人工气道的管理 (1)_图文.ppt

人工气道的管理 icu陈勇2016 01 主要内容人工气道的概述气囊管理气道湿化吸痰其他心理护理小结 一 人工气道概述 为了保证气道通畅在生理气道与其他气源之间建立的连接将导管直接插入气管经上呼吸道插入气管所建立的气体通道 人工气道概述 上人工气道和下人工气道上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道下人工气道包括气管插管和气管切开等 口咽和鼻咽通气道 喉罩 建立人工气道目的 保持患者气道的通畅有助于呼吸道分泌物的清除进行机械通气 建立人工气道的指征 1 上呼吸道梗阻 2 气道保护性机制受损 3 气道分泌物潴留 4 实施机械通气 口咽通气道适应征 舌后坠致上呼吸道梗阻 癫痫大发作或阵发性抽搐经口气道插管时插入口咽气道 防止患者咬闭气管插管而发生部分梗阻或窒息 鼻咽通气道适应症 仅适用于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞注意凝血功能障碍者可能发生鼻咽出血 经口气管插管适应证 严重低氧血症或高碳酸血症 或其他原因需较长时间机械通气 又不考虑气管切开 不能自主清除上呼吸道分泌物 胃内返流物或出血 有误吸危险 下呼吸道分泌物过多或出血 且清除能力较差 经口气管插管适应证 存在上呼吸道损伤 狭窄 阻塞 气管食道瘘等严重影响正常呼吸 患者突然出现呼吸停止 需紧急建立人工气道进行机械通气 经口气管插管禁忌征或相对禁忌证 张口困难或口腔空间小 无法经口插管 无法后仰 如疑有颈椎骨折 推荐意见1 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 d级 经鼻气管插管 较易固定舒适性优于经口气管插管患者较易耐受管径较小 导致呼吸功增加不利于气道及鼻窦分泌物的引流适应证 除紧急抢救外 余同经口气管插管 经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌证 紧急抢救 特别是院前急救 严重鼻或颌面骨折 凝血功能障碍 鼻或鼻咽部梗阻 如鼻中隔偏曲 息肉 囊肿 脓肿 水肿 异物 血肿等 颅底骨折 气管插管导管结构 略弯的管子长度为28 32cm内径为7 0mm 7 5mm 8 0mm等导管远端开口呈45 斜面带有单向活瓣的气囊 气管插管导管材料 橡胶管塑料管硅胶管 气管导管气囊 高压低容低压高容 目前常用 经口气管插管的操作要点 1 准备适当的喉镜 2 准备不同型号的气管导管 3 头颈部取适当位置 4 预充氧 人工通气及生命体征监测 5 插入喉镜 观察和清洁上呼吸道 经口气管插管的操作要点 6 观察声门的解剖标志物 7 插入气管导管 调节导管深度 8 确认导管插入气管 9 固定气管导管 10 拍摄x线胸片 进一步调整导管位置 判断气管导管插入气管方法 1 观察通气时胸廓起伏及胃部情况 2 通气时听诊胸部和腹部呼吸音 3 挤压胸廓 4 接呼吸机看呼出气的流速波形 5 监测患者呼气末二氧化碳 6 紧急床旁纤支镜检查 判断过程中护理观察 注意spo2和心电的监测对于不确定的或通气后生命体征更加不平稳者应及时拔出导管简易呼吸囊面罩加压充分氧合后再插管 气管切开的适应症 需长期机械通气者 已插入气管导管 但仍不能顺利吸出气管内分泌物 因上呼吸道梗阻 狭窄 头部外伤等 不能行气管插管者 气管切开管 塑料或硅胶套管金属管 经皮扩张气管切开术术前准备 常规器械及药品准备 氧气 吸引器 面罩 喉镜 气管插管 气管切开包 纤支镜 抢救药品 患者准备 适当镇静镇痛 专用的经皮气管切开包 内含手术刀 带外套管的穿刺针 导引钢丝 及推送器 皮肤扩张器 专用扩张钳 带套囊的气管切开套管等 体位及手术定位 经皮扩张气管切开术操作过程图 经皮扩张气管切开术操作过程图 人工气道建立对患者的影响 气道自净能力降低或消失 咳嗽功能受限 影响咳痰 气道失水增多 分泌物易变粘稠而形成痰栓阻塞气道 肺泡表面活性物质受破坏 肺顺应性下降 引起或加重炎症和缺氧 干冷气体直接吸入易诱发支气管痉挛或哮喘发作 管理不善易出现气道黏膜出血 肺不张 气管食管瘘 气管切开瘘等并发症 二 气囊管理 气管导管套囊的管理是控制vap的关键作用 固定插管 封闭气道 防止反流类型 高容低压充气技术 最小闭合技术 mov 最小漏气技术 mlt 调整气管插管或气管切开管气囊压力 正常成年人气管粘膜 动脉灌注压大约在30mmhg 42cmh2o 毛细血管静脉端压力18mmhg 24cmh2o 淋巴管压力为5mmhg 调整气管插管或气管切开管气囊压力 理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力 最小封闭压力 mop 推荐气囊压力大于20cmh2o 一般维持在25 30cmh2o推荐意见3 应常规监测人工气道的气囊压力 c级 测压方法 手捏气囊感觉法 用手捏压气囊的压力感觉 比鼻尖软 比口唇硬 为宜 定量充气法 机械通气病人在选用大容量低压型的气囊时选用 气囊充气一般5 10ml 气囊压力表测量法 每4h监测气囊压力 保持气囊压力在25 30cmh2o 气管插管或气管切开管套囊不需定期放气 1 气囊放气后1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复 2 声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留 定期气囊放气增加反复误吸的可能 3 对于机械通气支持条件比较高的危重患者 特别是依赖于高水平呼气末正压 peep 者气囊放气将导致肺泡通气不足 peep不能维持 可能引起循环波动 危重患者往往不能耐受气囊放气 放气囊指征 重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物允许病人发声 气管切开 特殊病人的气囊管理 气囊放气的护理 放气前清除气囊滞留物至关重要 建议 气囊放气要2个人配合 放气前先吸净气道 口鼻腔 咽喉部的散在泌物 然后由一人用注射器缓慢放气 另一人放松气囊同时及时吸引渗漏的分泌物 选用低压高容型气囊插管不主张常规放气 如需不断向气囊内注气方可保持它与气管壁的密封性则提示 气囊或插管壁有洞 导管瓣破损或裂开 插管位置不当 套囊位于声带之间 进食时 气囊必须充气 以防食物或液体进入气管引起阻塞或吸入性肺炎 声门下吸引你做到了吗 声门下吸引死腔 声门下气囊上导致院内获得性肺炎的常见原因有效的声门下吸引能够降低vap发生率 推荐意见 有条件的情况下 建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 三 气道湿化 指应用湿化器及其它装置将溶液或水分分散成极细微粒以增加吸入气中的湿度 使气道和肺部能吸入含足够水分的气体 湿化要求 湿化的气体相对湿度应当达到100 温度应达到35 37 1 气道湿化的重要性人工气道建立后 气道生理加温 加湿功能丧失纤毛运动下降分泌物排出不畅 通气功能 吸入气体分布不均通气 血流比例失调加重缺氧 气体干燥粘膜糜烂 溃疡 感染 2 气道湿化方法蒸汽加温 加湿 湿化器内定时添加蒸馏水作为湿化液 湿化器温度设置在32 37 气体相对湿度保持在60 70 左右 雾化加湿及给药 利用雾化器进行雾化吸入也是气道湿化的一个有效措施 温 湿交换过滤器 hme 又称人工鼻 是一个轻巧而柔软的接管 由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置 3 人工气道湿化效果判断 1 湿化满意 痰液稀薄 能顺利吸出或咳出 人工气道内无痰栓 听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音 呼吸通畅 患者安静 2 湿化过度 痰液过度稀薄 需不断吸引 听诊气道内痰鸣音较多 患者频繁咳嗽 烦躁不安 人机对抗 可出现缺氧性紫绀 经皮血氧饱和度下降及心率 血压改变等 3 湿化不足表现 痰液粘稠 不易吸出或咳出 听诊气道内有干鸣音 人工气道内可形成痰痂 患者可出现突然的吸气性呼吸困难 烦躁 紫绀及脉搏氧饱和度下降等临床易被忽视的地方 会误以为痰少好转 气道湿化不足的后果 粘膜纤毛运动受损 粘液的移动受限 气管支气管粘膜上皮发生炎症性改变甚至坏死 粘稠分泌物潴留 进而形成痰痂 严重者可发生气管梗阻 细菌易浸润气管粘膜 导致肺部感染 粘稠分泌物阻塞小气道 易发生肺不张 四 吸痰 1 目的 清除人工气道及气管内分泌物保持导管通畅确保足够的通气量降低呼吸道感染的危险 2 吸痰的指征 有痰鸣音或排痰不畅者 spo2较前呈进行性下降 心率增快 呼吸较前急促 血压较前明显升高 呼吸机示潮气量较前明显下降者 气道压力增高者 3 吸痰的程序吸痰前评估 根据spo2或血气分析结果 肺部听诊痰鸣音等情况判断是否有痰 加大吸氧浓度 调整患者体位 并进行胸背部叩击 便于痰液向中枢气道移动 吸痰 吸痰后评估 根据spo2或血气分析结果 肺部听诊判断吸痰效果 4 吸痰管选择及吸痰压力气管插管内径mm吸痰管710fr7 512fr814fr8 514fr916fr吸痰负压 成人不超过150mmhg婴幼儿80 100mmhg 5 吸痰的操作要点 1 注意无菌操作 2 吸痰管插到气管插管远端前 不能带压 3 插入吸痰管过程中 如感到有阻力 则应将吸痰管后退1 2cm 4 在吸痰管逐渐退出的过程中 打开负压吸痰 抽吸时应旋转吸痰管 并间断使用负压 5 吸痰管在气道内的时间不应超过10 15秒 6 抽吸期间应密切注意心电监测 7 抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸气道内分泌物 6 痰液粘稠度的判断 度 稀痰 痰如米汤或白色泡沫样 吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 度 中度粘痰 痰的外观较 度粘稠 吸痰后有少量痰液玻璃接头内壁滞留 易被水冲净 度 重度粘痰 痰的外观明显粘稠 呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁滞留大量痰液 不易用水冲净 7 预防吸痰可能的并发症低氧血症气道粘膜损伤继发感染支气管痉挛迷走神经兴奋导致心律失常和低血压等 五 其他 1 预防意外拔管 正确的固定气管插管或气管切开管每日检查及时更换固定胶布或固定带气管切开管固定带应系方结固定带应系紧 与颈部的间隙不宜超过两指 检查气管插管深度 插管远端应距隆突2 3cm过浅易脱出 对于烦躁或意识不清的患者宜用约束带将其手臂固定防止拔管 呼吸机管道不宜固定过牢应具有一定的活动范围 防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出 五 其他