ARDS机械通气治疗

ARDS机械通气治疗 ICU2017 11 28 崇德精医博爱奉献 定义 急性呼吸窘迫综合症 ARDS 是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性 进行性缺氧性呼吸衰竭 急性呼吸窘迫综合征 ARDS 是一种急性 弥漫性的炎症性肺损伤 为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一 重症ARDS患者的重症监护病房 ICU 病死率在40 50 机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施 合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率 反之则会进一步加剧病情的恶化 崇德精医博爱奉献 严重烧伤非心源性休克药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎溺水 崇德精医博爱奉献 机械通气的应用指征 FiO2 50 PaO2 60mmHg 虽然PaO2 60mmHg 但PaCO2 45mmHg或pH 7 3 虽然PaO2 60mmHg 但在氧疗过程中PaO2急剧下降 对增加FiO2反应不佳者 崇德精医博爱奉献 通气模式的选择 完全支持通气模式 CMV部分支持通气模式 如SIMV PSV CPAP部分支持通气的优越性 防止呼吸肌萎缩呼吸机易于和自主呼吸协调对血流动力学的影响较小气压伤发生率低通气不足或过度的发生机会和程度较少易于逐渐过渡到撤机 崇德精医博爱奉献 通气模式的选择 压力目标通气模式 如PCV PSV等容积目标通气模式 如VCV IMV等压力目标通气的优越性 改善气体分布和V Q比值增加人机协调降低气道峰压 崇德精医博爱奉献 通气参数的调节 一 吸氧浓度 FiO2 目标SaO2 90 以上FiO2 60 以下目标不达标 首先考虑PEEP是否最佳 不要盲目调整吸氧浓度PEEP的生理意义使萎陷的肺泡复张使肺泡内压增加促进肺泡表面活性物质生成减少肺损伤肺泡过度扩张致VILI的发生过高PEEP可能使心输出量下降 崇德精医博爱奉献 通气参数的调节 二 潮气量PEEP和潮气量的调节在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位 与氧合和通气效果具有直接的关系 两者的调节应相互兼顾 目前推荐以呼吸静态压力 容积曲线 P V曲线 指导两者的调节 P V曲线 FRC COPD Asthma N ALI ARDS UIP LIP PEEPi P V PEEP的选择 等于或稍高于LIP 2 3cmH2O 8 12cmH2O 或10 15cmH2O PEEP的选择 肺复张之后最初将PEEP设置为10cmH2O然后将FiO2减小到最低水平 维持SpO290 95 每20 30分钟降低PEEP2cmH2O 直至患者SpO2下降氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认 则需重复肺复张操作 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者 PEEP介于8 15cmH2O之间 11 PEEP的选择 FiO2 PEEP 根据氧浓度 FiO2 选择PEEP的方法 PEEP的选择 13 符合ARDS标准的患者 较高水平的PEEP可以降低死亡率 对于肺损伤较轻的患者 高水平的PEEP有害 JAMA March3 2010 Vol303 No 9865 ARDS呼吸生理学特点 呼吸中枢兴奋性改变表现为 呼吸增强 增快 RR显著增快 呼吸性碱中毒氧耗 氧供病理性依赖局部代偿机制耗竭 ARDS的呼吸支持治疗 15 无创机械通气 常规氧疗 CRRTECMO 有创机械通气 氧疗的方式 16 鼻导管 文丘里面罩 简单面罩 非重吸式面罩 氧疗 氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段 氧疗的目的是纠正低氧血症 使动脉氧分压 PaO2 达到60 80mmHg ARDS患者往往低氧血症严重 大多数患者一旦诊断明确 常规的氧疗常常难以奏效 机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段 17 无创机械通气 NIV 18 非机械通气 无创机械通气 有创机械通气 无创机械通气在不同疾病中的推荐级别 19 无创机械通气的使用流程 1 开始用低的压力 吸气压6 10cmH2O 呼气压3 5cmH2O 2 根据患者的耐受性逐渐增加吸气压至10 20cmH2O 呼气压8 15cmH2O 以达到缓解气促 减慢呼吸频率 理想的人机同步性为目标 3 注意监测血氧饱和度4 检查漏气 必要时调整固定带的张力 5 对躁动的病人考虑使用浅镇静剂6 监测血气 开始1 2小时后 以后按需而定 无创机械通气的常见问题 患者不耐受连接方法不当缺乏正确的操作次序和逐渐适应过程人 机的同步性差严密监护不够PaO2持续不升面罩或管路存在严重漏气给氧方法不当适应症选择不当经鼻 面罩通气时的体位问题病人的进食 咳痰问题耳及鼻副窦气压伤 胃肠胀气问题面部皮肤压伤问题鼻胃管的管理 21 ARDS无创机械通气禁忌症 神志不清 血流动力学不稳定 气道分泌物明显而且气道自洁能力不足 因脸部畸形 创伤或手术等不能佩戴鼻面罩 上消化道出血 剧烈呕吐 肠梗阻和近期食管及上腹部手术 危及生命的低氧血症如NIV治疗1 2h后 低氧血症和全身情况得到改善 可继续应用NIV 若低氧血症不能改善或全身情况恶化 提示NIV治疗失败 应及时改为有创通气 22 有创机械通气 时机选择肺保护性通气策略肺复张PEEP的选择气道压力释放通气自主通气俯卧位通气镇静镇痛 23 有创机械通气的时机选择 ARDS患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时 ARDS患者呼吸作功明显增加 表现为严重的呼吸困难时 ARDS患者应积极进行有创机械通气治疗 24 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 2006 中国危重病急救医学2006年12月第18卷第12期 呼吸力学指导下的个体化肺保护通气策略 常规肺保护通气策略 ECMO 一氧化氮吸入高频振荡通气 压力控制反比通气或压力释放通气 肺复张手法和俯卧位通气 无效 试用 无反应 试用 25 俯卧位通气 Prone 降低胸内压力梯度 促进分泌物引流和促进肺内液体流动 明显改善氧合 对氧合指数低于88 SAPS 49分的患者可降低病死率 推荐意见 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者 若无禁忌证 可考虑采用俯卧位通气 26 俯卧位通气 改善胸膜腔压力梯度改善顺应性胸壁促进分泌物的清除 27 Closingpressure Closingpressure 俯卧位通气 实施困难 28 总结 ARDS的治疗流程 29 29 30025020015010050 重度ARDS 中度ARDS 轻度ARDS 低潮气量通气 无创通气 低 中水平PEEP 损伤程度 高水平PEEP 神经肌肉阻滞剂 高频通气 俯卧位通气 体外