑、黑痣等应作预防性切除。,（二）诊断性手术,1.切除活检术：指将肿瘤完整切除进行诊断；2.切取活检术：指在病变部位切取一小块组织作组织学检查以明确诊断；3.剖腹探查术：其他方法无法明确诊断。,（三）根治性手术,定义：指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以达到彻底治愈的目的。1.瘤切除术：适用于良性肿瘤，有完整包膜；2.广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌；3.根治术及扩大根治术：适用于转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症。 习惯将原发癌所在器官的部分或全部连同区域淋巴结整块切除的手术称为根治术，若切除的淋巴结扩大到习惯范围以外，则称为扩大根治术。,（四）姑息性手术,适用于晚期癌肿或由于其他原因不能行根治性手术者。1.癌肿姑息切除：如晚期胃癌行姑息性切除以解除胃癌出血；2.空腔脏器梗阻时行捷径转流或造口术：如晚期胃癌幽门梗阻行胃肠术；3.内分泌腺切除：如卵巢切除治疗绝经前晚期乳。,（五）减瘤手术,当肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，作大部切除，术后继以其他手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞，称为减瘤手术（减量手术）。如卵巢癌、睾丸癌、Burkitt淋巴瘤等。,（六）复发或转移灶的手术治疗,肿瘤术后复发是指根治性手术后获临床治愈，经一段时间后肿瘤的复发。复发肿瘤应根据具体情况及手术、化疗、放疗对其疗效而定，能手术者可再行手术； 转移瘤指原发瘤以外的部位出现肿瘤复发。转移瘤的手术切除适用于原发灶控制较好，而仅有单个转移性病灶。,（七）重建和康复手术,改善生活质量，如乳癌的术后乳房重建。,（八）肿瘤外科的手术原则,(1) 不切割原则-不直接切割肿瘤。(2) 整块切除原则-原发灶与区域淋巴结整块切除。(3) 无瘤技术原则- 和无菌术一样，术中有可能接触到肿瘤的用物不再使用。 方法： 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）,恶性肿瘤的化学疗法（Chemotherapy）,（一）适应证1. 首选化疗的恶性肿瘤：单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤， Burkitt淋巴瘤等 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。,2.可获长期缓解的某些肿瘤：如乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌等；3.化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤：如胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌等。,（二）药物分类： 细胞毒素类：环磷酰胺、氮芥等； 抗代谢类：氟尿嘧啶等； 抗生素类：丝裂霉素、阿霉素等； 生物碱类：长春新碱、羟基喜树碱等； 激素类：三苯氧胺、甲状腺素等； 分子靶向药物：贺赛汀、美罗华等； 其他：卡铂、顺铂等。,根据对细胞周期作用的不同可分为：1.细胞周期非特异性药物：如氮芥类及抗生素类；2.细胞周期特异性药物：对增殖细胞有作用，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物；3.细胞周期时相特异性药物：药物作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱抑制M期。,（三）化疗方式,1.诱导化疗：用于治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤，化疗是首选的治疗；2.辅助化疗：用于肿瘤局部满意控制后，针对可能残存的微小病灶进行治疗，以提高治疗效果；3.初始化疗：亦称新辅助化疗，用于可手术或放疗的局限性肿瘤，可使肿瘤缩小，手术范围缩小及减少放疗剂量；优点：有效杀灭血液中的癌细胞及亚临床转移灶，同时可避免手术后潜伏病灶因瘤负荷减少而短期内的迅速增长；4.特殊途径化疗：可提高肿瘤局部的药物浓度，如腔内注射、动脉内注射或门静脉注射等。,（四）化疗副反应骨髓抑制：白细胞、血小板减少；消化道反应；毛发脱落；肝、肾功能损害；免疫力低下，易并发细菌或真菌感染。,恶性肿瘤的放射疗法（Radiotherapy）,（一）放射线及放射治疗机的种类1.电磁辐射；2.粒子辐射。治疗机：1.加速器；2.60Co远距离治疗机；3.137Cs中远距离治疗机；4.X线治疗机。,（二）放射治疗技术1.远距离治疗：又称外照射；2.近距离治疗：又称组织间照射或腔内照射；3.立体定向放射外科：既摧毁病灶又不损伤正常组织，靶区边缘如同刀割，放射源为X线者为X刀，放射源为线者为刀， X刀治疗直径为5cm以下的肿瘤，刀治疗直径为3cm以下的肿瘤；4.适形放射治疗：新的技术，可减少正常组织的照射，扩大放疗的适应证。,（三） 放射治疗的临床应用1.根治性治疗：希望通过放疗消灭肿瘤；2.姑息性放疗：可缓解症状、改善生活质量；3.放射结合手术、化疗的综合治疗： 传统模式（术后放化疗）：如乳癌等； 先放疗后手术：如骨肉瘤； 放疗化疗同时进行：如肺癌； 放化疗加生物治疗：如淋巴瘤。,（四）放射治疗的适应证1.适合放射治疗的肿瘤：（1）放射敏感的肿瘤：恶性淋巴瘤等；（2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈癌等；（3）肿瘤位置使手术难以根治的肿瘤：如中耳癌；2.放疗与手术结合的肿瘤：如乳癌；3.放疗价值有限，仅缓解症状的肿瘤：如甲状腺肿瘤；4.放疗价值不大的肿瘤：如胃肠道高分化癌、胆囊癌；,（五）放射治疗的禁忌证1.病人一般情况差，呈恶液质者；2.血象过低，白细胞3.0109/L，血小板50 109/L ，血红蛋白90g/L者；3.合并各种传染病；4.重要器官功能不全者；5.放射中度敏感的肿瘤已有广泛转移或经足量放疗后近期复发者；6.已有严重放射损害部位的复发。,（六）放射反应与并发症 骨髓抑制（白细胞减少，血小板减少）、皮肤黏膜改变、胃肠反应。,生物治疗包括免疫治疗与基因治疗。非特异性免疫疗法：卡介苗、麻疹疫苗等（主动免疫）。特异性免疫疗法：接种自身或异体瘤苗，肿瘤免疫核糖核酸等。基因治疗：应用基因工程技术干预靶细胞相关基因的表达以达到治疗目的。中医中药治疗-辅助治疗 对肿瘤患者多采用以手术为主的综合治疗！,针对分子事件进行干预，如针对EGFR制备对应抗体Hercptin治疗Her2基因表达阳性的乳腺癌。,分子靶向治疗,肿瘤病人的预防,一级预防：减少致癌因素，防止发生二级预防：早发现、早诊断、早治疗，降低死亡率三级预防：改善生存质量、减轻痛苦、延长生命 癌症三级止痛阶梯方案基本原则： 非