张刚浅谈膀胱癌诊断治疗

浅谈膀胱癌诊断和治疗,张刚 2015-05-30,意义与目的, 膀胱癌诊断和治疗方法的选择与统一 有利于膀胱癌各种诊治方式的效果判定 有利于各地区膀胱癌诊治结果的比较 提高膀胱癌的诊疗水平，维护患者的利益, 膀胱癌的流行病学膀胱癌的诊断膀胱癌的诊断、治疗策略非肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随访肌层浸润性膀胱癌的诊疗及随膀胱非尿路上皮肿瘤膀胱癌患者的生活质量与预后,目录,流行病学,流行病学 中国发病率低于西方国家，男：女=3.3:1 城市：农村=2.4:1 分期相同女性的预后比男性差 45岁前处于低水平，45岁后逐年增高。死亡率： 60岁前处于低水平，85岁后逐年增高。发病率：我国呈逐年增长的态势种族对膀胱癌的影响迄今没有确定大部分国家以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90%以上非洲国家以血吸虫感染的鳞状细胞癌为主 埃及占75%,膀胱癌危险因素,既有内在因素，又有外在因素吸烟和长期接触工业化学品 30-50%的膀胱癌是由吸烟引起危险率增加2-4倍其他的致病因素 慢性感染 应用环磷酰胺 滥用非那西丁止痛药 盆腔放疗史 长期饮用含砷高的水和氯消水 咖啡 人造甜味剂 染发 饮酒2.3倍 大量摄入脂肪、胆固醇、红肉、豆类食品正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA改变 含芳香胺类化合物是主要致癌物上尿路上皮肿瘤是膀胱癌的重要危险因素,诊 断,早期检测与症状 体格检查 影像学检查：超声、IVU、CT/MRI、 尿细胞学 其它标记物： NMP22、端粒酶、 膀胱镜/活检 诊断性电切 荧光膀胱镜,膀胱癌临床表现,间歇性全程性无痛血尿是最常见的症状 血尿的程度与恶性程度并不一致，血尿分镜下血尿和肉眼血尿 也有以尿急、尿频 、尿痛 即膀胱刺激症和盆腔疼痛引起，常与膀胱原位癌和浸润性膀胱癌有关其他症状有输尿管梗阻所致的腰肋部疼痛、下肢水肿、盆腔肿块、尿潴留、还有体重减轻、肾功不全、腹痛、骨痛等体检触及盆腔包块是局部进展期肿瘤的证据，体检在Ta T1作用不大,影像学检查,1.超声检查 作为一线检查，通过三种途径（经腹 直肠 尿道）进行。经腹 敏感性63-98% 特异性99%。经直肠 可以清楚显示膀胱三角，输尿管、前列腺。经尿道需要在麻醉下进行。超声检查无法诊断膀胱原位癌。彩色多普勒可以显示肿瘤基底部血流信号,影像学检查,2.泌尿系平片和静脉尿路造影：为常规检查以期发现并存的上尿路肿瘤，对于T1期高级别肿瘤，浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及肾积水征象仍有价值。,影像学检查,3.计算机断层成像：评价膀胱癌浸润范围（特别是膀胱外肿瘤浸润范围）1）.64-128排螺旋CT可以发现1-5MM肿瘤，但原位癌仍不能发现，不能很好了解输尿管情况，不能区分非肌层浸润性膀胱癌（T1/Ta),不能区分淋巴结是否转移还是炎性2）.CTU（CT尿道成像）优点是可代替传统的IVU,提供更多信息。缺点是射线暴露量大,影像学检查,3）. CT仿真膀胱镜是膀胱镜禁忌症的替代和补充办法，准确率高达88%，5mm肿块能识别，可以显示小于2mm粘膜异常。4）.CT优点是术前分期准确率高达87.7%，能准确估计肿瘤浸润深度，直观观察肿瘤起源，向周围浸润情况，和输尿管情况，三维重建和CT仿真膀胱镜能清楚显示肿瘤大小形态以及与输尿管开口关系。,影像学检查,影像学检查,尿细胞学及肿瘤标志物检查,内镜检查（一）,内镜检查（二）,诊断性经尿道电切术,膀胱癌组织病理学分级,膀胱癌组织分型1.尿路上皮癌（移行细胞癌）90%以上鳞癌 3-7%腺癌 2%小细胞癌混合型癌癌肉瘤转移癌,膀胱癌组织分级,膀胱癌组织分级一般按WHO2004乳头状瘤乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤乳头状尿路上皮癌，低级乳头状尿路上皮癌，高级,膀胱癌分期,膀胱癌分期按2009TNM非肌层浸润性膀胱癌（Tis/T1/Ta),肌层浸润性膀胱癌（T2以上),说明：原位癌Tis一般分化差，向肌层浸润几率高，属于高度恶性肿瘤,治 疗,非肌层浸润肿瘤的治疗 肌层浸润性肿瘤的治疗 尿流改道,非肌层浸润肿瘤的治疗,危险度分级 手术治疗 TUR（基底肌层活检） 再次（T1肿瘤？） 激光、光动力 术后辅助治疗灌注原位膀胱癌的治疗,根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润膀胱癌分为以下3组：低危非肌层浸润膀胱癌：单发、Ta、G1（低级别尿路 上皮癌）、直径3cm等,预后分级,手术治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道激光手术其它治疗选择,经尿道膀胱肿瘤切除术,二次TUR的情况,其它手术治疗,术后辅助治疗,建议所有非肌层浸润肿瘤术后辅助性膀胱灌注治疗膀胱灌注治疗包括：膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗,灌注化疗,灌注免疫治疗,肌层浸润肿瘤的治疗,1.根治性膀胱切除术2.尿流改道术3.保留膀胱的综合治4.化疗5.膀胱癌的放疗6.不能根治性膀胱癌的治疗7.随访,根治性膀胱切除术,根治性膀胱切除术同时性盆腔淋巴结清扫术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗。1.手术指征2.手术范围3.手术方式4.并发症和生存率,手术指征、范围,手术方式、并发症、生存率,尿流改道术,其它术式,原位新膀胱术,保留膀胱的综合治疗,化疗,化疗方案,膀胱癌的放疗及不能根治的治疗,随访,膀胱非尿路上皮肿瘤,鳞状细胞癌腺癌未分化癌（小细胞癌）混合细胞癌肉瘤其它,鳞状细胞癌,腺癌,未分化癌（小细胞癌）,混合细胞癌（尿路上皮肿瘤的变异,肉瘤,其它,其它,预后与随访,非浸润肿瘤随访膀胱镜 预后 EORTC表,推 荐 意 见1所有患者应以膀胱镜为主要随访手段，在术 后3个月接受第一次复查。2低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性，则 9个月后进行第二次随访，此后改为每年一 次直至5年。3高危肿瘤患者前2年中每3个月随访一次，第 三年开始每6个月随访一次，第五年开始每 年随访一次直至终身。4中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间，由 个体的预后因素决定。,非肌层浸润肿瘤的随访,推 荐 意 见 1根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。2随访间隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。3随访内容应包括体格检查、血液生化检查、 胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾