妊娠高血压综合征.doc

【妊娠高血压综合征】原文见于： National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy. Bethesda (MD): National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI); 2000 Jul. 38 p. 201 references Michael F. Greene, MD龚晓明 2003年翻译 【概况】妊娠高血压综合征（简称妊高征），是由于全身小动脉痉挛，致全身各脏器功能障碍的一种妊娠期特有的症候群。本病多发生于妊娠20周以后，临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿，严重者出现头晕、头痛、眼花、黄疸，甚至抽搐昏迷。 【分类】目前，对孕期出现的高血压，基本上分为四类，方法是有别于以前的传统分类的。 慢性高血压： 在孕20周前就开始出现有血压升高的表现，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。若是在孕期第一次发现有血压升高的现象，但是在产后未恢复到正常血压，也诊断为慢性高血压。 【先兆子痫/子痫】通常发生在孕20周以后（除非在葡萄胎时发生可能会更早时）。血压升高伴有蛋白尿。血压升高定义为收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，若是没有蛋白尿，出现有头痛、视力模糊、腹痛或实验室检查的异常（尤其是血小板降低、肝酶异常）也要高度怀疑。 在以前的定义中，收缩压较升高30mmHg或舒张压升高15mmHg也作为诊断的一个标准，但是现在已经不被用于作为诊断标准了，原因是有证据表明，这一部分的患者预后并不差，对于这一部分的患者，需要密切观察，尤其是出现有蛋白尿和高尿酸血症（尿酸6mg/dl）时。 血压的测定是采用连续两次测定的不同读数，测血压时需保持孕妇的安静，消除其紧张情绪。舒张压测定时读取的是克氏第五音（即声音消失）。 蛋白尿的定义是24小时尿蛋白0.3g，这与随机尿样分析尿蛋白30mg/dl（或尿试纸1）是符合的，建议采用24小时尿蛋白分析以减少测定的误差。 先兆子痫对于母婴来说都是有潜在危险的，一旦怀疑有先兆子痫的诊断，就需要进行密切的监测，必要的时候考虑终止妊娠。下列情况应高度怀疑先兆子痫的诊断：l）收缩压160mmHg或舒张压110mmHg 2）24小时尿蛋白2.0g（尿蛋白2或3），尿蛋白是在孕期第一次出现，在产后消失 3）血清肌酐升高（1.2mg/dl） 4）血小板10万/ul，存在着微血管内溶血的证据（乳酸脱氢酶增加）5）肝酶（ALT和/或AST）升高 6）持续头痛或视力下降、脑功能受损7）持续性上腹痛 子痫定义是先兆子痫的患者出现癫痫发作，除外了其它的原因。 水肿，以前曾经作为先兆子痫和子痫的一个诊断依据，但是由于有不少正常妊娠的孕妇也存在着水肿，现在已经不再作为一个诊断的依据了。 慢性高血压叠加先兆子痫 有大量的证据表明，有不少患已经存在有高血压（慢性高血压）的基础，再发生了先兆子痫，这些患者的预后较单独的慢性高血压或先兆子痫要差。这些患者更需要密切的观察，是否分娩需要对母婴的情况作一全面的评估。在下列情况时应怀疑该诊断： l）孕妇在20周前出现有高血压，但是在早期没有蛋白尿，后来新出现了蛋白尿，24小时尿蛋白0.3g。 2）若是在20周前即有高血压和蛋白尿，在以下情况下应怀疑：尿蛋白突然增加 原来血压控制满意，后来突然出现血压升高 血小板减少（70mmHg）。 正常妊娠时血管扩张是其一个特点，而先兆子痫患者则是走向了一个相反的方向，出现了明显的血管收缩。通常情况下，血压正常的孕妇表现为压力感受器对数种血管活性肽及氨基酸（尤其是血管紧张素）的反应性降低；但是先兆子痫的孕妇，对这些激素的反应过度，譬如对血管紧张素的反应，可能发生在出现明显病变前的数个月。在产后血压恢复正常，通常是在产后的数天内，但是，也可能需要24周的时间才恢复正常，尤其是在重症的患者。 导致血管收缩及血管反应性变化的原因仍不详。研究目前针对于那些血管扩张和血管收缩的前列腺素，因为有证据提示前列环素的产生减少，而血栓素的生成增加。最近有些研究发现，先兆子痫患者由于一氧化氮合成酶的活性下降，与一氧化氮相关或非相关的内皮衍生松弛因子的产生下降，造成了一些具有血管收缩作用的升压物质（譬如血管紧张素和内皮素）的增加。目前仍在研究的还有内皮细胞（是前列腺素、内皮素、内皮衍生松弛因子生成的场所）的作用，先兆子痫的患者内皮细胞功能可能存在障碍，可能是炎症因子（譬如肿瘤坏死因子）及氧化张力增加的结果。其它可能在先兆子痫高血压起作用的是交感神经系统、向钙激素、胰岛素及硫酸镁代谢。 心脏先兆子痫患者心脏不受影响，心室收缩力一般正常，但心脏后负荷明显增加，因此心脏的表现可能受影响。失代偿的心脏可能会造成问题的复杂化，但是这通常仅仅是存在于有那些孕期即有心脏病的患者。 肾脏先兆子痫时肾脏的病变肾小球内皮病（glomerular endotheliosis），肾小球增大并水肿，但细胞无增生，主要是由于囊内细胞肥大的结果（主要是内皮细胞，但是系膜细胞也有），侵犯到了毛细管的管腔，表现为无血管的肾小球。 先兆子痫患者肾小球滤过率和肾血流下降，前者要多于后者，造成了滤过分数的下降。下降的程度不大（25%），即便形态上的改变非常明显。由于在孕期肾脏功能通常增加35%50%，先兆子痫患者肌酐的水平可能仍会低于正常妊娠的高限（0.8mg/dl），肾功能不全的程度很少，但是先兆子痫患者可能会发生急性肾小管坏死或皮质坏死。尿酸清除率下降，导致高尿酸血症，这是先兆子痫的一个重要标记。在晚期可能会发生蛋白尿，表现为非选择性的。先兆子痫时通常会有尿钙降低，这和孕期通常情况下尿钙分泌增加是不同的。钙调节激素也会发生变化，譬如血浆1,25-二氢维生素D下降，血浆甲状旁腺激素增加。 先兆子痫患者钠的排泄可能受损，程度不一，最严重的患者可能并没有水肿的表现。即便是在水肿比较明显的患者，血浆容量也较正常妊娠要低，有证据提示为血液浓缩，其中部分的原因可能是因为白蛋白溢到组织间隙的后果。此外，中心静脉压和肺毛细血管楔压通常也比较低或是处于正常的低限。血管内容量的减少，中心静脉压不高，以及胎盘灌注的减少，是在发生先兆子痫的患者不使用利尿剂治疗的主要原因。 导致肾脏尿钠排泄受损的原因不详，肾小球滤过率的下降以及数种对容量敏感的激素并不能解释这一现象。钠滤过相对于正常妊娠虽然有下降，但是和非孕妇相比仍是要高的。先兆子痫患者肾素血管紧张素系统是受抑制的，它更象是钠分泌受损的一个结果，而非原因。有报到认为心钠素的水平是增加的。 凝血系统 血小板下降是先兆子痫患者最为常见的血液学改变，程度一般不重。循环中的纤维蛋白降解产物偶尔也会升高，血浆的纤维蛋白原一般不受影响，除非合并有胎盘早剥。先兆子痫患者抗凝血酶浓度要较正常妊娠降低， 而细胞纤连蛋白较高，这和血管内皮受损是相符的。 血小板计数1.4mg/dl，那么患者发生流产及肾脏疾病加重的可能性增加，这很难区分患者是因为妊娠的影响或是疾病进展的结果。若是在受孕的时候患者存在肾脏损伤，那么相对于那些没有高血压的或血压控制满意的患者，发生流产的几率增加10倍。 慢性高血压的患者在孕前需要改变其生活方式。譬如，高血压的孕妇需要限制她们在工作及家中的活动，避免激烈的运动。尽管常规的锻炼对于那些未孕的高血压患者是有益的，对于血压正常的孕妇是安全的，但是对于高血压的孕妇尚无足够的证据说明其利弊。从理论上来说，为了保证胎盘充分的血供，对于那些容易发生先兆子痫的高血压患者，应尽可能避免厌氧运动。尽管妊娠是导致先兆子痫的一个高危因素，尚无证据表明限制体重增加可以减少其发生率。尽管缺少充分的资料，有不少专家建议高血压患者应限制盐的每日摄入量在2.4g。若是已经限制了盐的摄入量的患者应继续饮食控制。 强烈推荐在孕期戒烟酒，两者对母胎均有害。过度的酒精摄入可导致孕妇高血压恶化，烟导致患者发生胎盘早剥和胎儿发育迟缓的几率明显增加。 【慢性高血压的治疗】绝大多数慢性高血压的患者在孕期是1期或2期的高血压（定义为收缩压在140179mmHg或舒张压在90109mmHg），在孕期发生相关合并症的几率较低，患有1期和2期原发性高血压，且肾脏功能正常者，大多数孕妇围产期预后均较佳。这些患者适合于非药物治疗，因为尚无证据表明药物治疗可改善这些新生儿的预后，由于在孕前期血压通常会有生理性的下降，不用药物也比较容易控制血压。 对于那些已经在使用药物控制血压的高血压患者来说，是否继续用药是一个值得讨论的话题。尽管对于孕妇，药物有助于降低其血压，但是血压太低有可能损伤子宫胎盘的血流，因此影响胎儿的发育。尽管尚未就降压治疗有益还是有弊上达成共识，但是已经有数个研究可为我们提供临床上的指导。在过去的30年内，已经有7个针对轻度的慢性高血压患者使用降压药物或不用药或是安慰剂的研究。在数个早期研究中发现在孕中期未使用药物治疗的患者发生流产的几率较高，但是这尚未得到证实。总体而言，不良预后的发生率是非常低的。Rey和Couturier回顾性分析了298例在孕早期降压药物减量或停用的慢性高血压的患者，发现治疗组并发先兆子痫、早产、胎盘早剥或围产期死亡的比例和未治疗组并没有下降。从已经发表的研究来看，慢性高血压患者在妊娠时降低血压并没有足够的证据证明能够降低产科的并发症。 有数个研究提示降压药物在孕期可预防慢性高血压的患者出现恶化进展为恶性高血压。研究包括的人群不一、孕周不一，在不同的孕周下治疗的剂量也不同，患者合并或未合并有蛋白尿，药物治疗通常是多药的。 慢性高血压发生最大的风险是并发先兆子痫的几率增加。有25慢性高血压患者妊娠时可能会并发先兆子痫。如果患者存在肾功能不全，病程超过4年，或既往妊娠时曾经出现过高血压，先兆子痫的发生率更高。若是并发先兆子痫，发生胎盘早剥的比率明显增加。 根据现有的数个中心的资料，慢性高血压的患者在孕期可在密切监护下停药。患者高血压若是已经有数年的病史，或存在着靶器官的损伤，或是多药用药，应根据患者的血压逐渐减量，若是必要的时候再使用药物，目标是要为此收缩压不超过150160mmHg或舒张压不超过100110mmHg，或不出现靶器官的损伤，譬如左室肥大或肾功能不全。有不少医生喜欢选择甲基多巴，或是继续使用在孕前能够控制血压的药物（但是ACEI或血管紧张素受体拮抗剂除外）。 【降压药的选择】慢性高血治疗的目标在于减少孕妇的危险，但是同时所选择的药物同时对于胎儿必须是要有效和安全的，尤其是要考虑到急性的和长期的神经方面的影响。有不少医生喜欢把甲基多巴作为一线的用药，主要是由于有报道它对子宫胎盘血流影响较小，胎儿血液动力学较为稳定。一个针对出生婴儿长达7.5年的研究提示：使用甲基多巴不会造成胎儿长期的影响。甲基多巴可能会导致某些患者嗜睡，如果患者不能耐受这一药物，可选择拉贝洛尔，这一药物临床经验比较有限。如果甲基多巴无效，可根据作用机制上来选择药物。基于盐份潴留可能会导致难以通过血管扩张起作用，此时需要加用利尿剂以辅助控制血压，延长孕期。 其它药物的大多数相关经验来自于针对肾上腺能受体拮抗剂（包括受体及受体拮抗剂拉贝洛尔）的研究，有人建议在早孕期使用受体拮抗剂，尤其是atenolol，可能会导致胎儿生长迟滞。但是另外一方面，没有一种药物会导致一致的药物副作用，但是缺少长期随诊研究的结果。 有关钙离子拮抗剂的经验较少，大多数的报道是在晚孕期使用。一个多中心、前瞻性的群组研究提示在早孕期使用这些药物胎儿发生大的畸形的几率并没有增加。最近一个多中心随机研究提示：在中孕期开始缓释心痛定对妊娠既无裨益，也无损害。 孕期对利尿剂的使用有争论，担心的理由是从理论上来推测的，已知在发生先兆子痫时患者血浆容量是减少的，而对于合并有慢性高血压的患者，由于其血浆容量并没有扩张，所以胎儿的预后更差，至于这是否具有因果关系还不详。但是对于在早孕期那些并没有出现血容量增加的患者，使用利尿剂者，妊娠结局通常是正常的。由于理论上的考虑，利尿剂通常并不作为一线的治疗药物。一个包括了9个随机研究、7000例人群的荟萃分析提示：在早孕期使用利尿剂治疗患者随后发生水肿和/或高血压的几率减少，而胎儿的危险性并没有增加。如果有使用利尿剂的指征，它可以加强其它降压药物的作用，而且是安全和有效的，除非的在子宫胎盘血流灌注已经减少的情况下（譬如先兆子痫和胎儿宫内生长受限）是禁忌。尽管有关原发性高血压的患者使用利尿剂治疗的资料不多，但是一般认为妊娠并非使用利尿剂治疗那些在孕前或早孕期即发现有高血压的患者的禁忌。 孕期使用ACEI类药物是禁忌，因为有可能导致胎儿宫内生长受限、羊水过少、新生儿肾衰，甚至新生儿死亡。尽管尚无在人类身上使用血管紧张素受体拮抗剂的报道，但是其副作用可能会和ACEI类药物类似，因此在孕期应避免使用。 对于孕期重度高血压的患者还没有设计比较好的安慰剂对照的研究，由于伦理上的考虑，这似乎也不太可能进行研究。有报道认为重度慢性高血压患者在早孕期胚胎的丢失率高达50%，产妇的病死率也较高。大多数预后较差的是那些合并有先兆子痫的患者。如果对孕妇有利就应该进行降压治疗，有可能会使孕期延长，因此改善胎儿的预后。 妊娠、高血压和肾脏疾病合并轻度肾脏疾病的孕妇（血清肌酐1.4mg/dl）其胎儿生存率明显下降，妊娠后一般原发病不会恶化。只要患者肾脏功能正常，对进展型的肾脏疾病患者可继续妊娠至分娩。患者若是怀孕前或早孕期即发现有肾病存在，母婴发生并发症的几率增加，胎儿丢失率增加10倍。 中度或重度的肾功能不全孕期妊娠后可能病情会加重，危及胎儿的生存。这些患者有一半可能会出现有高血压。出生体重和孕妇的肌酐水平呈反比。随着肾功能的衰竭，容量过度负荷可能成为高血压的一个因素，治疗上患者需要限钠、使用绊利尿剂或者透析治疗。由于孕期肾小球疾病的患者尿蛋白通常会增加，因此鉴别是否合并先兆子痫会比较困难。长期透析时孕妇的病率明显增加，应避免妊娠。在妊娠后进行透析的患者的胎儿生存率（7480%）要较在孕前即开始透析治疗者（4050）要高，这可能是因为前者残余的肾功能可能略为多些。若是每周透析胎儿的生存率可能会高些。尽管这些患者分娩低体重儿和早产率较高，但是通过透析治疗预后是可以改善的。 临床提示对于重度肾功能衰竭的患者，使用硫酸镁是较为危险的，维持量应该降低。可以给予通常的负荷剂量，这些药物可以分布到全身的体液中，不受肾脏功能的影响，而后以1g/h的速度来维持，然后需要每12小时测定一次镁离子浓度，直至维持到一个稳定的状态。可以使用苯妥英钠作为二线药物。 肾移植一般建议进行肾移植成功后1.52年后再妊娠，且患者的肾功能较为稳定，肌酐浓度要小于2.0mg/dl。尽管妊娠期间可能出现并发症，但是一旦度过了早孕期，有92%的胎儿可能存活。从全美肾移植妊娠登记的情况来看，有115例接受环孢霉素治疗的患者，在孕妇存在高血压，血清肌酐浓度大于1.5mg/dl时，新生儿的预后较差。早产率可达55%。所有肾移植的患者都认为是高危的孕妇。 【产后持续性高血压的治疗】慢性高血压的患者在产后可能会出现脑病、心衰、肺水肿及肾衰。高危因素包括潜在的心脏病、慢性肾病、在孕中期叠加先兆子痫、胎盘早剥合并DIC、需要多药降压治疗。由妊娠导致的急性高血压在产后一般缓解较快，往往在分娩后的数天内血压恢复正常。由妊娠高血压导致的高血压恢复较快，而先兆子痫患者相对较慢些，尤其是那些先兆子痫病程较长或者出现了肾脏功能损害的，这可能说明内膜的恢复需要较长的一段时间。 在产后可能需要一些降压药来控制母亲的血压，尤其是那些在孕前即出现有高血压的患者。如果在孕前血压是正常或不详的，在产后34周停用降压药比较合理，停药后1个月内每12周复查一次血压，1年内每36月复查一次血压。如果仍存在高血压，应进行治疗。 【在哺乳期内高血压的治疗】产后应鼓励哺乳，如果选择适合的降压药，哺乳应是安全的。对于轻度高血压希望哺乳的产妇，可考虑停药，密切监测血压的变化。停止哺乳后，可恢复降压治疗。对于血压较高的患者，若是患者只用一种药物进行降压治疗，医生可减少药物的剂量，密切观察产妇和婴儿的情况。 降压药在母乳中的分泌及对新生儿的影响方面的资料较少，此外哺乳中使用这些药物对新生儿产生的长期效应也没有确切的资料。建议参考Briggs等写的全美新生儿药物委员会的建议。资料显示所有的药物都有可能会分泌到人乳汁中，乳汁/血浆的药物浓度比取决于药物的脂溶性及在生理pH下的药物的离解状态。据报道甲基多巴和肼苯哒嗪病没有短期的副作用，尽管药物委员会认为atenolol可以在哺乳期使用，但是这一受体拮抗剂，以及metoprolol、nadolol，认为可能会在乳汁中富集，而心得安和柳氨苄心定没有这一效应，因此若是需要可给予这两种受体阻滞剂。未见有钙离子通道阻滞剂在乳汁中的分泌的情况的报道。利尿剂可能会减少乳汁的量，抑制哺乳。ACEI类药物及血管紧张素受体拮抗剂由于对胎儿肾脏可能会产生不利的副作用，应避免使用。由于有关降压药哺乳的报道资料较少，因此若是孕妇在哺乳中服用降压药，应密切观察可能会产生的副作用。 【慢性高血压患者胎儿的评估】大多数胎儿围产期病率和死亡率较高是和慢性高血压叠加了先兆子痫、胎儿宫内生长受限有关。产前检查关键是要发现先兆子痫、宫内生长受限这些产前的异常情况，若没有这些情况存在，那么就没有必要进行严密的监测。 在孕1820周的时候应对胎儿的大小及预产期进行一个初步的评估，而后需要对胎儿的生长情况进行仔细的评估。采用一般的宫底检查很难了解胎儿的生长情况（因为孕妇可能会比较肥胖或检查者之间存在差异），超声检查评估应在孕2832周间进行，而后每月进行一次。若是发现有胎儿宫内生长迟滞的证据，应进行NST（无应激试验，nonstress testing）和BPP（生物物理评分，biophysical profile）。若是无法除外先兆子痫，必须对胎儿的大小进行评估；若胎儿生长正常，可排除先兆子痫，就没有必要进行这些检查。 【先兆子痫的预防】由于对先兆子痫的病因了解不多，因此预防方面能够做的非常有限。预防主要是要发现高危人群，在疾病的早期对这些患者进行严密的临床观察和实验室检查。这些患者经过筛选后进一步加强监护或终止妊娠。尽管这些措施并不能预防先兆子痫，但是可预防一些母婴的并发症。 【小剂量阿斯匹林用于先兆子痫的预防】使用小剂量阿斯匹林预防先兆子痫的作用在大多数孕妇上尚未得以证实，这也包括了初产妇。尽管在早期的前瞻性研究中证实使用阿斯匹林可降低先兆子痫的发生率，但是目前公认的意见是对于无高危因素的患者，阿斯匹林并未带来益处。这一建议基于后来进行的八个在世界上不同地区进行的临床研究，研究包括了27000例孕妇，结果显示小剂量阿斯匹林很少或不能降低先兆子痫的发生率。 最近NIH发布了一个重要的研究结果，在2539例高危患者上使用阿斯匹林预防先兆子痫。研究对象既往妊娠中使用胰岛素治疗糖尿病、慢性高血压、多胎妊娠及既往妊娠中出现先兆子痫4亚组患者。研究发现无论是哪一亚组患者，使用阿斯匹林或使用安慰剂，在先兆子痫发生率、围产期死亡率、早产率及胎儿宫内生长受限发生率上均无明显差别。 补钙在美国的低危人群中研究发现在饮食中补充钙不能预防先兆子痫。对于一般的人群，推荐每日补充元素钙1000mg，超过这一剂量的富钙饮食是否有裨益有待于证实。 NIH进行了一个针对4589例初孕妇进行的研究，将1321周的孕妇随机分组为每日补钙2g或安慰剂治疗组，补钙和安慰剂相对比，它不能降低先兆子痫的发生率，也不减轻先兆子痫的严重程度，也不能延迟其发生。在无蛋白尿性高血压的发生率也没有差别。即使是那些补钙剂量仅为最低饮食需要量的1/5的患者，也未发现补钙可以带来任何裨益。但是，随机研究证实：对于高危的初孕妇来说，补钙仍可以明显降低先兆子痫的发生率。 其它饮食治疗预防性补充镁并不能预防先兆子痫。三个随机试验研究先兆子痫的患者补充鱼油显示并不能降低先兆子痫的发生率。最近一项研究显示补充维生素C和E可以预防先兆子痫，但是需要进一步的确认。 【先兆子痫的处理】治疗的基本原理先兆子痫治疗的目标是根据目前对其病理、病生理以及对母婴预后的影响这些知识来决定的。下面是处理的三条重要原则： 1.及时终止妊娠对于母亲来说始终是一个合适的治疗手段，但是对于胎儿未必合适。基于对母亲健康的考虑，治疗的目标是预防子痫，同时也预防先兆子痫的其它严重的并发症。这些并发症通常是完全可逆的，在分娩后开始减轻。因此如果单是从母亲健康的角度考虑，分娩适合于任何的先兆子痫患者，无论患者先兆子痫的严重程度和妊娠的周数。相反，若是母亲病情较轻，胎儿发育未成熟，也没有胎儿宫内窘迫的情况存在，就没有必要终止妊娠。首先，先兆子痫除了分娩以外的任何治疗总是需要考虑到降低围产期的病率和死亡率；其次，先兆子痫处理的基础是了解胎儿是否可以存活，同时要明显地降低新生儿在宫内及婴儿室内的并发症。 2.先兆子痫的病生理提示灌注差是导致孕妇发生生理紊乱，围产期病率和死亡率较高的一个原因，对于先兆子痫患者促尿钠排泄或降低血压可能会进一步加重其病生理的损害。 3.先兆子痫的病理改变在临床表现之前就已经出现，有研究提示在临床上出现血压升高、尿蛋白排泄及钠潴留前就已经有血管的反应、血浆容量的改变以及肾小管功能的变化，这些变化在某些患者甚至可逆出现在数周之前。这些变化可能会对胎儿造成不可逆的影响，甚至在临床作出诊断前就开始了。如果不分娩，采用其它的方法，促进胎儿以及宫颈的成熟也可缓解孕妇的情况。 非药物治疗胎儿的评估先兆子痫的患者应进行胎儿监护。 NST、超声评估胎儿的活动度及羊水量（BPP）、胎动计数是最为常见的胎儿监测技术。如果胎肺的成熟度是影响处理的因素，可考虑行羊水穿刺来了解胎儿肺是否发育成熟。 对于先兆子痫的患者，每日行胎动监测是一个重要的筛查工具。如果胎动异常，需要作更为正规的检测。即使是胎动正常，也需要定期行NST、BPP等试验，检查的频率取决于临床情况。尽管每周1次2次的频率适合于大多数的人，但是对于重度先兆子痫的患者如果保守治疗，甚至要考虑每日进行监测。 表2 妊娠期高血压和先兆子痫患者的胎儿监测 妊娠期高血压（仅有高血压，无蛋白尿，实验室检查正常，无症状） 在诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量。如果结果正常，只在母亲情况发生明显改变时重复检查。 在诊断时应行NST，如果NST为无反应型，行BPP，如果BPP值为8或NST为反应型，只在母亲情况发生明显改变时重复检查。轻度先兆子痫（轻度高血压、血小板计数正常、肝功正常，无症状） 在诊断时评估胎儿的生长情况及羊水量。如果结果正常，每3周重复检查。 在诊断时应NST和/或BPP；如果NST为反应型，或BPP值为8，每周重复检查。 如果根据超声估计胎儿体重小于第10百分位或有羊水过少（羊水指数5cm），应至少每周两次进行检查 如果在监护中发现有胎儿窘迫的情况存在，应根据胎龄决定是否分娩。 母亲的评估产前监护有两个目的：第一是为了及时发现先兆子痫，其次是观察病情的进展情况，两者都是为了通过及时分娩预防母亲的并发症，此外也是通过间断的观察了解胎儿的健康情况，安全地进行监护。 目前先兆子痫的临床诊断主要是通过临床上可见的症状和体征来作出诊断的。尽管体重增长过快以及面部水肿可能说明是先兆子痫的水钠潴留，但是它们是普遍存在的，并不特异。如果出现这些症状，需要密切监测血压和尿蛋白的情况。先兆子痫的及时诊断主要是依赖于在孕中晚期出现的血压升高，一旦发现有血压开始升高（可能是先兆子痫出现的第一个症状），推荐在13天后重复检查。在某些患者，血压和尿蛋白可在家进行监测，每一个患者均应了解有无先兆子痫的症状-头痛、视力改变、右上腹或上腹部疼痛，应进行实验室检查（血小板计数、肾功能、肝酶、24小时尿蛋白定量，见表1），这些检查可了解疾病的进展快慢情况以及临床的预后。如果情况比较稳定，可每周进行检查。蛋白尿的出现是疾病进展一个非常重要的步骤，需要进行严密的监测。 对于新发生的先兆子痫患者，住院治疗通常是必要的。在经过系列的检查后，孕妇可在医院、日间门诊或家中进行监测，这取决于评估的情况。住院治疗时可对一些凶险的并发症如高血压危象、子痫及胎盘早剥进行及时的处理。对于治疗比较正规、高血压程度较轻、蛋白尿轻度、无症状、血小板计数正常、血清肝酶正常的患者来说，发生这些并发症的情况比较罕见。最近对于那些离预产期较远的妊娠高血压患者和先兆子痫患者在家中及日间门诊中治疗的效果进行评估，观察性研究及随机研究提示对于某些患者可选择日间门诊进行处理。如果是选择日间门诊，应经常对母胎的情况进行评估，一旦实验室检查发现情况恶化或临床上出现了症状和体征，应及时入院治疗。 如果在足月前出现了严重的妊娠高血压或先兆子痫，应入院治疗。是否继续妊娠要每日作评估，这些患者应进行严密的母婴监护，通常是要在一有条件的医院内进行。应定期进行实验室检查，包括血小板计数、血清肝酶、肾功能、尿蛋白检查。对于血压恶化的患者，应严密监测，神经系统损伤的证据包括：重度头痛、定向障碍、视物模糊，肝脏受累包括上腹痛和压痛。 【先兆子痫的产前处理】尚无证据表明有任何的方法可以改变先兆子痫的病生理。治疗可以减轻、延缓疾病的进程，使得妊娠能够继续，但是不能从根本上逆转疾病。对于先兆子痫的患者，一般需要限制活动，但是其效益并未得到证实。限制钠的摄入、使用利尿剂看来在处理中没有效果。有数个随机研究提示对于妊娠高血压或先兆子痫患者进行降压治疗并不能改善围产期预后。 【分娩的指征】终止妊娠是治疗先兆子痫唯一明确有效的方法，某些指征见表3。 表3 先兆子痫分娩的指征 母亲 胎儿 孕周38周* 重度的胎儿宫内生长受限 血小板计数10万/ul 羊水过少导致胎心率曲线不确定 肝功能进行性受损 肾功能进行性受损 怀疑胎盘早剥 持续重度头痛或视力改变 持续性上腹痛、恶心、呕吐 *分娩需综合考虑母亲和胎儿的情况以及孕周大小。 所有诊断为先兆子痫的患者均应在妊娠40周前分娩，如果患者宫颈条件成熟也可在孕38周时进行引产，如果患者有重度的先兆子痫，也可在3234周后终止妊娠。孕3334周，使用皮质激素胎儿可能会受益。 患者孕周若是在2332周之间，延长孕周保守治疗对于某些患者或许是可能的。在某些患者，入院使用硫酸镁和降压药物治疗后可改善先兆子痫的病情，延长孕期，降低围产期的病率和死亡率。这只能在有条件进行母婴监护的中心进行保守治疗。一旦母亲出现症状，或实验室检查提示有靶器官的损害或胎儿的情况危及均应及时终止妊娠。 【分娩方式】1。对于先兆子痫的患者，阴道分娩要较剖宫产佳，因为可避免手术的应激对生理产生的影响。如果处理合适，等待数个小时不会增加母亲的危险，一旦决定需要终止妊娠，就需要积极进行引产。如果胎儿孕周较早，母胎情况稳定，可等待48小时，可使用糖皮质激素促进胎肺成熟。 一旦决定要终止妊娠，通常是要在24小时内终止妊娠，大多数专家推荐无论宫颈条件如何，可先尝试引产，如果不能够及时分娩，可考虑剖宫产，如果有其它的产科指征，也可行剖宫产。 2。使用区域性麻醉（硬膜外、脊髓或联合）对于临产的先兆子痫患者有不少优点。硬膜外使用稀释后的局麻药加上阿片类药物可充分地阻断感觉神经，对运动神经无影响，也不会产生明显的交感神经阻断症状。3。如果将区域性神经阻断的方法用于剖宫产，就有可能会产生严重的交感神经阻断现象，出现严重的低血压，导致心输出量下降和子宫胎盘灌注的下降，使用单剂脊髓麻醉时可能会更加明显，因此有不少人认为重度先兆子痫患者是一禁忌。4。但是，最近有研究提示对于重度先兆子痫患者，使用脊髓麻醉和硬膜外麻醉时母亲血压下降的程度相当，因此也可安全地用于先兆子痫患者的剖宫产手术中。如果麻醉时小心谨慎，并作充分的容量扩张，通常可避免低血压。5。在一个80例先兆子痫患者的研究中，随机将患者分为硬膜外、脊髓硬膜外联合和全麻三组对比效果，发现这三种技术同样有效。在全麻时，可能会在放置喉镜和气管插管时出现明显的高血压，在拔管时也会出现。这一效益通常可通过使用肼苯哒嗪、硝酸甘油或柳氨苄心定来阻断。有些患者可能会出现有气管水肿的情况，增加插管的风险，导致插管和通气失败。由于全麻对于临产的患者要较区域麻醉大，需要综合考虑插管失败的风险和一过性低血压的风险。尽管区域麻醉对于先兆子痫的患者来说是一个比较适合于剖宫产的麻醉方法，但是若是存在着凝血功能异常，它们却是相对的禁忌。对于先兆子痫临产的患者应在手术前请麻醉医师会诊。 【抗惊厥药物】通常有必要进行抗惊厥治疗，不仅是预防子痫的患者再次发生惊厥，也可预防先兆子痫的患者发生惊厥。普遍认为，子痫的患者应接受抗惊厥的治疗。有数个随机研究提示胃肠外使用硫酸镁要较苯妥英能够更加有效地减少妊娠高血压和先兆子痫患者发生子痫的频率。胃肠外硫酸镁可在临产、分娩及产后给药。对于先兆子痫的患者预防性使用硫酸镁尚无明确的结论。在两个大组的随机研究中发现：胃肠外使用硫酸镁可减少妊娠高血压和重度先兆子痫患者发生子痫的几率。尽管硫酸镁对于重度先兆子痫患者是有利的，但是对于轻度妊娠高血压或先兆子痫的患者是否有益仍不详，需要尽快行一多中心研究来解答这一问题。对于肾脏功能异常的患者使用硫酸镁时应注意。 【有创性血液动力学监测】有些作者建议使用有创血液动力学监测处理重症先兆子痫的患者，在使用扩增血浆容量、存在肺水肿或对补液治疗无反应的顽固性的羊水过少以及顽固性的重度高血压时，使用有创性的血液动力学来监测液体的治疗，有些患者在使用硬膜外麻醉时也使用。但是迄今尚无有发表的资料证明有创血液监测对这些指征是有利的。 【急性高血压的治疗】当血压升高极度危险或在先兆子痫患者血压突然升高时，尤其是当发生在产中时，有必要进行降压治疗。如果母亲的血压仅仅是轻度升高，可暂时不行降压治疗。有些专家推荐当舒张压持续105mmHg时开始治疗，也有些人认为当舒张压达到110mmHg时开始治疗。若患者以前的血压小于75mmHg，那么当血压持续100mmHg，也可考虑进行治疗。如果需要治疗，理想的药物是能够快速地降压，能控制血压，不降低心脏输出量，能够逆转子宫胎盘的血管收缩，不会到母胎造成不利的影响。治疗孕期高血压危象的药物及其使用方法见表。 表 先兆子痫患者重度急性高血压的治疗 药物推荐使用方法 肼苯哒嗪 开始时5mg静脉注射或10mg肌注。如果不能控制血压，20分钟后重复（510mg，根据反应决定剂量）。一旦血压控制，根据需要连续给药（通常每3小时）。如果20mg静脉注射或30mg肌注不能控制血压，考虑换药。 柳氨苄心定 开始时20mg静脉推注，如果效果不满意，10分钟后给40mg，此后每10分钟给80mg，最多两次，总量小于220mg，如果血压控制不满意，换药。哮喘或充血性心力衰竭的患者避免使用。 硝苯地平 开始时10mg口服，如果有必要每30分钟重复一次。治疗急性高血压时需注意。短效的硝苯地平尚无得到FDA的批准用于高血压的治疗。 硝普钠 用于对上述药物无反应时，或是在临床上出现高血压脑病时。以0.25g/kg/min开始，最大剂量0.5g/kg/min，如果使用超过4小时，胎儿可能出现氰化物中毒。 注：在使用某些药物时可能会出现突然性的重度低血压，尤其是使用快速作用的硝苯地平时。降压的目标是要逐渐将血压降至正常。在临床用药时，静脉用药要较口服或肌注的要安全，因为在出现低血压时很容易就停药，不用担心药物在胃肠道或肌肉内继续吸收。 最为常用的药物是肼苯哒嗪，可静脉或肌注给药，如果小心使用，一般均可成功降压。对于先兆子痫导致的高血压非常有效。这一药物尽管也可以静脉滴注，但是其药物动力学（20分钟内可达最大效应，作用可维持68小时）提示使用间断的静脉团注可能更合适。在12分钟内可给予5mg药物，20分钟后可再次给药。如果血压下降了下来，可在必要时（通常是间隔数小时）重复给药。孕期胃肠外使用柳氨苄心定也能够有效地控制血压，可用20mg或40mg静脉团注，或以1mg/kg静脉滴注，柳氨苄心定通常是作为二线