改的儿童OSAS

儿童鼾病,Childhood Sleep Apnea Syndrome,是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。（儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐），中华医学会耳鼻咽喉科学分会，2007年）disorder of breathing during sleep characterized by prolonged partial upper airway obstruction and/or intermittent complete obstruction (obstructive apnea) that disrupts normal ventilation during sleep and normal sleep patterns.（儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南，美国儿科学会，2012年）,Childhood Sleep Apnea Syndrome,儿童OSAS定义,儿童OSAS流行病学 儿童鼾症的发病率1.5-27.6 % ，儿童OSAS发病率为1-5%。问题：流调PSG的应用 标准的不一致性 年龄段的不一致 肥胖和扁桃体肥大等影响因素的控制,Childhood Sleep Apnea Syndrome,发病机制睡眠时 气道阻塞 气道软组织塌陷性增加 呼吸道相关肌肉肌张力降低（快动眼） 上气道肌肉对低氧刺激反应性降低 神经、体液、内分泌等综合因素有关,Childhood Sleep Apnea Syndrome,儿童OSAS病因,Childhood Sleep Apnea Syndrome,临床表现 夜间临床表现 白天临床表现 全身器官损害的表现,Childhood Sleep Apnea Syndrome,白天临床表现： 嗜睡 头晕、头痛、乏力 注意力不集中，记忆力和判断力下降 性格改变：抑郁，焦虑，烦躁，易激动,Childhood Sleep Apnea Syndrome,夜间临床表现： 打鼾 呼吸暂停 微醒觉或憋醒 多动不安 多汗 夜尿 睡眠异常：梦魇、噩梦、呓语、梦游等,Childhood Sleep Apnea Syndrome,临床特点 不同年龄段有不同的表现形式 打鼾较成人少见 心血管系统表现较少 岁儿童的神经、认知方面检测比较困难，发病率往往被忽视 神经、精神行为方面的表现较为明显,Childhood Sleep Apnea Syndrome,全身器官损害的表现： 生长发育迟缓 血压升高等心脑血管损伤 脑损伤 肺动脉压力升高 神经内分泌功能紊乱 加重脂肪肝,Childhood Sleep Apnea Syndrome,其它： 增加手术麻醉风险 增加其它疾病严重程度,Childhood Sleep Apnea Syndrome,OSAS对儿童影响 全身性影响：对全身各个系统器官都会造成不同程度的损伤。（如：会造成生长发育迟缓，免疫功能低下。） 长期影响：量变引起质变。（容易并发高血压、肺动脉高压、发育落后、智力低下、糖尿病等疾病等）,Childhood Sleep Apnea Syndrome,辅助检查 血液粘稠 红细胞和血红蛋白增多 血气可有低氧血症，高碳酸血症和呼酸 肺功能可有通气功能异常。 胸片可有心影增大，肺动脉段突出等 心电图可有心室肥厚、心肌缺血和心律失常等。,Childhood Sleep Apnea Syndrome,儿童OSAS诊断标准AHI5次/小时（敏感性和特异性最佳）睡眠暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）：平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。AHI1.5次/小时，具有统计学意义上的异常。具体标准不一致。,Childhood Sleep Apnea Syndrome,儿童OSAS病情程度分级,Childhood Sleep Apnea Syndrome,Childhood Sleep Apnea Syndrome,儿童OSAS严重程度综合判断呼吸暂停最长持续时间对机体的影响睡眠质量：呼吸努力相关微醒觉/睡眠结构不同程度AHI(AHI不同持续时间和低通气下降程度)百分比图不同缺氧程度百分比图,诊断措施金标准：整夜的多导睡眠图检查 （polysomnography, PSG）PSG缺陷：陌生环境、对大量传感器的不适应性引起患儿焦虑和睡眠呼吸异常,Childhood Sleep Apnea Syndrome,病因诊断尽可能寻找阻塞的原因常规的耳鼻喉和口腔检查，有无局部解剖和发育异常、占位性病变等。头颅和颈部X线，CT和MRI测定口咽横截面积,Childhood Sleep Apnea Syndrome,鉴别诊断1.单纯鼾症：夜间有不同程度鼾症，AHI45mmHg，多数患者合并OSAHS.,Childhood Sleep Apnea Syndrome,鉴别诊断4.发作性睡病：主要表现为白天难以控制的嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多在青少年起病。该病合并OSAS的可能性大，注意无漏诊。5.不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动：前者患者日间犯困，晚间强烈需求腿动，常伴异样不适感，安静或卧位时加重，活动时缓解。后者经CPAP治疗后常可消失。,Childhood Sleep Apnea Syndrome,一般治疗 减肥、控制体重和饮食、适当运动 避免烟酒、镇静催眠药，避免二手烟 避免白天过劳 侧卧位睡眠 适当抬高床头,Childhood Sleep Apnea Syndrome,手术治疗 儿童扁桃体、腺样体切除术（美国2012指南推荐首选） 无肥胖患儿13%患儿手术治疗无效，并发肥胖患儿高达73%无效。但由于手术有一定的几率改善OSAS，仍然被推荐首选。扁桃体部分切除比全切术后复发率高。 国内报道：无其它疾病者，PSG缓解率75%-100%,Childhood Sleep Apnea Syndrome,扁桃体、腺样体切除术禁忌症 扁桃体、腺样体很小，病态肥胖症和小扁桃体、腺样体，难治性出血性疾病，黏膜下腭裂，其它,Childhood Sleep Apnea Syndrome,扁桃体、腺样体切除术风险 小风险：疼痛，手术后因恶心、呕吐和摄入不足致脱水 大风险：麻醉并发症，急性上气道梗阻，出血，腭咽闭锁不全，鼻咽狭窄，死亡,Childhood Sleep Apnea Syndrome,其它手术方式：解除气道阻塞1.鼻部手术：鼻腔扩容类手术，通常需与其它联合。2.腭咽层面手术：阻塞层面在口咽部，悬雍垂腭咽成形术（98年国家科技进步二等奖）及其改良术式。3.舌咽层面手术：阻塞层面在舌会厌区。颏舌肌前移术，舌骨悬吊术，舌根悬吊固定术等。4.正颌手术：用于颌骨畸形。颌骨前移术等。5.上气道激光、低温、等离子等打孔消融术：对软腭、舌根、扁桃体等进行消融治疗，减少和硬化软组织容积。适应于打鼾和轻度OSAHS。上颌快速扩张术：现已证明对OSAS无效。,Childhood Sleep Apnea Syndrome,非手术治疗：1.正压通气治疗2.药物治疗3.口腔矫形器治疗,Childhood Sleep Apnea Syndrome,正压通气治疗 疗效肯定，成人首选 对儿童，依从性差，美国指南推荐次选方案。 手术禁忌症、小腺样体扁桃体、腺样体扁桃体切除术后持续OSAS、重度OSAS、并发高碳酸血症或呼吸衰竭,Childhood Sleep Apnea Syndrome,正压通气治疗 禁忌症：需要紧急气管插管者；气道分泌物多者；昏迷；严重的延髓功能异常；严重的血压不稳；有两个以上脏器衰竭；严重颅面畸形、面部创伤或上气道梗阻；机器不能达到患儿所需的通气量；患儿及其家长不能合作者,Childhood Sleep Apnea Syndrome,方法：CPAP（持续正压通气） Auto-CPAP(自动智能调压CPAP) BiPAP(双水平气道正压通气),Childhood Sleep Apnea Syndrome,正压通气治疗并发症： 鼻和咽部发干 血管运动性鼻炎 漏气 鼻梁部皮肤损伤 胃肠胀气 机器送气引起的夜间觉醒 由于患儿与机器不同步导致呼吸做功增加 死腔增大导致CO2潴留 长期应用可能对颅面骨骼有一定影响,Childhood Sleep Apnea Syndrome,药物治疗： 既往使用乙酰唑胺、甲羟孕酮、普罗替林、氨茶碱等效果不明显。莫达非尼有改善白天嗜睡的作用 表面激素滴