中国慢性心衰指南及要点解读xhs

湘雅附二 彭道泉,2014中国慢性心力衰竭指南及要点解读,2,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 ,3,心衰的分类依据LVEF,4,心衰的分类依据发生速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰 ,急性失代偿性新发心衰,4,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,5,6,慢性心衰患者的临床评估,判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价 有无并发症及其严重程度 临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。,6,7,心衰治疗评估,治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量,疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡预后的评定 LVEF、肾功能 低钠、低血压 BNP/NT-proBNP,7,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,9,BNP和NT-pro BNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,9,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,10,慢性心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构减少住院改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）,11,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,12,实施慢性HF-REF新流程的具体建议,ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”,避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害,12,两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，,过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。,13,慢性心力衰竭的治疗新进展限钠，限水的观念更新,限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,20,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,21,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,21,HF-REF的药物治疗利尿剂,22,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,23,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,24,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,24,HF-REF的药物治疗地高辛,25,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,25,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,26,SHIFT研究,26,伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。,27,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,28,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,29,主要由心室合成随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。药理作用主要作用扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷其它作用：促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统,29,血管扩张剂萘西立肽(重组人BNP、a类，B级）,30,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成32个氨基酸、分子量：3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。,31,脑利钠肽的指南收载,美国2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI) 急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY) 心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS) 急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南,中国：2010年首部急性心力衰竭诊断与治疗指南 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,32,.WHO-谁适用于新活素？,急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征,注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用,新活素在心内科适用于以下患者,HF-REF的非药物治疗,慢性心衰治疗最重要进展一心脏再同步化治疗（CRT）,中到重度心衰，应用CRT降低全因死亡率和再住院风险，改善症状、提高生活质量和心室功能,33,全因死亡率或心血管住院率联合终点,34,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,34,35,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指针，预计心室起搏40%（a，C),LVEF35%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。,36,LVEF35%+房颤, 需尽可能保证双室起搏（IIa），如达不到90%以上的双室起搏，可以考虑消融房室结。,扩大到II级+严格的限定,37,CRT处理要点,严格遵循适应证.理想的左室电极导线植入部位(左室侧后壁)起搏参数优化 (AV间期和VV间期)维持窦性心律及降低心率，尽可能100%双心室起搏。,37,38,植入式心脏转复除颤器（ICD）,适应证：二级预防：曾有心脏停搏、心室颤动，或室性心动过速伴血流动力学不稳定 (类，A级)。一级预防：缺血性心脏病：MI后至少40天，LVEF35% NYHA 或级（类，A级）非缺血性心肌病：LVEF35%， NYHA 或级（类，B级）,38,39,射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准： 典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF 45%有心脏的结构性改变 (如左室肥厚、左房增大)和/或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间。,射血分数保留性心衰,主要表现,其他考虑因素,40,射血分数保留性心衰的治疗,积极治疗基础疾病控制血压：收缩压130/80mmHg（类，A级）优选ACEI或ARB。改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（a类，C级）控制慢性房颤的心室率(C)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(类，C级) 。,治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗,40,41,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,心衰合并心房颤动的处理-节律控制,心衰合并室性心律失常的处理,慢性心衰治疗的新理念整体治疗,一运动训练规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（，A）。临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（a， B）二多学科管理方案 将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I类，A级）。,44,45,加强心力衰竭的随访管理,一一般性随访 （每1-2个月一次）二重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（a，C级）三动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。四患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。,45,总结：要点1-2,急行心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准,生物学检测标志物利钠肽,47,总结：要点 3,3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用,2018/1/17,：指南指出利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗，可尝试以下方法：1）增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能喝电解质的情况下跟进临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善情况调整剂量。2）静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠谁重吸收。3）2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。4）应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或奈西利肽（重组人BNP），改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确（ b类，B级 ）,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物,HF-REF的常用药物,总结：要点4,降低SCD,推荐应用 BNP/NT-proBNP 动态监测评估慢性心衰治疗效果,50,总结：要点 5-7,醛固酮受体拮抗剂（MRA）适应症的扩展心功能由原来III-IV级扩大到II级推荐窦房结阻滞剂伊伐布雷定在使用了 ACEI、受体阻滞剂、MRA后：EF 仍35%窦性心率70bpm仍有症状者房颤患者：选用洋地黄类，如西地兰或地高辛,血管扩张剂 重组人脑利钠肽 rhBNP,急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症,新活素在心内科适用于以下患者,总结：