慢阻病例管理

慢阻肺病例管理,定 义,慢性阻塞性肺病（COPD）包括慢性支气管炎及肺气肿，本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞。是一种不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性加重。多与肺部对有害的颗粒和气体的异常炎症反应有关。,病 因,个体因素环境因素吸烟职业性粉尘和化学物质空气污染感染社会经济地位,症 状,慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。全身性症状,临床特点,发病缓慢，病程长，反复发作和缓解慢性支气管炎+肺气肿咳、痰、喘、炎合并肺气肿： 咳嗽、咳痰+逐渐加重的呼吸困难,体 征,视诊及触诊：胸廓形态异常，常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动。患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；可出现黏膜及皮肤紫绀。伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。叩诊：肺叩诊可呈过度清音。听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,并发症,自发性气胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病和右心衰竭胃溃疡睡眠呼吸障碍继发性红细胞增多症,实验室检查及特殊检查,胸部X线检查：诊断敏感性不很高，主要为肺气肿改变。 CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊断、评介COPD进展、预后、治疗反应有重要意义。血气分析：对晚期患者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高碳酸血症。,诊 断,临床表现危险因素接触史体征实验室检查,药物治疗,支气管舒张剂：2受体激动剂2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、特布他林等，福莫特罗抗胆碱药：异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，噻托溴铵 甲基黄嘌呤类。糖皮质激素：联合吸入糖皮质激素和2受体激动剂，比各自单用效果好，主要有布地奈德福莫特罗、氟地卡松沙美特罗 。祛痰药：盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸 疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡，可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。,氧 疗,长期家庭氧疗应在级即极重度COPD患者应用，具体指征：PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。PaO25560 mm Hg，或SaO255)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0 Lmin，吸氧持续时间15 hd。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90。,慢阻肺的康复评定,肺功能检查运动实验评定自觉症状评定生活工作环境评定,肺功能检查,最大通气量（maximal voluntary ventilation, MMV) 以最快呼吸频率和尽可能深的呼吸幅度最大自主努力重复呼吸1分钟所得的通气量。 正常值：男性 1042.71 L 女性 82.52.17 L,肺功能检查,一秒钟用力呼气容积（FEV1.0) 指最大吸气至肺总量位后，开始呼气第一秒钟内呼出气量。常以FEV1.0 、FEV1.0/FEV%或FEV1.0/VC%表示（简称一秒率） 正常人3秒内可将肺活量全部呼出，第1、2、3秒所呼出气量各占百分率正常分别为83%、96%、99%。 正常FEV1.0值： 男性 3179117 ml 女性 231448 ml FEV1.0/FEV%：80,肺功能检查,残气量：(RV)深呼气后肺内剩余的气量。正常成人残气量为10001500ml。功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。 正常值：男2.270.81L； 女1.860.55L。,运动实验评定,自行车功率计 试验中观察患者的面部与肢体反应、测量摄氧量、二氧化碳排出量、每分通气量、呼吸熵等。,自觉症状评定,慢阻肺患者自觉气短症状,生活工作环境评定,生活环境：患者家族是否有COPD病史。工作环境：是否接触粉尘、刺激性气体、二氧化硫、棉尘等。患者体质：体质较弱，易呼吸道感染。家庭生活：家庭生活条件较差，营养不良，居住拥挤等。,教育管理的内容,合理营养和饮食的健康教育指导有效排痰与预防和控制感染的健康教育和护理指导一般治疗的健康教育和护理指导家庭氧疗的健康教育和护理指导心理护理的健康教育指导,平衡饮食指导,慢阻肺患者营养不良的原因胃肠功能紊乱营养摄入不足痰液排出,平衡饮食指导,营养不良对慢阻肺患者康复的影响肺功能受损机体及肺部免疫力受损电解质与微量元素不足,平衡饮食指导,慢阻肺患者合理膳食每日能量消耗量的制定应稍高于健康人合理制定糖、蛋白质、脂肪的比例根据患者个体情况制定营养处方,饮食健康教育指导,指导患者少食多餐，细嚼慢咽，避免加重憋喘。要多食富含优质蛋白和维生素、易消化的食物，多食蔬菜水果类食物，避免高热量饮食。要保证足够的饮水量(饮水量不低于1500mLd)，做到少量多次饮水，以稀释痰液并利于其排出体外。要控制钠盐的摄入量，以免加重病情。,有效排痰的健康教育指导,患者处于坐位或立位，深呼吸后屏气，身体向前倾斜，两臂交叉放于两侧腹部约2s，然后张口连续咳嗽两声，咳嗽时收缩腹肌，腹壁内收，双手仍持续按压腹部，以帮助咳嗽，停止咳嗽后，缩唇，将余气尽量呼出，身体回位。休息几分钟后，在重复23次。爆发性咳嗽，患者深吸气后，关闭声门，然后骤然收缩胸膜，咳嗽一声将气流冲出。发声性咳嗽，患者深吸气后，张口保持声门开放，之后咳嗽。要鼓励患者经常变换体位，协助患者拍背，配合超声雾化吸入或空气压缩泵雾化吸人化痰消炎药物。,预防和控制感染的健康教育指导,戒烟，这是防治cOPD患者呼吸道感染的关键，也是减少C0PD发生并阻碍其病情发展的最有效、最经济的独立干预措施。避免感冒诱因的出现，要避免受凉、过劳等因素，气温变化时要及时增减衣物，养成良好的生活起居和活动方式和规律，尽量少去公共场所，避免接触类感冒患者。避免或防止吸入粉尘、烟雾和有害气体等环境污染物。一旦出现感染，应根据药敏试验结果或病情，选择有效的抗生素，以控制呼吸道感染，以免加重病情。,一般治疗的健康教育指导,加强膈肌运动(加强腹式呼吸锻炼) 患者闭嘴经鼻深吸气，腹部鼓起。稍屏气或不屏气用口缓慢呼气，腹部内收，1015min次，视患者身体情况，每天重复23次或者更多，这可增大膈运动幅度，增加肺泡通气量，有利于改善通气功能。缩唇呼吸 患者闭嘴经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气，缩唇大小程度以能轻轻吹动面前30cm的自纸为适度 ，呼与吸的时间之比为23:l，使肺内气体尽量呼出，有益于通气功能的改善。因为缩唇慢呼气，使气道呼气气流的压力缓慢下降，防止小气道过早闭合，避免过多的气体滞留在肺内。,一般治疗的健康教育指导,深长而缓慢呼吸患者精神和躯体肌肉放松练习左右转动头颈前后摆动肩关节前倾坐姿,慢阻肺患者的体育锻炼,步行锻炼 步行的速度可根据病人的心功能情况而定，多采用12分钟行走试验，受试者在12分钟内做最大努力，平地行走的最长距离。随着全身活动量增加，12分钟平地行走距离增加。登楼梯 登楼梯运动配合呼吸训练也是一种运动锻炼方式，先用鼻吸气，然后缩小口唇呼气，每登2级阶梯呼吸一次。 骑三轮车 骑轻便三轮车，并携带氧气瓶吸氧；可保持舒适的胸部前倾体位，有利于呼吸及锻炼肌力。 游泳锻炼 对病情轻、体质好的病人，提倡在夏季做游泳锻炼，既可增加耐寒能力，又可增进全身体力，改善呼吸功能。,一般治疗的健康教育指导,家庭氧疗的健康教育和护理指导家庭氧疗可有效延长有低氧血症的COPD患者的寿命。加强正确的氧疗健康教育和护理指导，避免出现氧浓度过高或过低而影响氧疗效果。缺氧者应低流量持续吸氧。 一般经鼻导管吸入氧气，主张氧流量为流量1.02.0Lmin，吸氧持续时间15hd。氧浓度为2428，吸入氧气要充分湿化，有助于保护气管、支气管黏膜，增强纤毛运动的能力，防止气道内内分泌物干滞、结痂。,心理护理的健康教育