2017年早产儿管理VIP

早产儿的管理 概述 我院新生儿2016年住院病人7876人早产儿1718例1500克以下385例1000克以下68例 2006年我们科室成功救治27周500g 目前中国出生体重最低记录 现在11岁 生长发育完全正常 定义 早产儿 37周极度早产儿 28 30周极低出生体重儿1000 1499g超低出生体重儿 1000g 早产儿的发生率 在不同种族 不同人种 不同社会经济阶层中 早产儿的发生率不同中国早产儿的发生率约为5 10 美国为7 5 17 9 早产儿的死亡率 中国报道死亡率为12 7 20 8 早产儿的死亡与胎龄 出生体重等有关胎龄越小 体重愈低死亡率愈高NICU的普遍建立 医护质量得到显著提高 早产儿的死亡率正在逐渐降低 一 保暖 房温度应保持27 28 迅速将擦干放在预热棉毯中维持恒定温度 32 36 相对湿度 55 65 暖箱箱温保持在中性温度体重15000 2000g32 33 1001 1500g33 34 1000g34 36 箱内相对湿度55 65 二 呼吸管理 1 一般吸氧 暖箱吸氧鼻导管吸氧必须监测经皮血氧饱和度将TcSO2维持在88 93 不宜高于95 2 持续气道正压呼吸 CPAP 指征 轻度呼吸困难早期NRDS呼吸暂停压力 4 6cmH2O流量 6 8L min作用 保持呼气末正压有助于萎陷的肺泡重新张开 减少机械通气的使用 人工皮 3 机械通气CPAP后病情仍继续加重PaCO2 60 70mmHg PaO2 50mmHg反复发作的呼吸暂停先天性膈疝模式 A CSIMVHFV 4 PS的应用用于NRDS早期给药 24小时 重症病例可给2 3次 轻度和早期NRDS PS CPAP预防用药小于28周小于1000g的早产儿剂量100mg kg 5 呼吸暂停的防治 加强监护 密切观察 摆正体位 刺激呼吸 托背 弹足底 药物治疗 氨茶碱 负荷量4 6mg kg 12h后给维持2mg kg 每天2 3次 咖啡因 负荷量20mg kg 24h后给维持量5mg kg 每天1次其他 CPAP 机械通气等 6 BPD的防治采取综合防治措施 呼吸支持 争取尽早撤离呼吸机 限制液体量 糖皮质激素 以气道局部雾化给药为宜每天2次 疗程1周 抗感染 营养支持 三 PDA的治疗 发生率较高 分流量较大可发生心功能不全1限制液体量 每天80 100 ml kg 2消炎痛 首剂0 2mg kg 第2 3剂0 1mg kg 每剂间隔12 24h 大于7d者三次剂量均为0 2mg kg 3布洛芬 副作用小首剂10mg kg 第2 3剂每次5mg kg 每剂间隔时间24h 一般静脉滴注 也可口服 可重复2 3次4手术治疗 若药物使用2个疗程还不能关闭动脉导管 并严重影响心肺功能时 可考虑手术结扎 四 早产儿脑损伤的防治 1 脑室内出血 IVH 50 在24小时内发生90 在生后7天内发生多数没有临床表现 根据B超 CT对颅内出血分级 I级 单纯室管膜下出血II级 室管膜下出血破入脑室不伴脑室扩大III级 脑室内出血伴脑室扩大IV级 脑室内出血伴脑实质 主要防治措施包括 维持血压稳定和血气正常保持体温正常避免液体输入过多过快 渗透压过高减少操作和搬动保持安静早期诊断早期治疗 床旁头颅B超监测 合并症及预后I级II级预后很好 一般无后遗症III级IV级死亡率约20 III级40 IV级70 有脑积水 2脑室周围白质软化 PVL 与早产 缺氧 低PaCO2 感染等因素有关 多发生在极低或超低出生体重儿临床症状 不明显 可表现为抑制 肌张力低下 严重者发生脑瘫需连续头颅B超 头颅CT或MRI检查治疗 无有效的治疗方法早期康复治疗 尽可能减少后遗症 MRI显示脑室周围T1低信号 白质软化 五 感染的防治 1 诊断 临床表现不典型 须密切观察 对可疑者应做血培养 CRP 血常规 PCT等检查2 预防 以预防为主 要严格遵守消毒隔离制度尽可能减少接触患儿 减少侵袭性操作每次检查患儿或操作前 都必须认真洗手3 治疗 根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物 六 保持血糖稳定1低血糖症 低于2 2mmol L 反复低血糖易导致脑损伤 防治 早期喂养 低于2 2mmol L不论有无症状 10 葡萄糖6 8mg kg min IVdrop 低于1 7mmol L10 葡萄糖8 10mg kg min 对反复低血糖症 应查找病因 2高血糖症 超过7mmol L为高血糖症主要病因 静脉给葡萄糖浓度过高 速度过快应激性高血糖症 糖尿病防治 监测血糖尿糖 控制葡萄糖滴入速度 使用胰岛素 如血糖持续超过15mmol L可应用胰岛素 七 消化问题的处理1胃食管反流的防治胎龄和体重越小发生率越高 常伴吸入和呼吸暂停措施 体位 上身抬高30度 右侧卧位 药物 可以使用吗叮啉 小剂量红霉素 2坏死性小肠结肠炎 NEC 的防治体重 孕周越低 发生率越高2周左右发生死亡率 20 40 诊断临床三联症 喂养不耐受 腹胀 便血实验室检查 血常规 血培养 大便常规 培养影象学 X rayB超 治疗 禁食 轻者禁食3 5d重者禁食7 10d腹胀 呕吐消失 肠鸣音恢复 开始喂奶 防治感染 根据细菌学检查选抗生素 改善循环 应用多巴胺和多巴酚丁胺 外科治疗 八 早产儿贫血的防治急性常为失血所致 慢性常发生在生后2 3周 贫血较重者可影响生长发育 应积极防治 1减少医源性失血 应尽量减少抽血量并每天记录取血量 2药物治疗对慢性贫血可用EPO每次250IU kg每周3次皮下注射或静脉滴注疗程4 6周1周后再给铁剂 3输血急性贫血 失血量超过血容量的10 或出现休克表现慢性贫血 血红蛋白低于80 90g L 有体重不增加 或者有HRRR增快 呼吸暂停等 十 早产儿黄疸的治疗1早期黄疸的防治 早产儿胆红素代谢能力差易发生胆红素脑病根据胎龄体重和总胆红素值 决定治疗方法 2早产儿胆汁瘀滞综合征的防治 由于早产 肠道外营养 感染等因素常在生后3 4周开始出现阻塞性黄疸 直接胆红素显著升高 防治措施 尽可能早期肠内喂养减少肠道外营养的剂量和时间防治感染口服熊去氧胆酸茵栀黄 十一 ROP的防治早产儿视网膜发育未成熟 ROP发生率较高1 积极治疗各种合并症 减少对氧的需要2 合理用氧 严格控制吸入氧浓度和持续时间 3 早期诊断 建立ROP筛查制度筛查对象 出生体重 2000g 胎龄小于34周筛查时机 生后第4周或矫正胎龄32周 4 早期治疗 期以密切观察为主 期是早期治疗的关键 在72h内行激光治疗 早产儿应常规应用耳声发射进行听力筛查 生后3d 30d各查1次 如筛查未通过 需做脑干诱发电位检查 做到早期发现早期治疗 十二 听力筛查 对早产儿需进行特别护理 专人负责 应特别注意下列情况 1 环境舒适2 减少不良刺激3 消毒隔离4 仔细观察5 发育护理措施 如抚触 被