内视镜超音波诊断胆总管结石一项对于超声喝CT对比的前瞻性研究.doc

内视镜超音波诊断胆总管结石:一项对于超声喝CT对比的前瞻性研究背景:我们评估了超声内窥镜对于胆总管结石的诊断有效性。方法:一预期的系列155例因怀疑患有胆总管结石的患者所有接受EUS ,传统超音波,计算机断层,及ERCP。 针对142在ERCP上清楚显示胆总管结石的病人，我们分析了EUS与传统超音波及CT相比对反映肝外胆管和识别胆总管结石能力,结果:无并发症EUS表演中遇到的。51例病患中,ERCP显示了那些由外科内窥镜括约肌切开术证实的肝外胆管结石。肝外胆管结石96%被EUS完全显示 ,超声60%CT80%。对胆总管结石来说EUS(96%)比超声(63%)和CT(71%)更敏感c(p 7毫米)(83例）,或近期急性胰腺炎(21例)。 病人中,彩色多普勒超声显示恶性胰腺被排除在外。每个病人都接受EUS、超音波,电脑断层诊断和ERCP诊断胆总管结石。进行超音波及电脑断层后做EUS和ERCP。通常EUS在ercp一做完的同一天就立即进行。所有的影像程序都是在1至7天之间做完。EUS是由不知其他影像学检查结果的操作员操纵的。超音波,计算机断层和ERCP的数据由以后的正式报告获得。会获得每个患者的知情同意。为EUS,我们使用一个带有7.5-MHz旋转传感器的电子显微镜（ GF-UM2 / EU-M2或GF-UM3 / EU-M3,奥林巴斯,东京,日本)。在进入降十二指肠的视野后，肝外胆管和胆囊扫描视野慢慢撤消。一个气球充满了5到15ml的水被用来提供声学耦合。为镇定作用，5 - 10毫克的安定被静脉注射。过程持续了10到30分钟。使用3.5-MHz弧形探头的常规超音波作为实时扫描仪(SSA-270A或SAL-77A;东芝,东京,日本)。CT是做了一个W2000扫描(日立医疗,东京,日本)或YG0314扫描仪(横河医疗,东京,日本)。上腹部是扫描层厚5毫米层距5毫米，在快速团注100至150毫升的60% 碘油之前和之后的对比资料。EUS与超声、CT、ERCP相比，关于肝外胆管的显像和胆总管结石的诊断。肝外胆管的显像，按其成像技术分类为无,部分和全部。当成像技术展示了整个肝外胆管(范围为双方之间的联合肝管和Vater壶腹部)、显像被定义为“全部。”这个演示的一个明确的有或没有被遮蔽的回声的焦点,在普通胆管之内被定义为EUS和超声诊断胆总管结石的一个标准(图1和2)。在CT上,普通胆管内的圆形、高密度影提示胆汁淤积形成的胆总管结石。对结果通过卡方检测进行了分析，当p值小于0.05时，认为差异是有意义的。RESULTS有37位病人在非同日进行了EUS和ERCP的检查而没有出现并发症。同时,118位在同日进行了EUS和ERCP检查的病人,有3位当天出现轻微的并发症:温和的急性胰腺炎(2例)和急性胆管炎(1例)。而这些并发症被认为与ERCP有关。在155例病人中，有142位病人ERCP清楚显示了全部肝外胆管。在这142例病人中,51例ERCP显示有胆管结石征象,随后被经内窥镜括约肌切开术(38例）或手术(13例）证实。最大的结石(多发性结石中最大的)直径为3 - 26毫米(平均10.5毫米)。51例胆总管结石,11例之前曾接受过胆囊切除术,25例曾有胆囊结石。91例ERCP没有显示胆总管结石病人中，缺乏胆总管结石验证手术(60例)和4至34个月的临床过程(平均15个月)(31例)。91例患者中最终诊断无胆总管结石的，包括胆囊结石(31例）,先天囊肿(11例），胆管癌（4例)，Vater壶腹部癌（4例），急性胰腺炎(10例)。 142例清晰的ERCP胆管造影图像被用于下列对比分析。这些患者中，EUS检查中肝外胆管被完全显示的有96%,超声检查的为60%、CT检查的为80%(表1)。EUS可显示远端肝外胆管的100%和近端风管的96%,而超音波显示远端胆管不理想。CT不能完全显示一些非扩张性胆管的患者的肝外胆管。检测胆总管结石，EUS(96%)比超声检查(63%)和CT(71%)更敏感(p 0.001)(表2)。有2例病人，EUS未能显示位于肝门部的小结石。EUS取得了较高的特异性(100%),因为没有假阳性结果。EUS的特异性高于超声检查(p 0.05)和CT(不明显）。EUS的全面准确性高于超声检查及CT(p 0.001)。超声检查及CT检测患者较小的胆总管结石(ERCP显示3 10毫米直径)表现较差(表3)。另一方面,EUS则非常敏感,无论结石大和小。超声检查及CT显示无或轻度胆管扩张的患者的胆总管结石(4 14毫米直径-彼得管)灵敏度较低(表4)。EUS显示了较高敏感性(92%-100%)，无论是胆管扩张是或不是。在13个ERCP检查失败的病例中，有2例通过EUS发现了胆总管结石。这2例中的1例，超音波及CT也发现胆总管结石。而这2例的胆总管结石均经手术证实。11例EUS、超声、CT均诊断无胆总管结石的，其中有3例经手术验证。其余8个病人在影像学检查后没有经历胆汁异常症状8 26月（平均13个月)。DISCUSSION讨论目前的前瞻研究表明,96%的患者通过EUS显示了整个肝外胆管,96%的患者EUS发现常见胆管结石。超声检查对胆总管结石的敏感性(63%)可与先前的报道(55%-75%，3-6)相媲美。低灵敏度的腹部超音波,部分原因是由于脂肪或肠道气体遮蔽的图像的总胆管,尤其是在远端胆道。有60%的病例可以通过超声检查显示整个胆管。据报道,CT对胆总管结石的诊断敏感性比超音波更敏感,从50%提高到90%（7-10）。目前的研究中,CT发现胆总管结石的患者有71%;CT较少依赖和并不仅限于受检者肠气情况。然而,有时是无法确定无扩张的胆管。而且,无钙化的胆固醇石头,尤其是小的,是很难与胆汁淤积形成的结石分辨。在目前的研究中,超音波及CT对于较小的胆总管结石或非扩张性胆管的患者较不敏感。对于胆总管结石诊断，EUS的灵敏度据说已经高达75%至100%。12-14 。EUS提供详细的整个肝外胆管的图片。与超音波检查相比，所有案例中EUS均清晰地刻画了远端胆管。对胆总管结石，EUS比超音波及CT更加敏感(96%)。然而,最大检测限制深度为距肝门5到7厘米处的石头。EUS可以精确检测choledocholithiasis不分石头大小或胆管的直径。而且,EUS显示特异性达到100%。EUS对胆总管结石的高诊断准确率可以与ERCP相比。在一些患者(至少几个百分点),因为失败的胆总管套管插入术无法显示胆道系统。5在这类病人,EUS评价choledocholithiasis将是很有价值的。此外,EUS比ERCP创伤更小的多。我们的结果表明,EUS和ERCP一样具有比超声和CT更好的精度,可以准确诊断choledocholithiasis。而且,EUS是一种安全的成像方法。因此,EUS能取代管,而不是作为一个治疗手段,但是作为胆管的石头的诊断工具。怀疑患者存在胆总管结石而超声检查和CT未发现胆总管结石时，建议进行EUS检查。参考1. Cotton PB, ChongWK. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and therapy. In: Silvis SE, Rohr- mann CA Jr, Ansel H J, editors. Text and atlas of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. New York-Tokyo; Igaku-shoin, 1994:446-69. 2. Harbin WP, Mueller PR, Ferrucci JT Jr. Transhepatic cholan- giography: complications and use patterns of the fine needle technique. A multi-institutional survey. Radiology 1980;135: 15-22. 3. Laing FC, Jeffrey RB, Wing VW. Improved visualization of choledocholithiasis by sonography. AJR Am J Roentgenol 1984;143:949-52. 4. Dong B, Chen M. Improved sonographic visualization ofchole- docholithiasis. J Clin Ultrasound !987;15:185-90. 5. Cronan JJ. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology 1986;161:133-4. 6. Laing FC. Ultrasound diagnosis of choledocholithiasis. Semin Ultrasound CT MR 1987;8:103-13. 7. Baron RL, Stanley RJ, Lee JKT, et al. A prospective compari- son of the evaluation of biliary obstruction using computed to- mography and ultrasonography. Radiology 1982;145:91-8. 8. Mitchell SE, Clark RA. A comparison of computed tomography and sonography in choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 1984;142:729-33. 9. Jeffrey RB Jr, Federele MP, Laing FC, et al. Computed tomog- raphy of choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 1983;140: 1179-83. 10. Baron RL. Common bile duct stones. Radiology 1987;162:419- 24. 11. Yasuda K, Nakajima M, Kawai K. Technical aspects of endo- scopic ultrasonography of the biliary system. Scand J Gastro- enterol 1986;21(suppl 123):143-50. 12. Edmundowicz SA, Aliperti G, Middleton WD. Preliminary ex- perience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis. Endoscopy 1992;24:774-8. 13. Amouyal P, Amouyal G, Levy P, et al. Diagnosis of choledocho- lithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 1994;106:1062-7. 14. Sugiyama M, Wada N, Atomi Y, Kuroda A, Muto T. Diagnosis of acute pancreatitis: value of endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol 1995;165:867-72. 15. Schapiro RH. ERCP in the diagnosis of pancreatic and biliary disease. In: Jacobson IM, editor. ERCP: diagnostic and thera- peutic applications. New York: Elsevier, 1989:9-39.图1。EUS显示位于胆总管的3枚直径10-15 mm带声影的结石(箭头示)。图2。EUS显示位于胆总管的2枚直径4-5mm的无声影结石(箭头示)。此病例接受即刻内视镜括约肌切开术及胆管结石取出。表1。142例影像技术胆总管成像成像 EUS 超声 CT无 0 20(14%) 0部分 6(4%) 37(26%) 28(20%)。全部 136人(96%) 85(60%)* 114(80%)*显著不同于EUS的价