血管外介入放射学

1,血管外介入放射学技术,2,本章学习目标 一、掌握内容 穿刺针、骨钻的种类及应用。气管、支气管狭窄支架置入术。CT导引下活检技术中的病人术前准备、Pinpoint系统CT导向介入技术、不等长栅栏条定位法、等长栅栏条定位法；经皮穿刺激光腰推间盘减压术。超声导引下活检术。磁共振介入技术的定义。,3,二、熟悉内容 导引设备、磁共振兼容设备。消化道狭窄支架置入术、胆总管、胆管狭窄支架置入术。活检入路选择原则、标本处理；CT导向下经皮穿刺肿瘤消融。超声导向下脓肿治疗。磁共振介入的磁场系统、光学导引系统。,4,三、了解内容 血管外介入放射学发展及现状。ERCP十二指肠乳头切开引流、取石、支架置入及气囊导管扩张术。CT导引下肺活检技术、CT导引下纵隔活检；CT导向下实体肿瘤近距离放疗。超声导向消融治疗。影响穿刺针成像的相关因素、成像序列、MR介入的一般穿刺技术、MR导引下的间质治疗。,5,本章所属节第一节 血管外介入放射学概述第二节 X线血管外介入技术第三节 CT介入诊断与治疗技术第四节 超声介入诊断与治疗技术第五节 磁共振介入技术,6,一、概述 1.定义： 介入放射学（interventional radiology，IVR）是以影像诊断学为基础，在医学影像诊断设备的引导下，利用穿刺针、导管及其他介入器材，对疾病进行治疗或采集组织学、细菌学及生理、生化资料进行诊断的学科。,7,二、分类：介入放射学可以根据操作方法分类；也可以按照血管系统和非血管系统来分类。 （一）按照方法分类 1穿刺/引流术 （1）血管穿刺，如动静脉或门静脉的穿刺。（2）囊肿、脓肿、血肿、积液的穿刺治疗。（3）实质脏器肿瘤的穿刺治疗(消融术) 。（4）采取组织学标本，如经皮经肝的穿刺活检。（5）阻断、破坏神经传导用于止痛。,8,2灌注/栓塞术 （1）各种原因出血的治疗，如消化道出血。 （2）实质脏器肿瘤的治疗，如肝细胞癌的栓塞治疗。 （3）消除或减少器官功能，如部分性脾栓塞治疗脾功能亢进。 （4）非特异性炎症，如非特异性结肠炎的治疗。,9,3成型术 (Angioplasty) （1）恢复管腔脏器的形态，如动脉狭窄。 （2）建立新的通道，如经颈内静脉肝内门腔静脉分流术。 （3）消除异常通道，如闭塞气管食道漏。 4其他：未包含在以上三项内的内容，如医源性的血管内异物取出术。,10,（二）按照治疗领域分类 1血管系统介入放射学（1）血管本身的病变，利用成型术及灌注术治疗。（2）利用灌注（栓塞）术对肿瘤性疾病进行治疗。（3）利用动脉栓塞术消除器官功能。,11,（3）利用动脉栓塞术消除器官功能。（4）利用动脉灌注术治疗非特异性炎症。（5）血管造影及其与其他影像设备相结合的侵袭性影像诊断。,12,2非血管系统介入放射学（Non-vascular Interventional Radiology） （1）利用成型术治疗各种原因造成的管腔狭窄，如食道狭窄。 （2）利用穿刺（引流）术治疗囊肿、脓肿、血肿、积液和梗阻性黄疸、肾盂积水等。 （3）利用穿刺术采取组织、病理学标本。 （4）利用穿刺术通过穿刺针注入药物或施加物理、化学因素治疗肿瘤或治疗疼痛。,13,第一节 血管外介入放射学概述,一、血管外介入放射学发展及现状 1.1929年Forssmann利用导管经肘静脉插入右心房。 2.1953年Seldinger发明了经皮穿刺股动脉，用导丝引导导管插入的血管造影技术。目前已成为临床医学的三大支柱之一。 3.他们也因此获得了1956年的诺贝尔生理学与医学奖。,14,4.1986年，Mueller应用MR导引，经皮头颈部活检为开端，介入性磁共振成像的发展到目前为止大致分为三个阶段。 5.80年代末至90年代初，早期的介入性磁共振成像仅限于在封闭式的磁体下利用穿刺针的被动成像，进行简单的穿刺活检和一些理论上的前景展望。,15,6.上世纪90年代中期，在美国、德国、芬兰、瑞典等国的一些研究机构和大学医院对从设备到介入方法、应用等方面作了多方研究和探索，取得了丰硕的成果。 7.90年代末期介入设备进入商品化阶段，在1999年11月的北美放射学年会技术展览上，Marconi推出了唯一商品化的主动式MR介入系统ipath200，GE公司则展示了C型磁体超导0.7T机型，标志着该技术进入了临床实用阶段。,16,二、血管外介入放射学常用设备及器材 1.导引设备 X线透视（C型臂）、CT、US、MRI和内窥镜。 2.穿刺器械 穿刺针：分为粗针和细针，1418G(Gauge)为粗针，2123G为细针。,17,穿刺针根据功能又可分为抽吸针及切割针 ： A：常用的有千叶(Chiba)针、Green针、Turnen针等 。 B：常见的有Trueut针、Silvern1an针、Unicut针、Rotex针等。自动弹簧式活检针，又称活检枪 。 C：骨钻 ：分为手动式和电动式两类骨钻 。,18,Temno活检针,19,千叶(Chiba)针,20,12G手动式骨钻,21,直径1mm电动式骨钻,22,（2）磁共振兼容设备 MR导向活检和/或介入治疗要求介入器械（穿刺针）必需具有磁共振兼容性（MRcompatible）。 包括两层含义： 一是此器材用于磁场环境下不会因电磁感应产生过多的热量，以致对病人造成伤害； 二是此器材不会影响MR图像的质量。材料包括金属钛、镍铝合金以及各种塑料、陶瓷、碳素、生物材料等； 钛金属器械最为理想，成本也最高。 MR穿刺针必须是MR兼容性穿刺针。,23,磁共振兼容性氩氦刀针柄,24,第二节 X线血管外介入技术,一、气管、支气管狭窄支架置入术 1.适应证： （1）导致气管、支气管狭窄的良、恶性疾病，手术又不能切除； （2）如其它治疗方法无效的恶性气管狭窄； （3）不能手术的良性气管狭窄； （4）炎症后形成瘢痕的气管狭窄； （5）局限或弥漫性气管软化症； （6）心肺移植后气管吻合口狭窄； （7）气管食管瘘等也适用。,25,2.器械选择 纤维支气管镜及冷光源、镍钛支架、前端弹簧的导丝，介入器和血氧饱和度监测仪，备好气管切开包等抢救器械。 3.手术物品准备 准备好吸引器、气管插管和各种抢救器材、药品。,26,4.技术方法 （1）先行纤维支气管镜检查，观察狭窄部位、程度，测量狭窄长度。 （2）将导丝经纤维支气管镜活检孔插入并通过气道狭窄部位进入远端支气管长约3cm，置留导丝，退出纤支镜，将导丝的体外端插入已装好支架的置入器的内通道。 （3）在X光监视下沿导丝缓缓将置入器向前推进，直至确定支架已达狭窄部位，确定支架的远端已超过狭窄远端至少0.5cm，随即缓慢释放支架，同时退出导丝和置入器。 （4）术后禁食2小时，并给予抗炎、祛痰、止咳、止血等处理。,27,二、消化道狭窄支架置入术 1.技术方法 食管支架的置入技术主要有X线法和内镜法两种。仅介绍X线法。操作器械，必须确保吸引器能正常工作，准备氧气。 选择合适的球囊和支架，一般扩张采用20mm直径球囊，第一次扩张，尤其是狭窄为2mm者，球囊导管12支。 贲门失弛缓症用40mm直径的球囊。,28,（1）透视下插入导丝及导管，使其通过狭窄处，经导管注入造影剂并确定造影剂进入胃内。 （2）退出导丝，引入球囊导管、根据狭窄程度等扩张至15mm左右，反复23次后，退出球囊导管。,29,（3）将输送器、套管、支架与球囊导管串联，支架放入套管内，充盈球囊，顺导丝插入至狭窄处，球囊抽瘪后稳住推送器，缓慢退出套管，支架释放后退出输送器。 （4）支架释放后，还可用球囊再扩张一下，以使支架扩张至满意程度。,30,2.注意事项 （1）术中必须随时清除口咽部从食管返流的液体，防止误吸入气管。 （2）对于静脉麻醉病人严密观察生命体征。 （3）球囊扩张时，术者必须控制球囊。 （4）手术按操作规程进行，操作轻巧、避免粗暴；扩张的宽径必须适宜，一般以20mm为好，疤痕性狭窄不宜一次扩至20mm，可分次扩张。 （5）支架一般为镍钛记忆合金制品，遇冷会变细。,31,消化道支架.球囊导管,32,三、胆总管、胆管狭窄支架置入术 1.器械选择 根据患者具体情况，选择合适型号的穿刺针、导丝、引流管、球囊和支架。,33,2.技术方法 良性胆管狭窄球囊扩张术 （1）经皮经肝胆管造影，明确胆管狭窄的部位、范围及程度。 （2）将导丝送至胆管，尽可能送过狭窄段，在导丝通过后，再沿导丝放入球囊导管，将球囊置于狭窄段。,34,（3）用稀释的对比剂充胀球囊，以扩张狭窄段。 （4）扩张结束后，再行造影复查。经穿刺通道放一引流管，引流数日，待梗阻性黄疸缓解后，即可拔除引流管。 （5）如果球囊扩张治疗效果差，可行支架置入。,35,良、恶性胆管狭窄支架置入术 （1）经皮肝穿刺胆道造影（PTC），了解胆管梗阻程度、部位及范围。 （2）选择合适的胆管穿刺，成功后将导丝通过狭窄段，进入十二指肠，则行内外引流；不能进入十二指肠，则行外引流。 （3）狭窄段定位，用导丝进入十二指肠，送入球囊导管，对狭窄段进行扩张，并且根据球囊压迹再次定位。 （4）置入合适型号的胆管内支架。,36,四、ERCP十二指肠乳头切开引流、取石、支架置入及气囊导管扩张术 1.适应证（1）十二指肠乳头部炎症、肿瘤引起梗阻性黄疸。（2）胆总管下端肿瘤引起梗阻性黄疸。（3）十二指肠憩室压迫或胆总管外压性黄疸。（4）胆总管下端结石。,37,经皮肝穿刺胆道引流,38,肝脓肿经皮肝穿刺引流/造影,39,影像所见：经皮穿刺胆道造影示肝总管受肿瘤压迫迂曲变形，管腔不规则变窄，胆道梗阻，导致右肝内胆管普遍扩张，图为经皮经胆道外流。 影像诊断：肝门部胆管癌PTCD治疗。肝门部胆管细胞癌PTCD,40,ERCP,41,胆总管结石ERCP ：ERCP显示胆总管多发充盈缺损，引起胆总管及肝内外胆管普遍扩张。 影像诊断：胆总管多发结石,42,阻塞性黄疸PTCD：经皮胆道穿刺造影显示肝内胆道扩张迂曲，呈柳藤状改变。经胆道穿刺针道送入胆道引流管至胆总管、十二指肠内行胆道内外联合引流。 影像诊断：阻塞性黄疸PTCD治疗,43,输尿管结石,44,先天性输尿管狭窄,45,取石,输尿管取石,46,2.操作器械 十二指肠内窥镜一部，高频弓形刀一部，根据患者具体情况，选择合适型号的导丝、球囊和支架。,47,3.技术方法 （1）内窥镜下鼻胆管引流术 ERCP检查确定胆管狭窄部位，将造影导管插进引导钢丝并通过狭窄部位，退出造影导管，将导丝插进长约2m的鼻胆管及其尾随的推进管，退出内镜和导丝并将鼻胆管从鼻腔引出固定于面部外接引流袋。,48,（2）内窥镜下乳头切开引流术 ERCP的基础上，将高频弓形刀插进总胆管下端，沿乳头开口1l2点方向，或边推边切，或边退边切将乳头切开11.5cm左右，同时要将总胆管下端狭窄部稍作切开，术后即见胆汁流出。 （3）内窥镜下乳头切开取石术 用于胆总管内结石。切开方法同内窥镜下乳头切开引流术，水肿消除几天内，在胆汁的推压下自动排出结石，梗阻性黄疸解除；结石不能自动排出，经切开的乳头插入取石网篮导管，将结石取出。,49,第三节 CT介入诊断与治疗技术,一、CT导引下活检技术 1.病人术前准备 （1）术前查血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图。 （2）术前谈话。与病人、家属签定穿刺协议书。 （3）仔细阅读病史及相关影像资料，必要时进行CT增强扫描。 （4）纠正预防其它系统疾病。 （5）给予止血，抗感染，必要时给予镇静剂，小儿可根据体重给予水合氯醛灌肠。 （6）穿刺器械及药物的准备。 （7）确定手术的实施方案。 （8）做碘过敏试验，保留静脉通道。,50,2.CT穿刺定位系统 CT穿刺定位方法较多，现介绍几种常用的定位方法。 （1）Pinpoint系统CT导向介入技术 Pinpoint系统应用于CT导向定位，具有操作方便、定位准确的特点。 操作方法是： 根据病变位置及手术体位对病人进行摆位； 以病灶中点作为扫描中心层面进行轴位螺旋扫描，扫描层厚应小于7mm，包括病灶的全部范围；,51,扫描完毕，进入Pinpoint软件，选择进针点，并设计进针路线和深度； 移动Pinpoint机械手的激光点，通过监视器调整激光点位置和角度。锁定机械手。 按激光指引穿刺病灶至指定深度，再次扫描核实针尖与穿刺针入路，经确认无误后方可作活检。 （2）不等长栅栏条定位法 （3）等长栅栏条定位法,52,3.活检入路选择原则 不同部位的活检有各自的入路选择要求，下面介绍活检入路选择应遵循的基本原则。 （1）安全 活检入路应尽可能避开大血管、脑的重要功能区、神经干、脊髓、气管、胃肠道、胆管、胰管，尽可能少的穿过脏层胸膜。 （2）舒适 活检入路最好能令病人仰卧或俯卧。 （3）方便 活检入路尽量选择最短的穿刺路径，通常情况下入路尽可能选择近垂直位，尽量不要选择水平位。,53,4.标本处理 （1）出血多的组织应注意抗凝，可应用肝素等抗凝剂。 （2）针吸组织应小心分离，筛选有效组织。 （3）标本固定分送细胞及组织学检查或病原学检查。,54,5.CT导引下肺活检技术 （1）据病变位置，摆放体位，穿刺针垂直进针为宜。 （2）病变区扫描。 （3）确定病变进针点层面。 （4) 做标记。 （5) CT扫描，确定进针的方向角度。,55,（6）进针点局部麻醉至壁层胸膜为度。 （7）按照设定方向角度进针。 （8）扫描确定针尖位置。 （9）针尖位于待检部位，据组织类型确定检出方式。 （10）扫描观察有无并发症。 （11）固定分送细胞及组织学检查或病原学检查。,56,6.CT导引下纵隔活检 前纵隔穿刺（1）根据病变摆放合适体位，穿刺针以垂直进针为宜。（2）病变区扫描，确定病变进针点层面并做标记，确定进针的方向角度。（3）进针点局部麻醉。（4）需穿胸骨者，应用骨针按设定方向穿凿胸骨。,57,（5）按照设定方向角度进针。（6）扫描确定针尖位置，针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式，检出组织。（7）扫描观察有无并发症。（8）固定分送细胞及组织学检查或病原学检查。,58,中后纵隔穿刺（1）先做人工气胸：病人取仰卧位，前胸壁进针。 扫描确定穿刺点，确认穿刺点标记于穿刺靶点关系。 按设定的方向、深度及角度，采用22G钝头小斜面针穿刺。 硅胶管另一端轻轻接注射器并缓慢注入气体510ml。,59,（2）组织检出满意后将气体抽出。二、CT导向下治疗技术 CT导向下治疗是指在CT的引导下所从事的治疗手段。分两步，先行CT导向下穿刺，过程同穿刺活检，穿刺针到达指定部位后，再根据病变的特点及所进行的治疗手段进行治疗。,60,1.经皮穿刺激光腰椎间盘减压术 经皮穿刺激光腰椎间盘减压术(PLDD) 经皮穿刺激光椎间盘减压术是利用激光脉冲（或辐射）对髓核进行汽化、凝固来减少髓核的体积，从而缓解对神经根及周围痛觉感受器的压迫和刺激，进而达到缓解和消除症状的目的。,61,（1）激光种类 选择合适波长种类的激光进行PLDD，对获得成功的激光辐射至关重要。 目前常用的激光有CO2激光、Nd：YAG激光、KPT激光及半导体激光。,62, CO2激光：具备很好的汽化切割效果，但无凝固作用。 Nd：YAG激光：具有良好的凝固效果，但汽化切割效果欠佳，透射深度达46mm，易造成周围组织的损伤。 KTP激光：汽化切割效果较好，但凝固效果欠佳；半导体激光同时具备良好的凝固、汽化切割功能，透射深度仅1mm，对周围组织损伤甚微。 近来较常用的是波长2.10um的钬激光（Ho:YAG激光），该激光辐射范围更易控制，精确度高，安全性大，倍受手术者的青睐。,63,（2）治疗机制 一个尚保持完整性的椎间盘，若切除相对小部分的髓核，椎间盘内的压力就会大大降低，从而改变了突出椎间盘与周围组织的压力曲线。结果是突出的椎间盘趋于回纳，从而解除了对周围组织的压迫，达到治疗椎间盘突出的目的。,64,（3）治疗方法 手术体位：患者取侧卧位或俯卧位。 定位：采用适当参考定位方法，以2.5mm以下层厚扫描，确定穿刺点及进针路线。 穿刺：穿刺点局部用2利多卡因5ml进行麻醉。进针方向应与躯干矢状面呈4560角。最佳进针位置侧位观穿刺针针尖应位于相应椎间隙的后1/3部，正位观针尖应位于棘突水平。 激光辐射：根据激光医疗机的性能进行两点激光减压，必须在CT扫描监视下变化穿刺针针尖的位置，合理分配各点的激光能量。每个椎间盘能量约为10001500J。,65,2.CT导向下经皮穿刺肿瘤消融术 消融术（ablation）又称灭能术、硬化治疗，是应用物理的或化学的介质使肿瘤、囊肿或增生的组织破坏，或使其功能消失。,66,（1）手术治疗技术 无水乙醇、冰醋酸消融 射频消融 化疗药消融,67,（3）CT导向下实体肿瘤近距离放疗 CT导向下近距离放疗是在CT的精确导向和监控下，通过穿刺针，利用微创的方法，将特定的低能放射性粒子按一定的排列方式种植到瘤体内，使得病灶得到最大的照射，而对周围组织损伤降到最小，最大限度提高肿瘤组织放射剂量，最大程度地保护了肿瘤周围的正常组织。,68,第四节 超声介入诊断与治疗技术,一、超声导引下活检术 超声导引下活检是利用超声引导，通过穿刺技术获取组织或病变的方法。主要有两种基本的组织获取方法：针吸法及切割法。,69,二、超声导向下治疗技术 超声导向下治疗是指在超声的引导下所从事的治疗手段。分两步，首先行超声导向下穿刺，过程同穿刺活检，穿刺针到达指定部位后，再根据病变的特点及所进行的治疗手段进行治疗。,70,第五节 磁共振介入技术,一、磁共振介入技术的定义 介入性磁共振（Interventional Magnetic Resonance,简称IMR）是指在磁共振引导和监控下利用磁兼容性器械、设备进行的介入操作，是目前世界上最先进的MR导引下的微创性诊断（获得病理组织学及细胞学结果）与治疗的手术。,71,开放式低场磁共振系统,72,1.磁共振介入的磁场系统 开放式低场磁共振系统 多为0.2-0.35T之间，为垂直轴的水平开放式。 允许从一侧接近病人，并在近280的范围内开展介入和手术操作。 最大视野（FOV）为360mm，能满足全身各部位的介入需要。 用阻抗型磁体代替永磁型磁体。,73, 开放式中场磁共振系统 以Signa SP为代表，磁场设计为0.5Tesla，超导磁场呈垂直开放型MR成像系统，系统由两个垂直放置的超导体线圈构成，产生水平磁场。具有独特的58cm宽的垂直开口，允许2名医生靠近病人。 目前使用的开放程度最大，静磁场稳定性最高的开放式磁体。,74, 混合式高场磁共振 呈封闭式，磁场强度高，因而图像良好，成像速度快，可充分利用最先进的磁共振性能。 快速高质量灌注成像、弥散成像、功能成像、MR血管成像和血流量化分析，以及实时交互成像等。,75,2.光学导引系统相互关联图像接近于实时显示 在MR介入中产生的图像有两种 一是标准的常规图像 二是相互关联的图像：图像平面由器具决定，图像系列产生于感兴趣区域，图像之间有交叉，介入过程由操作者控制。 医生选择和控制成像平面的位置和方向，确定手控器具的位置。,76,相互关连图像接近于实时显示,经皮穿刺激光腰推间盘减压术,77,3.影响穿刺针成像的相关因素 穿刺针不能直接显影，而是通过它们产生的局部磁敏感伪影显示在MR图像上，必须了解在不同条件下伪影的大小和形态发生如何改变。 影响磁敏感性伪影的因素主要有：磁化率、物体的大小、相对于B0的方向、主磁场（B0）、回波时间、穿刺针方位与相位及频率编码轴的关系、频率编码方向