2017年-肺血栓栓塞

肺血栓栓塞 深静脉血栓形成 DVT 后 出现血栓脱落 血栓阻塞肺动脉或其分支 导致肺血栓栓塞症 PTE DVT和PTE统称静脉血栓栓塞症 因此 DVT和PTE是同一种疾病两个不同阶段的不同表现 换一种话说 PTE是DVT的进一步表现形式是DVT的合并症 DVT不直接不危及生命 PTE则以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现形式和生理特征 其危害远远大于DVT 对PTE的漏诊漏治意味着死亡风险的提高 因此 提高PTE的诊治 在临床上有者及其重要的意义 栓子 定义 肺栓塞PE 肺血栓栓塞 脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞等 栓子 附壁血栓 栓子 99 的栓子是血栓 90 的血栓来自深静脉血栓 DVT 75 90 PE的栓子来源于下肢DVT常见栓子来源 髂外静脉 股静脉 股深静脉 胫后静脉 比目鱼肌静脉 肺血栓栓塞 PTE 肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征 PTE是最常见PE 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死 静脉血栓形成的条件 血流淤滞 静脉血管壁损伤 高凝状态 肺栓塞的危险因素 遗传性 原发 抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高半胱氨酸血症 血栓的先天性易患因素被认为是罕见的 但对小于40岁出现原因不明以及反复发作DVT或PE及有阳性家族史的患者要考虑其发病可能性 肺栓塞的危险因素 获得性 继发 高龄 肥胖 吸烟 制动创伤 骨折 外科手术 中心静脉导管恶性肿瘤 化疗 卒中慢性静脉机能不全肾病综合征 心力衰竭妊娠 产后期 口服避孕药 目前认为 PE病人有许多遗传倾向 原发性高凝状态 在促发因素作用下形成血栓 高危人群 长期卧床长期口服避孕药物 妊娠或分娩血栓性静脉炎 静脉曲张心脏病 尢其是风心病伴心衰房颤和细菌性心内膜炎者 严重创伤 长骨骨折外科手术 静脉插管肥胖 恶性肿瘤患者 可能与凝血机制异常有关 下肢静脉回流淤滞 体位不当如久坐 血流缓慢 临床表现类型 取决于堵塞的肺段数 突发呼吸困难 紫绀 濒死感 低血压 休克 右心衰竭等 见于栓塞2个肺叶以上患者 突然气短 胸痛 咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液 常为外周血管阻塞所致 栓塞面积较小 死腔增加的唯一症状 此型较为常见 发病隐匿 主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全 临床表现 轻者无症状 重者低血压 休克 甚至猝死 常见的有呼吸困难 胸痛 咯血 晕厥等 典型三联征 呼吸困难 胸痛 咳嗽 肺栓塞主要临床表现 惊恐 咯血 PE临床表现 呼吸困难 迅速单纯呼吸困难进行性加重 无其它原因应考虑PE可能 胸痛有二种类型 胸膜性胸痛 心绞痛样胸痛 部位明确 与呼吸运动有关远端栓子刺激胸膜引起 胸骨后胸痛 疼痛性质不明与右室缺血有关 晕厥和休克 合并严重的血液动力学紊乱的中心型肺栓塞 PE 病人的特点 体循环动脉低血压 少尿 肢端发凉和 或急性右心衰竭的临床体征 体格检查 肺动脉高压体征P2亢进 肺动脉瓣区收缩期杂音等右室负荷增加体征 胸腔积液或肺病变表现 常见的体征为呼吸增快 紫绀 肺部湿罗音或哮鸣音 肺血管杂音 胸膜摩擦音或胸腔积液体征 循环系统体征有心动过速 低至中等度发热 少数患者早期有高热 下肢深静脉血栓是PE的标志 双下肢不对称水肿深静脉区压痛浅表静脉曲张屁股僵硬和色素沉着等 PE按病理特点分三种类型 次大块PE 非大块PE 栓塞2个肺叶或以上临床上有休克或低血压 右室功能不全 无血流动力学紊乱 无血流动力学紊乱和右心功能不全 误诊 急性心肌梗塞心绞痛心力衰竭胸膜炎支气管哮喘气胸主动脉瘤裂 呼吸困难表现为在数周内进行性加重 无其他原因解释的低氧血症 晕厥 低血压 休克应想到肺栓塞 PE 的可能 诊断要点 1 较长时间卧床 突发的呼吸困难 低氧血症 晕厥 低血压 休克 胸痛2 EKG提示急性右心负荷改变 S Q T 型 心前导联T波倒置 完全或不完全右束支传导阻滞 3 动脉血气提示低氧血症PaO2下降4 D 二聚体增高强阳性 500mg l 对PTE诊断敏感性达92 100 特异性较低5 肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现6 肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损可以发现肺动脉高压 右室高负荷和肺源性心脏病 超声检查偶可因发现肺动脉近端的血栓而确定诊断 检查 常规实验室检查如胸片 心电图 血气分析 血液生化试验纤维支气管镜痰细菌培养 肺灌注显象 临床实践中 临床评估 简单的常规X胸片 心电图 和实验室检测作为诊断依据是不可靠的 薄层多探头螺旋CT大大提高了肺动脉主干及分支动脉异常的敏感性 已经被证明在急性PTE上有96 的敏感性和98 的特异性 快速诊断PTE的手段 1 肺动脉CT动脉造影 CTA 2 D 二聚体实验室检查肺动脉数字减影血管造影 DSA 虽然被誉为诊断PTE的金标准 但是为有创检查 因此在国内薄层CT有着广泛占有率 选择的可行性远大于肺动脉CTA 肺通气 灌注显像 典型的改变是肺通气扫描正常 而灌注呈典型缺损 按叶段分布的V Q不匹配 V Q显像的表现可分为高度可疑肺栓塞 肺通气扫描正常 而灌注呈典型缺损 V Q不匹配 可疑肺栓塞 通气和灌注均缺损 可能是肺实质性疾病或是肺栓塞 意义不大 基本排除肺栓塞 通气 灌注显像正常 肺动脉造影 pulmonaryangiography 1 诊断肺栓塞的 金标准 2 敏感性98 特异性95 98 3 属于有创检查 应掌握适应证临床症状高度可疑PE 肺通气 灌注扫描不能确诊 又不能排除PE者 准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者 4 CTPA可作栓塞的定量分析 结果与临床严重程度相关性好 下肢深静脉血栓DVT检查 肺栓塞临床可能性測评表 PTP 预防 预防肺栓塞关键在于预防原发病肺栓塞 玩网游导致血栓可致命年轻人应注重培养健康的工作和娱乐方式 尤其是久坐在电脑前工作或玩游戏的人 要多饮水 每隔一段时间就站起来走一走 多做小腿和足部的伸展运动 以免发生下肢深静脉血栓和肺栓塞 3 肺栓塞 内科治疗 一 一般治疗 1 3天内危险 绝对卧床休息 吸氧 生命体征监测 对症治疗 1 镇静止痛 吗啡 杜冷丁2 治疗急性右心衰竭 慎用洋地黄 一般用多巴胺或多巴酚丁胺静滴3 抗休克治疗 补液 多巴胺4 改善通气二 抗凝疗法 肝素 维生素K拮抗剂 纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗 外科治疗 肺栓子切除术腔静脉阻断术 主要预防栓塞的复发 以至危及肺血管床 除吸氧 止痛 纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外 特异性方法包括抗凝 溶栓和手术治疗 有致命性出血危险及反复栓塞者 可结扎或置以特制的夹子或滤过器等方法 肺血栓切除死亡率很高 仅限于溶栓或血管加压素积极治疗休克仍持续的患者 总结 1误诊漏诊高 不经治疗病死率高 诊断明确并经过后病死率明显下降2临床表现多样性3对慢性心肺病 下肢静脉曲张 静脉炎 手术后患者 如有胸闷 呼吸困难等