讲课B型钠尿肽

B型钠尿肽,用数字诊断心衰的生物标志物,2,无论是把BNP检测还是NT-proBNP检测应用于临床，这对于医学界、对于临床来说都是一个伟大的进步。 Dr Alan Maisel,3,心衰的定义,心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。,4,心衰的分类及特点,一 左心衰竭：肺循环淤血症状。二 右心衰竭：体循环淤血症状。三 全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主, 左心衰症状可由右心衰出现而减轻 。四 舒张型心力衰竭：心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受损，左室舒张末压力增高使肺静脉压力增高而导致肺淤血。常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病。,5,心衰的分类及特点,舒张型心力衰竭临床特点： 1 心肌肥厚 2 心腔大小正常 3 左心室射血分数正常 4 左室舒张期充盈降低 5 左室舒张末压力增高（超声心动图示A峰E峰）,6,定 义,B 型钠尿肽(Brain natriuretic peptide , BNP ,又称脑钠素)是继心钠素(ANP) 后钠尿肽系统的又一成员,由于它首先是由日本学者Sudoh 等于1988 年从猪脑分离出来的因而得名 ,而实际上它主要来源于心室。心室压力、心室容量和心脏负荷是BNP释放的主要刺激因素,7,定 义,BNP 是一个由32 个氨基酸残基构成的多肽类神经激素,分子量为3500。其氨基端第7 位和第23 位氨基酸残基(均为半胱氨酸) 通过二硫键形成一个环型结构,此即为BNP 的功能域。BNP 通过此构象与其相应的受体结合,在诸多生理过程中发挥作用。它具有利钠、利尿、舒张血管、降低血压的作用，是交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系的拮抗剂。,8,钠尿肽家族发现历程,时间 发现20世纪50年代 Gauer 发现右心房扩张引起利尿及尿钠排泄1981年 De bold 发现心房中一种小颗粒含利钠物质1982年 Needleman and Forssmann发现了ANP1988年 Sudoh等发现B型钠尿肽（BNP)1990年 Sudoh等发现C型钠尿肽（CNP)1991年 Takei等在鳝鱼发现第四种钠尿肽VNP1992-1999年 Schweitz 和Schirger分别在蛇和人体中发现 DNP,9,的起源和应激反应,Peptide 全称 主要起源 促使其生成的刺激 ANP 心房促尿钠排泄缩氨酸 心房 心房膨胀 BNP B型促尿钠排泄缩氨酸 心室肌 心室膨胀 CNP C型促尿钠排泄缩氨酸 内皮细胞 内皮细胞坏死,10,钠尿肽受体分布及亲和力情况,分布 亲和力NPR-A 内皮和大血管 ANPBNPCNPNPR-B 脑、血管平滑肌 CNPANPBNP NPR-C 血管内皮、平滑肌 ANPCNPBNP 心肌、肾上腺和肾脏,11,RAAS和NPS的生理作用,RAAS(血管紧张素系统) 血管收缩 保钠 促进醛固酮分泌 促进内皮细胞生长 交感神经兴奋,NPS(促尿钠排泄缩氨酸系统) ANP,BNP CNP 血管舒张 血管舒张 利钠 降低血管压力 降低醛固酮水平 降低醛固酮水平 抑制RAA 系统 抑制交感神经兴奋,12,钠尿肽生化及生理特性比较,ANP BNP 肽链长度 28个氨基酸 32个氨基酸 同源受体 NPR-A, NPR-C NPR-A,NPR-C前体 PreproANP(151aa) PreproBNP(134aa)激素原 ProANP(126aa) proBNP(108aa)激素原的储存 心房颗粒 不储存，主要由心室分沁主要循环缩氨酸片段 NT-proANPs(1-30;31-67; NT-proBNP(1-76)BNP(77-108) 79-98)ANP(99-126) 激素生物活性 ANP(99-126) BNP(77-108)血浆半衰期 3分钟 18分钟释放激发因素 心房壁牵张 心室壁牵张合成地点 心房 心室生理作用 促尿钠排泄、 血管减压 促尿钠排泄、血管减压 抑制RAA系统、抗有丝分裂 抑制醛固酮、有丝分裂,13,BNP的主要作用机制,鸟苷三磷酸 BNP+ NPR-A cGMP(环鸟苷单磷酸） 血管扩张 NPRB主要作用于脑NPR-C结合BNP 使其从血循环中清除,14,B型钠尿肽（BNP)与NT-ProBNP心衰检验对比,特点 BNP NT-ProBNP分析检测物 BNP(77-108) NT-ProBNP(1-76)分子量 3.5KD 8.5KD活性激素 是 否，非活动肽来源 由proBNP裂解而来 由proBNP裂解而来半衰期 20min 120min主要的清除机制 钠尿肽受体 肾清除随年龄增长 + +CHFcut-off值 100pg/ml 75岁:125pg/ml 、75岁:450pg/ml可床旁检测 是 否完成论文 较多 较少体外是否稳定 体外不稳定 体外稳定，易检测外源BNP影响 受外源BNP影响 不受外源BNP影响、意义更大,15,急性呼吸困难诊断思路,16,NT-proBNP作为排除/诊断心衰的标准,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,17,2014 版心衰诊疗指南肯定NT-proBNP 临床应用价值,18,2008年ESC慢性心力衰竭诊疗指南双截点法（8年制内科学第二版）,19,2014 版心衰诊疗指南：慢性心衰,20,诊 断,心力衰竭( HF) 的诊断: HF 的诊断在早期通常较困难,病人只有一些非特异的症状如下肢水肿以及运动后容易疲劳等。以往的诊断依赖于心脏彩超,其应用受到限制。而HF 病人由于心脏容量负荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力增大，血浆BNP浓度增高,对于有严重症状的HF 患者,其BNP 水平升高尤为明显。,21,诊 断,血浆BNP 水平与心力衰竭的NYHA 分级呈正相关,通常以100pg/ ml为诊断HF 临界值，但心衰合并慢性肾功能不全时BNP（估计GFR低于60MLMIN）合适的Cut-off值约为 200pg/ml。NT-ProBNP与GFR的相关性明显大于BNP ,当GFR 60-90ml/min时，NT-ProBNP即可升高。,22,诊 断,当eGFR低于60ml/min时，NT-ProBNP可能显著升高，这种情况下NT-ProBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。特别说明：患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预期值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1-2小时内；心衰由于左室返流所致（例如因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数BMI大于30Kg/) 临床测定NT-proBNP时，不受外源、时间和机体活动状态的影响，结果更敏感、稳定、特异性更高，比BNP测定意义更大。,23,治 疗,由于BNP 具有利钠、利尿、舒张血管的作用,而且对肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统产生抑制,无致心律失常作用，对心室重构有逆转作用，因此具有良好的临床应用价值。 对于HF 病人,静脉输入重组的人BNP (nesiritide，奈西利肽) ,可以协调动脉和静脉的扩张,增加每搏输出量,在不改变心率的情况下增加心输出量。,24,治 疗,因左心室收缩功能紊乱而导致的HF 病人,按0.030g/ kg/ min 的剂量治疗,可使肺毛细血管楔压从28mmHg 降至18mmHg , 心指数从1.9L/ min/ m2 升至2.3L/ min/ m2 。Nesiritide（奈西利肽） 降低醛固酮和儿茶酚胺的水平,进而利尿利钠。 该疗法不足之处在于,它降低了收缩压(约降低10mmHg) ,有10 %15 %的病人不得不停止治疗。鉴于它的明显疗效,美国FDA 已于2001 年批准nesiritide（奈西利肽） 为治疗急性失代偿性HF 病人的临床用药。,25,治 疗,对急性心衰患者，与基线相比，治疗后BNPNTproBNP下降达到或