直肠癌同步放化疗-黄晶晶20160808.ppt

II III期直肠癌术前同步放化疗进展ProgressofpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII IIIrectalcancer 河南中医药大学第一附属医院微创外科黄晶晶2017 11 别人做过什么 我们还能做什么 关于直肠癌术前同步放化疗 II III期直肠癌术前优于术后放化疗术前放疗的模式术前短程5X5vs长程同步放化疗术前放疗距离手术的最佳时间间隔术前放化疗的化疗药物选择术前放化疗后CR的处理 直肠癌术前同步放化疗 术前放化疗vs术后放化疗 German CAO ARO 94研究术前同步放化疗vs术后同步放化疗MRCCR07 NCIC CTGC016术前短疗程RTvs选择性术后同步放化疗NSABPR 03术前同步放化疗vs术后同步放化疗 可切除直肠腺癌肿瘤距肛缘 15cm临床分期为II T3 4N0 或III期 N 年龄 75岁未做过放疗或化疗ECOG 2 入组条件 术前放化疗vs术后放化疗 German CAO ARO 94研究 随机分组 随机分组 TME 同步放化疗 4周期化疗5 FU1000mg m2X5天 W1 W5DT50 4Gy 28F 5 4Gyboost 术前放化疗vs术后放化疗 同步放化疗 TME 4周期化疗5 FU1000mg m2X5天 W1 W5DT50 4Gy 28F N 384 N 415 2003BlackwellPublishingLtd ColorectalDisease 5 406 415 术前和术后同步化放疗RCT DavidSebag Montefiore etal Lancet 2009 373 811 820 MRCCR07 NCIC CTGC016 随机分组 随机分组 术前放疗5X5GyS 术前短疗程照射组 674 S术后同步放化疗外照射 术后放化疗组 676 环切缘阳性接受术后治疗 1mm 辅助化疗方案 5 FU LV 5 FU370 425mg m2 LV20mg m2d1 5q28 cycle或370 425mg m2 qw 随机分组 辅助化疗 5 FU500mg m2 CF500mg m2onceperweekfor6weeks同步化疗 5 FU325mg m2 CF20mg m2for51stand5thweekofRTX 术前和术后同步化放疗RCT RohMS etal JCO 27 5124 5130 2009 NSABPR 03 随机分组 化疗1cycle 同步放化疗DT50 4GyFU CF 2 3cycles 手术 化疗4 7cycles 手术 化疗1cycle 同步放化疗DT50 4GyFU CF 2 3cycles N 123 N 131 SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 生存率 总生存率无病生存率 术前和术后同步化放疗RCT SauerR etal NEJM 351 1731 1740 2004 German CAO ARO 94 复发率 远处转移复发率 局部复发率 术前和术后同步化放疗RCT 术前和术后同步化放疗RCT 术前短分割和常规分割放化疗RCT BujkoK etal RadiotherOncol 72 15 24 2004 可切除直肠腺癌临床分期为T3 4无括约肌受侵DRE可及直肠下缘 2 10cm 年龄 75岁 WHO状态评分0 21999年至2002年 共316例 Poland 入组条件 术前短分割和常规分割放化疗RCT BujkoK etal RadiotherOncol 72 15 24 2004 Poland 随机分组 随机分组 5x5Gy 7d TME 50 4Gy 1 8Gy f 同步放化疗 5 FU CF 4 6W TME 术前短分割和常规分割放化疗RCT BujkoK etal RadiotherOncol 72 15 24 2004 Poland 结果 括约肌保存率61 58 5x5Gy50Gy CT n 155 n 157 腹会阴切除术32 36 探查未切除5 3 未手术1 3 术前短分割和常规分割放化疗RCT BujkoK etal RadiotherOncol 72 15 24 2004 Poland 术后病理结果 病理完全缓解率1 15 0 001 T1 2比例4 25 0 001 N0比例52 68 0 007 切缘阴性率87 96 0 017 5x5Gy50Gy CT n 155 n 157 P 直肠癌术前常规分割化放疗 进一步提高pCR率和局部疗效未能提高长期疗效未能提高保肛率不良反应显著增加 更适合需要降期的局部晚期直肠癌 术前放疗和手术间隔时间 术前放化疗与手术间隔 至少4 6周以上 不宜太短也不宜太长 直肠癌同步放化疗的研究方向 FutureDirections 5 FU类药物vs5 FU类药物 奥沙利铂同步放化疗 5 FUvs卡培他滨同步放化疗 STAR 01 随机分组 随机分组 5 FU同步放化疗 N 379 Arm2 OXA 5 FU同步放化疗 N 368 5 FU225mg m2 CIV放疗期间RT50 4Gy 28F 5 5wkOXA60mg m2 weeklyx6次 5 FU225mg m2 CIV放疗期间RT50 4Gy 28F 5 5wk 奥沙利铂 5 FUvs5 FU同步放疗 术前放化疗 CAscheleetal JClinOncol 2011 29 20 2773 80 DT45Gy 25次卡培他滨800mg m2 Bid 每周5次 CAP45 299 直肠癌N 598 随机分组 DT50Gy 25次卡培他滨800mg m2 Bid 每周5次奥沙利铂50mg m2 每周1次 CAPOX 299 TME手术 ACCORD12 0405 方案设计 奥沙利铂 卡培他滨vs卡培他滨同步放疗 术前放化疗 GerardJP etal JCO March 2010 28 1638 44 直肠癌术前同步放化疗 NSABPR 04 随机分组 随机分组 希罗达825mg m2 BidDT50 4 55 8Gy 25f 5W 5 FU225mg m2 dDT50 4 55 8Gy 25f 5W 奥沙利铂50mg m2 qw M S RohM S Roh etal ASCO2011abstra3503 直肠癌术前同步放化疗 Ralf DieterHofheinz etal LancetOncol 2012 1 10 直肠癌同步放化疗 卡培他滨vs5FU 第一个头对头的RCT研究2个RCT组成 包括术前 术后同步放化疗非劣性比较研究年龄 75岁 II III期直肠癌 硬管镜距肛 16cm德国35家肿瘤中心2002 3 2007 12 N 401 德国RCT研究 Ralf DieterHofheinz etal LancetOncol 2012 1 10 直肠癌同步放化疗 卡培他滨vs5FU 德国RCT研究 结论 同步放化疗卡培他滨可取代5 FU 卡培他滨同步放化疗优于5FU同步放化疗提高DFS 降低远处转移率术前 更高的pCR率 降期率卡培他滨耐受性好 用药方便有手足综合征者DFS OS均高于未出现者 临床分期与病理分期的关系 术前放化疗 手术 直肠癌术前放化疗后达临床CR的病人 40 75 术后病理未达CR 残存 临床PR的病人中 约10 为术后病理CR 临床CR 病理CR 直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准 M Mass etal JClinOncol 2011 29 4633 40 高分辨MRI DWI 显示肠壁纤维化或水肿 未见肿瘤MRI未显示转移淋巴结纤维肠镜在原发病灶部位未见肿瘤 活检 肛查 原发病灶处未扪及肿物 直肠癌术前同步放化疗后cCR的诊断标准 M Mass etal JClinOncol 2011 29 4633 40 疗前MRI 腔镜 疗后MRI 腔镜 cCR 疗前MRI 疗前MRI 疗后MRI cPR 疗后DWI cPR 疗后腔镜 cPR 疗后MRI cPR 总结 II III期直肠癌术前优放化疗于术后放化疗长程同步放化疗提高了pCR率和局部疗效术前放疗距离手术的最佳时间间隔为4 6周术前放化疗的化疗药物选择卡培他滨优于5 FU术前放化疗后CR评价MRI优于CT II III期直肠癌术前同步放化疗 WhatcanwedoaboutpreoperativechemoradiotherapyforpatientswithstageII IIIrectalcancer II III期直肠癌术前同步放化疗 1 直肠癌术前辅助治疗能否进一步优化 2 既往研究对象病理类型均为腺癌 对于直肠粘液腺癌 神经内分泌癌等罕见病理类型肿瘤能否从术前放化疗中获益仍然缺乏对照研究试验 3 临床PR的病人中 约10 为术后病理CR II III期直肠术前同步放化疗对照研究设计方案 方案一 化疗 介入 放疗VS常规术前同步放化疗观察指标 OSDFSLRFSDMFS结论 能否获益 腺癌 方案二 罕见类型直肠癌 粘液腺癌 神经内分泌癌 术前同步放化疗VS直接手术观察指标 OSDFSLRFSDMFS结论 能否获益 临床PR的病人中 约10 为术后病理CR TRG0 肿瘤无消退 肿瘤细胞无变化 TRGl 肿瘤轻微消退 肿瘤组织中伴明显纤维化 不超过肿瘤的25 TRG2 中度消退 肿瘤组织中伴明显纤维化 纤维化占26 50 TRG3 肿瘤消退良好 纤维化细胞长出肿瘤外 占50 以上 TRG4 病理完全缓解 pCR 即肿瘤完全消退 已经完全找不到肿瘤细胞 仅见纤维组织 Dworak S肿瘤消退分级 TRG MRI对软组织的影像学评价效果优于CT 关于直肠癌影像学诊断研究现状 NCCN指南仍推荐腹盆部CT作为直肠癌常规影像学检查手段直肠癌规范化诊疗指南 试行2013 腹盆部CT作为直肠癌常规影像