消化性溃疡慢性胃炎溃疡性结肠炎

消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎,病史,男性 48岁 反复发作上腹痛两年近3天又发作来诊,这是一位中年男性 两年上腹痛病史最近又发作,首先，把腹痛来龙去脉详细了解清楚,了解腹痛性质，发病时间、部位、放散、发作诱因、缓解因素或方法,性质,是胀痛、灼痛、钝痛、焖痛、隐痛、刀割样疼痛、针刺样痛、剧痛、是否能耐受等。,回答:灼痛、隐痛,偶尔剧痛。,放散,向其他部位放散痛，如腰背部、肩部等。,回答:不向其他部位放散。,部位,腹痛部位大多能反映疼痛的脏器官，如右上腹。,回答:上腹剑下痛。,时间,多少年？每年那几个月易发？每天经常在何时发生？每次持续发作时间？,回答:反复发作二年，一年里秋冬、冬春季多发，每天经常上午9-11点、下午4-5点、夜间11-12点发病。,发作诱因,与饮食、情绪、天气关系。与吃冷饮、酸食物、饮料、辣椒、生气情绪不好、工作紧张有关。受冷易发。吃油腻无关（除外胆道疾病）。缓解：发作时吃什么药或什么办法缓解。吃饼干或用手压上腹或吃654-2可缓解。,伴随症状,恶心？呕吐？反酸？嗳气？食欲如何？大便情况？,回答：恶心（-）、呕吐（-）、大便正常（无便秘、腹泻、大便不黑）、食欲尚好，但发酸（+）、嗳气（+）,体检,生命体征检查,锁骨上淋巴结检查及心肺检查,以上检查均正常,腹痛病人腹部检查尤为重要而详细检查,按腹部查体顺序正确检查,其结果腹软上腹剑下轻压痛（+）肝、脾未触及,进一步询问二年来以及近来治疗和检查情况（对诊断、指导治疗有帮助）,二年来很少看病、未曾做过检查、很少吃药、有时吃中成药,通过上述询问病史和体检归纳起来有如下特点,中年 男性腹痛二年病史，3天又发作,腹痛特点：腹痛慢性过程（二年），周期性，节律性，性质均有灼痛、隐痛，部位在上腹剑下，不放散，剑下压痛，进食或用药有缓解，伴有反酸（+），嗳气（+）,初步考虑为消化性溃疡，但是，是胃溃疡还是十二指肠溃疡？,疼痛在二餐之间，持续不减或下餐进餐后缓解,胃溃疡,餐后1小时发生，经过12小时后逐渐缓解。部分疼痛在午夜发生，在胃溃疡患者多见,十二指肠溃疡,除外非溃疡病,最常见、最主要的胃炎不易区别心绞痛、冠心病、心肌梗死胆石症、胆囊炎肾结石肺炎气胸隔下脓肿胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌）带状疱疹在诊断是首先除外威胁生命的疾病之后，逐一排除其他疾病,有无溃疡的并发症,穿孔,幽门梗阻,上消化道出血,癌变,溃疡病可能诱因（病因）,幽门螺旋杆菌（HP） 胃溃疡HP检出率为90% 十二指肠溃疡检出率为70%-80% 用常规抑酸治疗后溃疡复发率50%-70%，而加入抗HP治疗，成功的根除HP，溃疡病的复发率为5%,胃酸和胃蛋白酶 非甾体抗炎药（NSAID) 服用NSAID药镜下见半数胃粘膜糜烂出血 10%-25%可发现胃或十二指肠溃疡 1%-2%患者发现出血点,抗凝血药，激素有关其他：吸烟 遗传 急性应激（情绪、心理） 胃、十二指肠运动异常,通过询问病人为汽车司机（开出租）工作时间很长，进食不规律，饥一顿、饱一顿。吸烟，每日吸一包否认饮酒及服非甾体抗炎药物史,为明确诊断做何种检查及安排?,转上级医院做胃镜检查或X线胃肠造影检查,通过胃镜可直观胃粘膜病变，还可取病理活检及HP检查胃镜报告：胃溃疡 HP(+),检查方法,胃粘膜活检：快速尿素酶试验，组织学检查，幽门螺杆菌培养；13C或14C尿素呼气试验，粪便HP抗原检测，血清抗HPIgG抗体定性,最后诊断及诊断依据,诊断：胃溃疡依据： 二年的反复发生上腹痛，隐痛或剧痛，空腹时发生，周期性，节律性发生，服药、进食可缓解，剑下压痛（+），胃镜：胃溃疡，HP（+）注意无症状溃疡,消化性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡,特殊类型溃疡,复合性溃疡 幽门管溃疡 球后溃疡 巨大溃疡 老年人溃疡 无症状溃疡,哪些建议与处理,首先是救命，看病人存在不存在生命危险 -有 先抢救，如消化道出血 -无 按一般常规处理,处理原则,抗酸抑酸 1)质子泵抑制剂 2) H2受体拮抗剂抗HP保护胃粘膜中成药或中医药对症治疗调节神经药或镇静、安眠药协同治疗,治疗,抗酸药 复方氢氧化铝2-4片,3次/d,饭前半小时或胃痛发作时嚼碎后服抑酸剂 H2受体拮抗剂 雷尼替丁 0.15,2次/d 清晨和睡前服 法莫替丁 20mg，2次/d 早晚饭后或睡前服 质子泵抑制剂 奥美拉唑 20-40mg，1-2次/d 饭前服用，十二指肠溃疡4周，胃溃 疡6-8周 粘膜保护剂 枸橼酸钾铋剂 110mg，4次/d 前3次于餐前30分，第4次晚餐后2h或2次/d，早晚各服220mg幽门螺杆菌感染治疗,我国属于幽门螺杆菌高感染率的国家，人群中感染率在40%70%左右。口-口或粪-口传播是幽门螺杆菌的主要传播途径。,建议根除幽门螺杆菌适用于下列慢性胃炎患者：有明显异常的慢性胃炎（胃粘膜有糜烂、中至重度萎缩以及肠化生、异型增生）有胃癌家族史伴糜烂性十二指肠炎消化不良症状经常规治疗疗效差对其他患者则可视具体情况而定。,HP（+）处理（根除方案）,幽门螺杆菌根除方案,各均为1日2次，疗程7-14天（对于耐药严重的地区，可考虑14天，但不超过14天），服药方法：质子泵抑制剂，早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。,巨大溃疡,老年溃疡,萎缩性胃炎,经过一段治疗转回上级医院复查,胃息肉,女性 42岁 腹胀 隐痛 嗳气反复发作五年,接诊医生还需要了解的情况,腹胀部位,在上腹、全腹、还是下腹（在上腹）,与饮食关系,空腹还是餐后（无关系）与进食种类有关系（进食辛辣易发）与吃油腻无关反酸（-） 烧灼感（-）,时间,多长时间：几年？5年。反复发生。发作频否？经常发生还是少有发生？（经常）。有季节性否？（无）,上腹胀、隐痛、嗳气三者关系,上腹胀、嗳气常同时发生，很少发生腹痛,大便如何？,无便秘大便不畅时容易腹胀、嗳气,每次发作有何诱因,吃辛辣、吃冷食、饮酒,伴随症状,恶心（-） 呕吐（-）发作如何缓解吃吗叮啉或喝点热汤可缓解,看病情况（或做过何种检查，治疗）,有时也看病，但未做过胃镜，上消化道造影检查，未做过上腹部B超检查服药情况：吃过香砂养胃、法莫替丁、气滞胃病颗粒都可有好转，但未系统治疗,平常睡眠？一般工作？职员月经？近五年月经不准，减少有时有心悸平素 饮食偏咸，很少吃水果,查体,查生命体征 （-）重点查腹部，依次进行望、触、叩、听腹部未发现阳性体征,归纳起来此病例如下特点,中年 女性 病程长 5年主要为上腹胀，嗳气，隐痛消化不良表现初步除外胆道疾病考虑为胃病，胃炎的可能性大,而确诊必须依靠：胃镜检查、幽门螺杆菌检查以及相关检查,如何处理,按胃炎给予处理消化不良症状给予处理转上级医院做胃镜或上消化道造影胃镜报告：浅表胃炎 HP+,原则,胃炎的分类,幽门螺旋杆菌感染胃炎 急性胃炎 除外幽门螺旋杆菌之外病原体感染及其毒素胃炎 急性糜烂出血性胃炎胃炎 非萎缩性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎,感染幽门螺杆菌少有自己清除，多无症状少数HP感染发展为多灶萎缩，合并肠上皮化生极少数多灶长期演变可发展为胃癌明显高于普通人,幽门螺杆菌胃炎 15%-20%发生消化溃疡以胃窦为主的多发生十二指肠溃疡，少发生胃癌多灶的易发生胃溃疡，胃癌的危险性增加,药物治疗,根除幽门螺杆菌,消化不良症状,抑酸或抗酸药,促胃肠动力药,胃粘膜保护剂,中药,自身免疫性胃炎无特异治疗,治疗,停用对胃粘膜有损伤药物降低胃酸药物 抗酸剂:复方氢氧化铝 2片 3-4次/d 饭前30分钟或胃病发作时嚼碎后服用 抑酸剂 :雷尼替丁 150mg,2次/d或法莫替丁 20mg，2次/d 空腹口服， 疗程1-2周 幽门螺杆菌阳性者 根除,治疗,胃粘膜保护剂 枸橼酸铋钾 110mg 4次/d 或220mg 2次 /d对症治疗 （1）解痉止痛 复方颠茄片（1-2片）或颠茄酊剂（0.3-1.0ml)或山莨菪碱片 5mg 按需或3次/d （2）助消化 乳酶生 0.3-0.9,3次/d 饭前服 （3）促进排空 甲氧氯普胺 5-10mg 2-3次/d 饭前30分口服，短期应用 （4）多潘立酮10mg-20mg 3次/d 饭前30分口服 疗程2-4周,中成药治疗（辩证施治）,温中健脾，脾胃虚寒症急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡一次6g（水蜜丸 每袋6g），一日23次,1、附子理中丸,中成药治疗（辩证施治）,温中和胃功能性消化不良、胃炎一次5g（颗粒）（每袋5g），一日2次,2、香砂养胃丸,中成药治疗（辩证施治）,益气健脾和胃急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡水丸，一次69g（水丸每100粒6g）， 一日23次,3、香砂六君子,中成药治疗（辩证施治）,疏肝理气，和胃止痛，情志失调。胃炎、功能性消化不良一次5g（每袋5g），一日3次,4、气滞胃痛颗粒,关于胃炎异常增生,异常增生是胃癌的前期病变，应高度重视积极治疗外，定期随访对肯定重度异常增生，宜预防性手术目前多采用内镜下胃粘膜切除术,生活指导,消除紧张情绪饮食要规律忌刺激、生冷、辛辣食物禁烟少酒,消化道症状（腹痛，反酸，嗳气）病史 穿 梗 出 癌 除 上腹疾病 胃 肠相 关 并发症 心血管疾病 孔 阻 血 变 外 胸，肺疾病 体检 生命体征 全身体检 化验 检查 血Rt ECG 便Rt +OB B超 生化 胸片 处理 转院 药物治疗 检查 手术 非手术,男性 40岁 反复便次多 二年,这一案例 中年，男性，二年来反复出现排便次数多,作为接诊医生还需要了解哪些情况？,1.当初腹泻发生情况,二年前，突发腹泻，4-5次/每日，腹痛，以脐周、左下腹为著；排脓血便，发烧，经过化验，当时诊断菌痢，经过治疗20多天后好转,2.二年来病情如何,每于劳累或进食生冷发生腹泻，4-5次/d或5-6次/d，性状为粘液、脓血便，有里急后重感大便无特殊气味大便量不变,伴有腹痛，部位以左下腹为主，排便后腹痛可好转，少有恶心、呕吐,有时发烧为低热，膝关节肿痛，无眼睛虹膜外层炎病变及口腔溃疡等,3.二年来如何就诊，做什么检查和治疗,一年前，曾做纤维肠镜检查，诊断直乙状结肠溃疡性结肠炎,曾给予艾迪莎、金双歧、野菊花栓治疗，病情一度好转,4.本次为何来就诊,一个月来，大便变形，排便不畅来诊。这种变化医生应想到是否直乙状结肠有新生物发生，是否在溃疡性结肠炎基础上出现癌变？,溃疡性结肠炎并发症有：肠梗阻、肠穿孔、肠出血、中毒性巨结肠以及癌变,5.作为全科医生对这个病人做出什么检查,除了生命体征检查外，还要注意查腹部，左下腹触及痉挛的肠管、左下腹压痛、未触及包块，四肢关节、眼睛未发现异常（无溃疡性结肠炎肠外表现）,做肛门指诊或直肠镜检查,指诊发现直肠有肿物，并引起直肠狭窄,化验便Rt+OB WBC 7-10/hp OB(+)培养（-）无病原菌生长肿瘤标志物检查 CEA CA199 CA125等血Rt Hb 100g/L,（六）初步诊断是什么？,溃疡性结肠炎（直、乙状结肠）癌变？贫血,有什么依据做出诊断,病人是40岁 男性 病程较长 二年以腹痛、腹泻、脓血便为表现，曾有关节肿痛的肠外表现近一个月发生排便异常左下腹触及痉挛的肠管腹痛在左下腹，有里急后重感，病变在直、乙状结肠,便Rt+OB WBC 7-10/hp OB(+) 未发现寄生虫卵便培养（-）初步可除外病原菌感染Hb 100g/L 为轻度贫血表现,直肠指诊触及肿物，所以考虑溃疡性结肠炎癌变的可能性大,对该病人如何处理,此病人经检查疑有癌变，为明确诊断需到上级医院做钡灌肠或纤维镜检查，以及其他方面的检查,一般病人治疗,1、柳氮磺胺吡啶 初 2-3g/d 分3-4次口服 逐渐4-6g/d 缓解期1.5-2.0/d2、抗菌治疗 甲硝唑 0.2-0.4 3次/d 7-10日一疗程 诺氟沙星 0.3-0.4 2次/d或环丙沙星 0.5 2次/d或左氧氟沙星 0.2 2次/d 疗程5-7天 上述二药合用 小蘗碱 0.1-0.4 3次/d可与上二药合用3、蒙脱石(思密达) 腹泻严重者用 1袋/次（3.0） 3次/d,一般病人治疗,4、糖皮质激素治疗 轻-中度 泼尼松 30-40mg/d 口服 2-3周见效。 重度 氢化可的松 200-300mg/d 或地塞米松 10mg/d静脉点滴 1-2周见效 泼尼松 60mg/d 口服，观察7-10天，渐减量。 病变在直肠，乙状结肠者 地塞米松5mg加入生理盐水100ml灌肠1-2次/d 2-3次/周，1-3月,一般病人治疗,5、免疫抑制剂 硫唑嘌呤 注意副作用,这是一位溃疡性结肠炎，在二三级医院已确诊，返回到社区用药观察的病人，告诉我们在观察中，要注意溃疡性结肠炎的并发症的出现，如发现及时转诊。,几大类药物,一 抗酸剂,氢氧化铝复方氢氧化铝片（胃舒平）含氢氧化铝三硅酸镁颠茄流浸膏。氧化镁（重质氧化镁）铝碳酸镁（碱式碳酸铝镁达喜胃达喜泰德他尔特）碳酸钙,二胃酸分泌抑制剂,西咪替丁 甲氰咪胍甲氰咪胺泰胃美雷尼替丁 呋喃硝胺甲硝呋胍胃安太定善胃得枸橼酸铋雷尼替丁 瑞倍（枸橼酸铋和雷尼替丁化学合成的）法莫替丁 捷可达信法丁尼扎替丁罗沙替丁乙酸酯 哌芳替丁哌芳酯丁拉呋替丁 卫斯大,1H2受体拮抗剂,2质子泵抑制剂,奥美拉唑 渥米哌唑奥克洛赛克沃必唑美索拉唑 达克普隆泮托拉唑 潘妥洛克泰美尼克雷贝拉唑 波力特哌利拉唑埃索美拉唑 左旋奥美拉唑埃索他拉唑耐信,3选择性抗胆碱药,哌仑西平 哌吡氮平吡疡平哌吡酮必舒胃,丙谷胺 二丙谷酰胺,4胃必素抗体拮抗药,三胃粘膜保护剂,1胶体铋剂枸橼酸铋钾 胶体次枸橼酸铋三钾二枸橼酸铋铋诺德诺胶体果胶铋 碱式果胶铋钾维敏胶体（态）酒石酸铋 比特诺尔 2前列腺素及其衍生物米索前列醇 喜克溃米索米特,3其他治疗消化性溃疡药,硫糖铝 胃溃宁素得磷酸铝 裕尔甘珀酸钠 生胃酮钠麦滋林替普瑞酮 戊四烯酮施维舒吉法酯 胃加强合欢香叶酯伊索拉定 艾索拉定盖世龙恒至科玛诺马来酸埃索拉定一定格瑞巴派特 瑞巴匹特惠宁膜固思达,4复方制剂,复方铝酸铋 胃铋治片胃必治片胃必灵片吉胃乐（每片含铝酸铋甘草浸膏粉重质碳酸镁碳酸氢钠弗朗鼠李皮茴香）胃仙u 含甘草酸钠葡萄糖醛酸干氢氧化铝凝胶三硒酸镁牛胆浸膏L-薄荷脑叶绿素维生素u 淀粉酶胃得乐 胃速乐胃乐 含碱式硝酸铋碳酸镁碳酸氢钠大黄（亦有含石菖蒲）,乐得胃 含碱式硝酸铋碳酸镁碳酸氢钠弗朗鼠李皮醋氨乙酸锌三硅酸镁 三矽酸镁胃膜素甘羟铝 佳胃得片 含甘草浸膏氢氧化铝碳酸镁碱式硝酸铋碳酸氢钠弗朗鼠李皮菖蒲根茎粉等,四胃肠动力药,甲氧氯普胺 胃复安灭吐灵多潘立酮 哌双咪酮吗丁啉胃得灵西沙必利 普瑞博思伊托必利 瑞复啉莫沙必利 贝洛钠红霉素,止吐药和催吐药,昂丹司琼 枢复宁奥丹西龙托烷司琼 托普西龙呕必停格拉司琼 格雷西龙康泉达芬可泉雷莫司琼 奈西雅阿扑吗啡 去水吗啡缩水吗啡优立玛 氯波必利地芬尼多,加速溃疡愈合与治愈 缓解或消除症状 防止减少并发症的发生 防止溃疡复发。,对消化性溃疡处理目的是 ：,一般治疗,1抗酸治疗,主要药物，氢氧化铝、碳酸镁、铝碳酸镁、碳酸氢钠、碳酸钙、三硅酸镁、氧化镁及复方制剂。复方氢氧化铝片 每片含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏。用法：口服。成人一次2-4片，一日3次。饭前半小时或胃病发作时嚼服。,2抑酸治疗,（1）组胺H2受体阻滞剂 雷尼替丁 用法：剂量为一次0.15g，一日三次或睡前顿服0.3g，疗程为46周。 法莫替丁 ：连续46周为一疗程。,（2）质子泵抑制剂 奥美拉唑消化性溃疡：一次20mg，一日12次。每日晨起吞服或早晚各一次，胃溃疡疗程通常为48周，十二指肠溃疡通常24周。反流性食管炎：一次2060mg，一日12次，疗程通常为48周。应激性溃疡，首选奥美拉唑40mg，一日一次。也可选用法莫替丁20mg静脉注射，每12小时一次，或者雷尼替丁50mg静脉注射或滴注（12小时），一日2次或者每48小时一次。,3.胃粘膜保护药,胃粘膜保护药 枸橼酸铋钾。枸橼酸铋钾：成人110mg，一日4次，前3次于三餐前半小时，第四次于晚餐后2小时服用；或一日2次，早晚各服220mg。,各方案均为一日2次，疗程7-14天（对于耐药严重的地区，可考虑14天，但不超过14天）服药方法：质子泵抑制剂早晚餐前服用，抗菌药物餐后服用。,幽门螺杆菌根除方案 1 2 3 4 5奥美拉唑（20mg） 阿莫西林（1.0） 甲硝唑（0.4） 枸橼酸铋钾（220mg） 左氧氟沙星（0.5）1次/天 克拉霉素（0.25） ,4.幽门螺旋杆菌感染治疗,用药注意事项,复方氢氧化铝连续使用不得超过7天；妊娠期头三个月、肾功能不全者，服用后，可引起血铝升高。大剂量长期服用，可致严重便秘，粪结块引起肠梗阻。,本品妨碍磷的吸收，故不宜长期大剂量使用。低磷血症患者慎用；前列腺肥大、青光眼、高血压、心脏病、胃肠道阻塞性疾患、甲状腺功能亢进、溃疡性结肠炎等病人慎用。老年人长期服，可致骨质疏松。不宜与四环素合用。,本品可干扰地高辛，华法令、双香豆素、奎宁，奎尼丁、氯丙嗪、普萘洛尔、吲哚美辛、异烟肼、维生素及巴比妥类的吸收和消除，使上述药物疗效受影响，应避免同时使用。,雷尼替丁和法莫替丁、组胺H2受体阻滞剂对孕妇及哺乳期妇女、有过敏史、儿童禁用；肝肾功能不全者与老年患者，偶见服药后出现定向力障碍，嗜睡、焦虑等精神症状。急性胰腺炎者慎用，对肝脏有一定毒性，停药即可恢复。严重心脏病及呼吸系统疾病、系统性红斑狼疮、器质性脑病者慎用。,奥美拉唑等部分质子泵抑制剂使地西泮、苯妥英钠、华法令等血浆半衰期延长，药效也相应延长。,奥美拉唑服后偶有疲乏、嗜睡的反应；雷尼替丁、法莫替丁能引起幻觉、定向力障碍。对驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用或服药后休息6小时后从事工作。,奥美拉唑抑制胃酸分泌作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其他抗酸剂或抑酸剂。,服用铋剂期间口中可能带有氨味，并可使舌、大便变黑，恶心呕吐及短暂牙龈变色，停药后能自行消失。,消化性溃疡病人，饮食上避免吃刺激性食物，生活要规律、规律作息，饮食定时，不过饥和过饱，忌烟、忌酒、消除紧张、焦虑情绪。,为消除紧张情绪、促进睡眠酌情给予镇静、安眠药。,服用阿莫西林抗HP+者，用药前必须进行青霉素皮内敏感试验，阳性反应者禁用；青霉素与头孢菌素类之间存在交叉过敏性和交叉耐药性。,复方颠茄片、颠茄酊剂，山莨菪碱和阿托品：前列腺肥大、青光眼患者、哺乳期妇女禁用。,甲氧氯普胺：对普鲁卡因或普鲁卡因胺过敏者禁用；胃肠道出血、机械性肠梗阻或穿孔时禁用。,多潘立酮：嗜铬细胞瘤，乳腺癌，机械性肠梗阻，胃肠出血等疾病患者禁用。,多潘立酮主要不良反应有锥体外系症状，可引起血清泌乳素水平升高，出现男性乳房女性化。抗胆碱药可以拮抗本药的作用，故本药不宜与抗胆碱药同时服用。