基药培训抗结核抗过敏用药

国家基本药物 培训,广州医科大学附属第二医院,冯霞,内 容,皮肤科用药,眼科用药,抗变态反应药,抗变态反应药 作用机制,此类药物多具有与组胺相同的乙基胺链结构 CH3CH2N可与组胺争夺效应细胞上H1受体，从而消除组胺的作用,抗变态反应药分类,按化学结构分烃胺类（Alkylamines）氯苯那敏（扑尔敏）、左旋扑尔敏乙醇胺类（Ethanolamines）苯海拉明、茶苯海明、富马酸氯马斯汀乙二胺类（Ethylenediamines）吡苄明吩噻嗪类（Phenothiazines）异丙嗪、美喹他嗪（波丽玛朗）、脑益嗪,抗变态反应药分类,按化学结构分哌嗪类（Piperazines）羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪哌啶类（Piperidines）（三环类）赛庚定、氯雷他定、阿斯咪唑、特非那丁、依巴斯汀、地氯雷他定、非索那丁、左卡巴斯汀吡咯烷类曲普利啶、阿伐斯汀、克玛斯定其它多虑平、酮替芬、氮卓斯汀,抗变态反应药分类,按药效长短分短 效氯苯那敏、苯海拉明、异丙嗪、赛庚定等中 效特非那丁、非索那丁、酮替芬等长 效氯雷他定、地氯雷他定、依巴斯汀、左卡巴斯汀、阿司咪唑、咪唑斯汀,抗变态反应药分类,按有无中枢抑制分第一代 H1受体拮抗剂 容易通过血脑屏障引起中枢镇静作用（如嗜睡、头晕、注意力不集中等）H1受体选择性差，大多数药物具有抗胆碱作用，引起口干、视力模糊、便秘和排尿困难等肝肾功能不全、严重心脏病、甲亢患者、高空作业人员、驾驶员等慎用闭角型青光眼、前列腺肥大者禁用具有抗胆碱作用的药物 在胃肠道吸收后15-30分钟发生作用，血清峰浓度在1-3小时之间出现。大多数药物半衰期为3-6小时，须每天多次服药,抗变态反应药第一代 H1受体拮抗剂,抗变态反应药 分类,按有无中枢抑制分第二代 H1受体拮抗剂 口服易吸收，13 小时可达血药峰浓度多经肝脏首过代谢，需细胞色素 P450-CYP3A4 参与血浆半衰期较长药物与代谢产物主要经肾脏排泄其分子量大，有一条长的侧链，脂溶性差，不易通过血 脑屏障，无明显中枢镇静作用抗胆碱作用较弱既有抗组胺作用，也有非特异性抗炎作用 对儿童的安全性可能大于第一代抗组胺药,抗变态反应药 第二代H1受体拮抗剂,特非那丁,非索那定,StaubBovet,芬苯扎胺,抗组胺作用,抗胆碱能作用,镇静作用,扑尔敏,阿司咪唑,西替利嗪氯雷他定,1996,1937,1942,1979,1988,2001,左西替利嗪,地氯雷他定,抗变态反应药物的研发历史回顾,抗变态反应药主要作用,抗组胺抗胆碱（赛庚定、苯海拉明、美喹他嗪）抑制中枢神经系统（第一代抗组胺药较明显）抗晕动抗呕吐及镇咳（苯海拉明、茶苯海明、异丙嗪等）抗惊厥（氯丙嗪、异丙嗪等）膜稳定（酮替芬、赛庚定、地氯雷他定等）抗炎症因子（赛庚定、去氯羟嗪、氯雷他定、咪唑斯汀、依巴斯汀）局部麻醉作用（苯海拉明、氯丙嗪、异丙嗪）,抗变态反应药主要适应症,治疗皮肤粘膜变态反应性疾病荨麻疹局部皮肤潮红与组胺释放有关的瘙痒治疗过敏性鼻炎防止晕动症及呕吐,抗变态反应药 不良反应,H1受体拮抗剂的不良反应中枢抑制作用：嗜睡、头晕、注意力不集中抗胆碱作用：口干、胃肠道反应、排尿障碍（苯海拉明、非那根、赛庚啶较明显）心毒性：尖端扭转型心律紊乱（阿斯咪唑和特非那丁较严重，咪唑斯丁、依巴斯汀亦应注意）致畸作用：哌嗪类有动物致畸作用致癌作用：未能证实其他：肝毒性、体重增加等,抗变态反应药 使用注意事项,使用抗变态反应药的注意事项肝肾功能不全、青光眼、前列腺肥大、严重心脏病、甲亢等病人慎用高空作业者、驾驶员、机械工人、老人慎用第一代抗组胺药孕妇、乳母、新生儿慎用，忌用哌嗪类药物可抑制过敏原性物质的皮试反应，因此在皮试前若干天应停止使用一切抗组胺药物，以免影响皮试结果,抗变态反应药 药物相互作用,同时服用中枢神经系统抑制药，特别是与麻醉药、巴比妥类药、单胺氧化酶抑制剂、吩噻嗪类或三环类抗抑郁药同用时，有互相加强药效的作用乙 醇增强抗组胺药的中枢抑制作用，并大于两者单用 与单胺氧化酶抑制剂合用可使 H1 受体拮抗剂代谢减低，不良反应增加，并可引起血压升高，甚至引发高血压危象 有抗胆碱作用抗组胺药不宜与抗胆碱药合用与哌替啶、颠茄或颠茄类生物碱等药合用可出现过度抗胆碱作用,抗变态反应药 药物相互作用,苯海拉明可拮抗肾上腺素能神经阻滞药作用缓解三氟拉嗪、甲氧氯普胺（灭吐灵）所致的锥体外系症状与对氨水杨酸钠同用，可降低其肠道吸收，从而降低其血药浓度有可能掩盖链霉素及其他氨基糖苷类抗生素或其他具有耳毒性药物（如依他尼酸）的耳毒性症状咪唑斯丁、依巴斯汀与唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素合用：前者通过 CYP-450 3A4 代谢，而后者可抑制 CYP-450 3A4，使前者血药浓度上升，导致心毒性增加与可引起心律失常或可延长 QTc 间期的药物同用更易发生心毒性,内 容,皮肤科用药,眼科用药,抗变态反应药,抗感染药（抗细菌、抗病毒、抗真菌药）青光眼用药散瞳剂与睫状肌麻痹剂糖皮质激素非甾体抗炎药抗变态反应药血管收缩剂和减充血剂人工泪液和眼用润滑免疫抑制剂防治白内障药眼用抑制新生血管药,眼科常用药物,原发性开角型青光眼的治疗原则根据患者的眼压、视野和眼底损害情况，结合医院的条件和医师的经验，可选择药物、滤过性手术和激光进行降低眼压治疗。进行降低眼压治疗时，应尽可能为患者设定治疗的目标眼压。可应用的局部降眼压药物制剂激光治疗：可采用选择性激光小梁成形术。手术治疗原发性闭角型青光眼：手术治疗,周边虹膜切除术、滤过性手术急性前房角关闭发作时，应给予局部和全身降眼压药物治疗，迅速降低眼压。若眼压无法控制或无下降趋势，可在手术前急诊进行前房穿刺术以降低眼压，或者在手术中采取必要的降低眼压措施。,中国原发性青光眼诊断和治疗专家共识 2008年,诱发或加重青光眼的药物糖皮质激素M受体阻断药：阿托品、山莨菪碱 、东莨菪碱、樟柳碱N受体阻断药：琥珀胆碱具有抗胆碱作用的药物：氯丙嗪、喷托维林、 右美沙芬、异丙嗪、氯苯那敏 、丙米嗪镇静催眠药：地西泮、阿普唑伦 、三唑伦抗帕金森病药：左旋多巴防治心绞痛药：硝酸甘油 、单硝酸异山梨酯其它：肾上腺素、 氯胺酮,降眼压药,降眼压药,胆碱能药物胆碱能拟似药：匹罗卡品 氨甲酰胆碱 抗胆碱脂酶药：依色林 新斯的明 作用机制：引起瞳孔括约肌和睫状肌收缩，房角开放，睫状肌牵引巩膜突，小梁网开大，增加房水从小梁网流出。全身副作用：头痛、眶上神经痛、腹痛、流涎、出汗和精神错乱等。局部副作用：结膜充血、浅层角膜炎，瞳孔缩小暗光下影响视力，调节性近视或使近视加深等。,膨胀性白内障、外伤所致的晶体前移，晶体变厚，瞳孔阻滞房水流向异常。长期点用，引起强直性瞳孔缩小，瞳孔后粘连。房水屏障破坏，产生虹膜炎。合并高度近视、先天性青光眼有视网膜脱离的危险。,使用缩瞳剂注意事项,降眼压药,-受体阻滞剂非选择性：噻吗洛尔、左布诺洛尔（贝他根）、卡替洛尔（美开朗）、美替洛尔选择性：倍他洛尔（贝特舒）作用机制：减少房水产生。对高眼压患者和正常人均有降低眼内压作用。 降眼压作用非选择性 下降46mmHg(20%35%)选择性 下降34mmHg(15%25%)噻吗洛尔有短期眼压“反跳”和长期应用的眼压失控“漂逸”现象,-受体阻滞剂 安全性与耐受性全身：滴眼被吸收后也可能出现心脏和呼吸系统的并发症如心动过缓、心律失常；支气管痉挛、呼吸困难、咳嗽；掩盖糖尿病患者应用胰岛素或降糖药后的低血糖症状。局部:长期应用后降眼压效果减弱，夜间眼压控制不良。眼部不良反应以刺激感、烧灼感多见。,降眼压药,选择性2肾上腺素能激动剂 溴莫尼定（阿法根）降眼压机制：既减少房水的生成又增加葡萄膜巩膜通道的房水外流在青光眼治疗中具有降低眼压及保护视神经的双重作用，降眼压作用明显。适用于降低开角型青光眼及高眼压症患者的眼内压。全身不良反应：主要有嗜睡、口干，对血压、心率影响小。局部不良反应：充血，眼干，过敏。禁用于使用单胺氧化酶抑制剂治疗的患者。使用三环类抗抑郁药患者应慎用。,降眼压药,碳酸酐酶抑制剂全身用：乙酰唑胺片、醋甲唑胺片治疗各种类型的青光眼。对各种类型青光眼急性发作时的短期控制是一种有效的降低眼压的辅助药物 全身副作用大（恶心、呕吐、腹泻、代谢性酸中毒和电解质紊乱、急性呼吸衰竭、嗜睡、意识模糊、尿糖增加、血尿、肾结石、血液病（包括粒细胞缺乏症和血小板减少症、皮疹、肝功能损害、过敏性肾炎。）不宜长期服用来维持眼压手术前短期使用常与碳酸氢钠合用减少不良反应,降眼压药,碳酸酐酶抑制剂局部用：多佐胺、布林佐胺滴眼液（派立明）作用机制：减少房水生成，和-受体阻滞剂有协同降低眼压的作用。降压作用比-阻断剂略差不良反应：味觉改变(口苦或者异味)，滴药后一过性视物模糊，持续几秒到几分。 局部不良反应轻微，最多见的是眼部烧灼感、刺痛和不适及点状角膜炎。布林佐胺禁忌症： 对磺胺过敏者禁用布林佐胺； 严重肾功能不全（肌酐清除率30ml/min），主要通过肾脏排泄（约60%）。,降眼压药,前列腺素类药物拉坦前列素、贝美前列素、曲伏前列素大多数临床研究以至荟萃分析提示，排除偏倚后三种药物降眼压效果的相互差异没有统计学意义贝美前列素作用较噻吗洛尔强全身副作用少局部不良反应：结膜充血、虹膜颜色加深，睫毛多、长 贝美前列素较多见,青光眼药物治疗选择有效性：一线药以往标准: 眼压下降20%目前：一线药可下降30% 一些新药更有效，安全。前列腺素类药作为一线药 -阻断剂不作为一线药，作为辅助药单一药物治疗最简单的方法不联合用多种药,眼科用药,眼局部给药眼局部外用（滴眼液、眼膏、眼用凝胶）眼周注射（球结膜下、球筋膜下、眼球后） 眼球内注射（前房、玻璃体腔）全身给药：口服、肌肉注射、静脉注射血-眼屏障：取决于药物的脂溶性，脂溶性高的药物容易通透血-眼屏障，进入眼内。,滴眼剂的药动学与正确给药,眼液应滴入下结膜囊内,每次滴入量：1 滴结膜囊最大容纳30l液体，泪液7-9 l，最多溶纳20 l药液滴眼液每滴平均39 l,一定间隔后滴生理盐水对毛果芸香碱滴眼液房水浓度的影响,毛果芸香碱浓度,滴眼间隔,第二种滴眼药,使用种以上的滴眼药时各滴眼药的滴眼需间隔分钟以上,min,min,第一种滴眼药,滴眼药水后，贮留在结膜囊内的眼药水，每分钟排泄约15%，直到5分钟后才基本排泄干净,眼局部用药的全身吸收 眼局部用药后的吸收包括眼内吸收及全身吸收,结膜囊内给药,全身吸收(途径：结膜、鼻腔黏膜),眼内吸收(约10%),非角膜途径(结膜、巩膜),角膜途径,房水,眼组织,结膜囊给药后药物主要通过角膜进入眼内，结膜囊吸收甚微，药物能否到达眼内多半取决于其角膜穿透性大部分滴眼液经鼻粘膜吸收 不经过首过代谢滴眼液的剂量应视为静脉注射剂量,滴眼顺序,混悬性滴眼药有些不易溶于水、吸收慢、后滴。滴眼药和眼膏合用时，眼膏排斥水溶性滴眼 药，所以眼膏要后涂。原则上，希望发挥最大效果的药后滴。,滴眼注意事项,滴眼药时，瓶口距离眼部2-3cm，勿触及睑缘、睫毛和手指，以免污染。滴药时勿压迫眼球，尤其是角膜溃疡和角膜有伤口的病人。滴入阿托品类药物时，应用手指压迫泪囊2-3分钟，以免鼻腔黏膜吸收引起中毒。两眼均需要滴药时，先滴健侧眼或患病较轻的一侧，再滴患眼或患病较重的一侧。混悬液剂型，应摇匀后再使用。眼膏宜晚间使用，一次用量不可过多，以免睑缘与睫毛粘连，影响视力又妨碍眼 睑睁开。,单/多剂量包装滴眼液,单剂量包装不含防腐剂，避免了防腐剂对角膜上皮损害。术前使用单剂量包装可避免交叉感染。多剂量包装的滴眼液开封后，使用不应超过4个星期，除非另有说明。医院病房用滴眼液一般为开封后1星期丢弃。,British National Formulary57版,内 容,皮肤科用药,眼科用药,抗变态反应药,皮肤科用药,抗感染药：用于治疗细菌、病毒及真菌引起的化脓性皮肤病、单纯疱疹或带状疱疹和皮肤真菌感染 抗细菌药：红霉素软膏抗真菌药：咪康唑软膏抗病毒药：阿昔洛韦软膏角质溶解药：尿素软膏、鱼石脂软膏、水杨酸软膏 具有使角蛋白溶解变性、角质溶解、较弱的消炎及抗真菌作用，用于皮肤角化症、手足皲裂、疖肿、头足癣及局部角质增生的治疗 糖皮质激素维 A 酸类：角化性、增生性疾病（寻常痤疮、扁平疣、黏膜白斑、毛发红糠疹、毛囊角质化病及银屑病的辅助治疗）,根据病因、临床症状或病理变化选择细菌感染-抗细菌药真菌感染-抗真菌药变态反应-非特异抗炎药物（糖皮质激素或抗组胺药）瘙痒-止痒剂,外用治疗原则 药物选择,外用治疗原则 剂型选择,糖皮质激素 外用制剂的作用机制,主要利用其抗炎、免疫抑制、抗增生作用非特异性抗炎作用收缩血管，减少血管通透性抑制人体细胞增殖作用,接触性皮炎后期、神经性皮炎、痒疹、湿疹、日光性皮炎、银屑病、虫咬皮炎、局限性瘙痒症、郁滞性皮炎、特应性皮炎,对外用激素极敏感,盘状红斑狼疮、扁平苔藓、结节性痒疹、环状肉芽肿、类脂质渐进性坏死、皮肤淀粉样变、天疱疮、类天疱疮、慢性良性家族性天疱疮、肥厚性瘢痕、斑秃、白癜风、唇炎等,对外用激素低敏的疾病,对皮质类固醇过敏和感染性皮肤病（结核及其他细菌感染、病毒感染、真菌感染）,外用皮质类固醇的禁忌症,糖皮质激素 外用适应症、禁忌症,糖皮质激素 外用制剂的不良反应,局部不良反应类固醇皮炎（酒渣鼻样皮炎、口周皮炎）尤其在面部较长期使用含氟激素容易发生类固醇痤疮、粟丘疹、多毛、色素改变过敏反应性接触性皮炎、皮肤潮红有时是制剂的基质、赋形剂、配伍的药物所引起皮肤萎缩及萎缩纹、松弛、紫癜、瘀斑创伤愈合延缓、继发感染或使感染恶化 全身不良反应肾上腺皮质功能抑制所有强效外用激素经皮吸收后都可能抑制 HP