2016年抗菌素使用原则与临床合理应用

2016抗菌素使用指导原则及临床选择 抗菌素危害 中国抗菌素用量是美国10倍 危害 1肺水肿2静脉炎3肉芽肿4发热反应5空气栓塞6恶性药物不良反应如 欣弗 注射液 鱼腥草注射液 刺五加注射液 茵栀黄注射液 肝肾功能 据世界卫生组织统计 70 以上的输液为不必要的输液 触目惊心的滥用输液 不合理用药已给人类带来重大灾难 世界提高抗生素认识周 2015年11月16 22日 为世界卫生组织发起的世界首个 提高抗生素认识周 本次活动的主题是 慎重对待抗生素 其目标是提高全球对抗生素耐药问题的认识 如果不紧急采取协调行动 全世界就可能会进入 后抗生素时代 几十年来可以治疗的普通感染和小伤会再次变得致命所谓后抗生素时代 是指当今有越来越多的细菌对抗生素产生耐药性 严重威胁了人类的生存和健康 全球将面临药品无效 好像有回到了以前没有抗生素的时代一样 柳叶刀 超级细菌将让人类重回黑暗年代2015 11 23 抗菌素最后一道防线 多粘菌素耐药变异 耐药菌的耐药DNA 即全球首例质粒介导的多粘菌素耐药MCR 1 会 传 染 吊瓶森林 中国制造 走向世界 耐药性在不同菌群之间传播 最早在大肠杆菌中发现耐药DNA结构MCR 1 已经传染给肺炎链球菌和铜绿假单胞菌 传播速度比想象快 目前该细菌冲出中国到达老挝和马来西亚 遍布全球已成定局 到那时 人类不得不计入后抗菌素时代 此时 无药可用 一旦抗菌素全部失效 就是灭顶之灾 中国人体内现 超级细菌 基因对抗生素耐药性强 2015 11 21英国媒体报道称 研究人员近日在从中国人和猪体内采集的细菌中 发现了一种能对终极抗生素产生强耐药性的新基因 英国 柳叶刀 传染病 杂志上发表了他们的研究成果 他们在质粒上发现了这种名为mcr 1的基因 而且这个基因已经具有在细菌种群间传播和变化的令人担忧的情景 这个研究团队已经发现了mcr 1这个基因在常见的细菌之间转移的证据 比如在引发尿道以及其他类型感染的大肠杆菌与引发肺炎及其他感染的肺炎克氏杆菌之间转移 这说明已经从多耐药性向泛耐药性的发展是不可避免的 左手劈刀 卫计委53种疾病不用输液内科 慢性病建议长期规律性口服药 1 上呼吸道感染 普通感冒 病毒性咽喉炎2 急性气管支气管炎 体温38 以下3 支气管扩张无急性炎症者4 支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期5 肺结核 播散型肺结核除外 6 间质性肺疾病无明显呼吸窘迫7 慢性阻塞性肺疾病缓解期8 无并发症的水痘 流行性腮腺炎 风疹9 高血压亚急症10 慢性浅表性胃炎11 无水 电解质紊乱的非感染性腹泻12 单纯幽门螺旋杆菌感染13 轻度结肠炎14 无并发症的消化性溃疡15 具有明确病因的轻度肝功能损害16 多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病17 急性膀胱炎18 无合并症的自发性气胸19 单纯的房早 室早20 无急性并发症的内分泌代谢疾病21 无特殊并发症的老年痴呆 面肌痉挛 运动神经元疾病 多发性抽动症 睡眠障碍 焦虑 抑郁症 偏头痛22 癫痫 癫痫持续状态 癫痫频繁发作除外 23 无特殊并发症的脑血管疾病的一 二级预防 脑血管疾病的非急性期 24 无特殊并发症的肾性贫血 肾病综合征 慢性肾小球肾炎 蛋白尿 外科 能简单治疗 不静脉注射 1 体表肿块切除术后2 轻症体表感染 无发热 血象正常 3 轻度软组织挫伤4 小型体表清创术后5 浅静脉炎6 老年性骨关节炎7 非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症8 闭合性非手术治疗的四肢骨折9 慢性劳损性疾病10 慢性膀胱炎11 慢性前列腺炎12 前列腺增生13 无合并症的肾结石14 精囊炎15 急性鼻炎 各类慢性鼻 鼻窦炎 过敏性鼻炎 急性鼻窦炎无并发症者16 急性单纯性咽炎 慢性咽炎 急性单纯性扁桃体炎17 急性喉炎 重症除外 慢性喉炎18 急慢性外耳道炎 急慢性中耳炎无并发症者 外耳道湿疹 鼓膜炎 3 儿科 根据患儿情况决定是否输液1 上呼吸道感染 病程3天以内 体温38 以下 精神状态好 2 小儿腹泻病 轻度脱水可以口服补液者 3 毛细支气管炎 轻度喘息者 4 手足口病或疱疹性咽峡炎 无发热 精神状态好 血象不高者 4 妇科 抗生素可能破坏 微生态环境 1 慢性盆腔炎2 慢性子宫颈炎3 无症状的子宫肌瘤4 前庭大腺囊肿5 阴道炎 外阴炎6 原发性痛经7 不合并贫血月经不调 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 2当抗生素选择无把握时 第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G G 菌及严格厌氧菌 半衰期一般0 8 2 0h 经典用法为静脉注射每8小时一次 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 3抗厌氧菌抗生素应用 可选择甲硝唑 克林霉素 BL BLI对外科 妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑 抗脆弱类杆菌 最常见结肠来源微生物 具有优势甲硝唑 7 1g 治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 4G 菌败血症 可导致内毒素血症 死亡率与病残率高对威胁生命的败血症 推荐合用两种有良好抗G 细菌抗生素并尽可能覆盖G 菌他唑仙 舒普深 碳青霉烯类 怀疑严重腹腔感染替加环素 老虎素 糖尿病患者转移性肝肺脓肿 MRSA 肺克 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 5假单孢菌感染 抗假单孢菌抗生素 头孢他定 亚安培南 头孢四代 舒普深 喹诺酮类 阿米卡星他唑仙 特治星 治疗假单孢菌感染效果不佳 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 6严重肠杆菌感染大肠 肺克 蜂房哈夫尼 避免使用 代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因 暴露于头孢菌素后其活性显著增高 代头孢虽对这一基因诱导作用差 但具有良好的致突变作用 很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20 以上无效可选药物 泰能 喹诺酮类 TMP SMX和氨基糖甙类药物 产ESBL肠杆菌 含酶抑制剂 碳青霉烯 头霉素 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 7耐药G 球菌抗生素治疗 耐药G 球菌需给予特别关注 原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G 球菌 如MRSA 高度耐药肺炎球菌 感染时 应一开始就予万古霉素 768 272 2g 直到细菌培养排除MRSA 并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌 无确切疗法 可选利奈唑胺 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 8 细菌性脑膜炎 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素 用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用 代头孢菌素如头孢曲松 头孢他定不能替代其他 代头孢 因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者 如酗酒 肾功能衰竭者 可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌 也可加用头孢他定针对G 菌有高度耐药肺炎球菌报道地区 建议加用万古霉素直至培养结果出来 如阴性仍需用2 3天关于激素问题目前尚有争议 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 寻找严重感染早期征象 精神不振 尿量减少 血小板减少 血糖升高 体温 心率 呼吸改变 注意查皮肤 静脉注射部位 新皮疹 肛周 口耳鼻眼 肺 先于X线 腹部癌症并中性粒细胞减少50 细菌感染是内源性的 如大肠杆菌 其他各类肠菌 克雷伯菌 酵母菌 厌氧菌 表葡菌等预防性应用抗生素 喹诺酮类 TMP SMX 制霉菌素 无环鸟苷 异烟肼等常根据临床需要决定 主要问题是表葡菌 肠球菌细菌耐药形成 9 中性粒细胞减少患者 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 中性粒细胞减少患者出现发热 大多学者认定在缺乏明确病因情况下 1次口温超过38 3 或腋温超过38 持续1h就有意义应作为急症处理 否则患者可在数小时内死亡 立即采集标本培养 发热1h内使用抗生素 中性粒细胞减少患者出现发热 方案 抗假单胞菌 内酰胺类 如头孢他定 氨基糖甙类 万古霉素 碳青霉烯类 如泰能 氨基糖甙类 万古霉素 有学者主张单用头孢他定或泰能 但病情危重和中性粒细胞绝对计数 100者应避免使用 血管内有导管等器具装置 可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA 应考虑使用万古霉素 去甲 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP 诊断依据 临床诊断依据1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和 或 湿性 音 4 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 DatafromsixstudiesWoodhead MA 1998 CAP病原谱 Datafrom26prospectivestudies 5961adults from10countries Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 社区获得性肺炎病原菌 门诊病人40 50 病原体不明肺炎链球菌9 20 所有痰培养的病人肺炎支原体13 37 所有血清学的病人肺炎衣原体17 嗜肺军团菌0 7 13 住院但不入ICU肺炎链球菌20 60 流感嗜血杆菌3 10 金黄色葡萄球菌 GNB肠杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 病毒 10 入ICU肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 假单胞菌 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP诊断思路 肺炎 典型 不典型 化脓性病原体引起 高热 咳嗽脓痰 气短胸痛 支原体 衣原体 军团菌等 头痛肌痛 呕吐腹泻 咳嗽无痰 肝功电解质改变 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP治疗 1 AST指南 所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素红霉素虽然最便宜 但胃肠道副作用大 患者依从性差 阿奇霉素尽管昂贵 却被推荐作为急诊一线用药 因其短疗程且副作用很少 患者依从性很好环丙沙星治疗CAP效果不好 因为它不能很好地覆盖链球菌 新喹诺酮类 左旋氧氟沙星 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 CAP治疗 2 门急诊 ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素 60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素 头孢克洛 30 d 0 25tid 10d 加用后者是为了覆盖G 杆菌 在这些人群中 G 杆菌易感性更大 死亡率高住院患者 代头孢或BL BLI 考虑军团菌 大环内酯类 证实军团菌 利福平严重患者 大环内酯类 抗假单孢菌 代头孢 或泰能 环丙沙星 绿脓杆菌肺炎死亡率高 头几天加氨基糖甙类 社区获得肺炎CAP 非绿脓 CURB 65标准 C 意识障碍 1分 U 血尿素氮 7mmol 1分R 呼吸频率 30 1分 B 血压1分者住院治疗 重症CAP在1小时内接受强力抗菌素治疗 一般4 8小时接受抗菌药 疗程7 14天 至少5天 症状改善口服 社区获得肺炎 非绿脓 青壮年无基础病的肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌 推荐阿莫西林 阿奇 头孢呋辛 左氧氟沙星 莫西沙星 近3个月用过抗菌素 选用呼吸喹诺酮或 内酰胺类联合大环内酯类 如果对大环内酯类高度耐药的肺炎链球菌流行率较高的地区 中国 经验型应用大环内酯类药物时应该联合 内酰胺类 老年或有基础病患者 推荐用头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟单用或联合大环内脂或左氧0 5ivqd 莫西沙星0 4ivqd单用头孢唑肟 头孢甲肟 社区获得肺炎 非绿脓 中国CAP特点 与欧美不同 1肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高70 MIC 64ug ml 不作为首选药 2支原体和衣原体对大环内酯类耐药69 为世界之最 也不为首选 3中国50岁以上肠杆菌多见且50 耐药 产ESBL 30 其中大肠 肺克 60 单纯用喹诺酮类或联合三代头孢容易治疗失败 最好初始选用含 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 社区获得肺炎CAP 考虑绿脓 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 绿脓 军团菌推荐用 具有抗铜绿假单胞菌的 内酰胺类 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 舒巴坦他唑仙 美平 泰能 比阿培南联合阿米卡星 不是依替米星 0 2vq12h 或联合环丙 左氧 考虑军团菌加阿奇 CAP绿脓危险因素 住院 5天肺囊性纤维化囊性支气管扩张激素广谱抗菌素 7天类细胞减少 11HAP HCAP医疗相关性肺炎 早发HAP 5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 阴性杆菌 肺克推荐用 头孢噻肟钠 头孢曲松2Gqd 左氧0 5qd 环丙q12h 过敏用氨曲南 克林晚发HAP 5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌 阴性杆菌 绿脓 ESBLs MRSA推荐 头孢他啶 舒普深 他唑仙 碳青霉烯联合阿米卡星或联合环丙 左氧 CAP和HAP的发病时间及病原体 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 非典型病原体等对于入院 5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48h HAP早期 5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP中期 5天 HAP晚期 MSSAorMRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP天数 3 5 10 15 20 CAP 48h 多为非多重耐药菌预后好 肺炎支原体 G 菌为主 G 菌比例较早发性HAP低 2 0 多为多重耐药菌株 嗜肺军团菌 入院时间 ATS AmJRespirCritCareMed 2005 171 388 416 HAP医院获得性肺炎 非VAP无症状定植者不抗炎不考虑绿浓的HAP 头孢曲松或莫西沙星 考虑绿浓的HAP 碳青霉烯 头孢他啶 或头孢吡肟 过敏 环丙 克林用免疫抑制剂者加阿奇覆盖军团菌 中国HAP医院获得性肺炎特点与欧美不同 首要致病菌是非发酵菌 不动 绿浓 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德 而不是MRSA 第1是鲍曼不动杆菌 2是绿脓 3是MRSA 我国非发酵菌对碳青霉烯类耐药率很高 鲍曼80 绿脓70 我国未发现早发 5天 与晚发HAP致病菌分布种类存在差异 VAP HAP如何经验性选抗菌素 有多重耐药且为晚发的HAP VAP的初始抗菌素选择潜在病原体联合抗菌素铜绿假单胞菌有抗绿脓活性的头孢菌素 头孢吡肟 头孢他啶 碳青霉烯类肺炎克雷伯 产ESBL 碳青霉烯类及 内酰胺类 酶抑制剂 哌拉西林他唑巴坦 联合有抗绿脓作用的氟喹诺酮 左氧 环丙 或氨基糖甙类MRSA万古或利奈唑胺 COPD急性加重 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 大肠埃希菌推荐用 头孢曲松 左氧 莫西沙星考虑有绿脓 头孢他啶 头孢吡肟 舒普深 他唑仙 美罗培南可以联合阿米卡星 环丙 支气管扩张 无绿脓危险因素 阿莫西林克拉维酸口服 莫西沙星口服有绿脓危险因素 头孢他啶 头孢吡肟 舒普深 他唑仙 美罗培南可以联合阿米卡星 环丙 肺脓肿 厌氧菌 金葡菌 肺炎链球菌 溶血链球菌肠杆菌推荐 头孢曲松 头孢噻肟 莫西沙星联合甲硝唑或单用克林或单用他唑仙或单用舒普深 原发性腹膜炎 多见肝硬化腹水 肠杆菌为主 大肠和肺克推荐 头曲 他唑仙 舒普深肝硬化感染的治疗 如诊断肝硬化患者发生感染 可经验性使用4代抗生素治疗 以前推荐3代头孢进行经验性治疗 然而最近研究表明肝硬化病人发生感染常常是多重耐药菌感染 注意 有肝硬化尽量不用氨基糖甙类 虽然氨基糖甙类多数敏感 但肾毒性的风险太高 不推荐使用严重腹腔感染 替加环素 肝硬化患者需要预防感染 1 消化道出血 诺氟沙星400mg 12h 口服 合并晚期肝硬化静脉注射头孢曲松1g d 时间7天 2 腹水低蛋白患者 诺氟沙星400mg d口服时间维持到肝移植或死亡 3 继发性腹膜炎患者 诺氟沙星400mg d口服时间维持到肝移植或死亡 继发性腹膜炎 多见穿孔 混合菌 大肠肺克 拟杆菌 下消化道 绿脓 不动杆菌推荐 头孢他啶 甲硝唑或他唑仙或舒普深或美平 泰能 重症 头孢甲肟 头孢唑肟 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 破伤风 收入ICU破伤风易患伤口为深 脏 组织失活或者超过6小时伤口预防 破伤风易患伤口 如患者未免疫 给予被动免疫TAT1500u 12小时30002 3天重复 小儿剂量同成人 治疗 TAT2 5万单位中和游离毒素 5 GS 2 5万TATivgg 以后1 2万 3 5天青霉素 1000万U d 静滴 q6h 10 14d 但其增强破伤风痉挛毒素作用可抵消其抗菌活性甲硝唑 临床研究证实予甲硝唑较青霉素患者死亡率更低 0 915 静滴 q12h 10 14d气管切开 安定 Dep ofEmergencyMedicine 粉乖留爪 狂犬病 狂犬病高危动物包括狗 猫 蝙蝠 狐狸及其他野生食肉动物 应治疗所有被这些动物咬伤的患者宠物预防接种 可使狗 猫所致狂犬病例显著下降 被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理 建议对宠物进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫 美国CDC方案是 人抗狂犬病免疫球蛋白 国内抗狂犬病马血清 各1000u 注射于伤口周围和臀部肌肉 20IU kg尽量浸润注射于伤口周围 其余量于臀部肌肉注射 人双倍细胞疫苗 国内田鼠肾细胞疫苗 2ml 于伤后当日 第3 7 14 28天三角肌内各肌注1ml 生殖系 盆腔炎 急性 支原体 沙眼衣原体 淋病奈瑟菌 厌氧菌头孢西丁2givq6h 多西环素100mgq12hpo或阿奇0 5givq12h或左氧500 甲硝唑500严重者 他唑仙 多西环素 米诺环素慢性盆腔炎 头孢西丁2givq8h或他唑仙或舒普深 多西环素100mgpoq12h14d 细菌性 滴虫性阴道炎 甲硝唑 替硝唑2g单次口服或0 4bidpo7d 急性宫颈炎 衣原体 多西环素100mgbidpo7d或阿奇1g单剂淋病奈瑟菌 头曲125mgim或多西环素100mgbidpo7d或阿奇1g单剂 子宫内膜炎 头孢西丁 不加多西环素淋球菌尿道炎 头孢曲松 多西环素7天过敏 环丙 女性急性尿道炎 无梗阻导尿 肠杆菌 肠球菌 腐生葡萄菌 SMZ急性肾盂肾炎 肠杆菌 肠球菌推荐用药 头孢曲松 他唑仙过敏 氨曲南 复杂尿路感染 导尿 肠杆菌 肠球菌 绿脓 推荐 氨苄西林 庆大泰能 他唑仙 美平过敏者 环丙 左氧 前列腺炎 急性 淋球菌 衣原体 初始用药 头孢曲松250mgim1次 以后多西环素100mg