过敏原临床培训

过敏原检测及相关临床问题 Mediwiss Analytic GmbH ( Germany),变态反应变态反应可使机体产生特异性的抗体或免疫活性细胞，并导致 结膜炎, 鼻炎, 哮喘, 荨麻疹, 湿疹, 腹痛，呕吐等临床症状 。超敏状态通常伴有过敏反应。变态反应可发生在各年龄段，通常在儿童时即存在。过敏性疾病的发展与遗传，环境和健康状况相关。,最常见的变态反应 I 型变态反应,I 型变态反应1.) I型变态反应的特征是接触过敏原后迅即发生过敏反应。 2.) I型变态反应由结合在肥大细胞表面的IgE抗体介导，当过敏原与此 IgE 交叉结合后，肥大细胞发生脱颗粒，并释放组胺等介质，在数分钟内发生过敏反应。3.) 血清中可检测到特异性IgE抗体，在过敏性疾病患者，总IgE也常见升高(并不总是）。4.) I型变态反应常见的过敏原为尘螨, 花粉, 动物毛屑, 真菌和食物 导致的过敏在儿童比成人更常见。,I型变态反应重要的过敏原,常见的过敏原分类1. 食入性过敏原：鱼、虾、蟹、奶、腰果、面包及某些药物等。2.吸入性过敏原：螨虫、霉菌、羽毛、皮屑、花粉。3.注入性过敏原：昆虫叮咬毒液及某些药物。4. 接触性过敏原：羊毛、染料、化妆品、乳胶制品及镍制品等。,过敏性疾病的诊断步骤1.) 一般性既往病史, 接触史2.)过敏既往病史3.) 皮试 (点刺, 皮内实验, 划痕实验)4.) 体外实验5.) 激发实验 (鼻粘膜, 支气管),既往病史,皮试,激发实验,体外实验,1985不同诊断手段的重要性,既往病史,皮试,体外实验,激发实验,2010不同诊断手段的重要性,病史的相关问题,1）症状发病（第一次发作、急性主诉）持续时间病程的时间性（生理节律，每年）疾病强度（严重性）复发的频率治疗的反应治疗恶化住院的必要性2）其他疾病个人病史（遗传性过敏症）家族史（遗传性过敏症）其他疾病（胃食管返流、皮肤或呼吸道疾病、药物或食物反应）,）诱导物和环境季节当地环境条件（室内、室外）职业假期、休闲爱好药物食物锻炼压力、情绪负担感染性疾病紫外线照射内分泌调节（月经期、怀孕）,）居住环境动物接触（也可能是被动）吸烟（主动、被动）尘螨、霉菌暴露化学制品植物化妆品睡眠呼吸困难、打鼾、张口呼吸,过敏的既往病史,了解过敏的既往病史，有助于针对性地进行皮肤点刺实验和血清学检测。,体内和体外实验提供个体已处于致敏状态的信息,结合相关症状和既往接触史,确诊过敏原预测目前尚无临床症状个体的未来发展趋势,避免接触过敏原，有效防治过敏性疾病 。,皮试/皮内实验对某种过敏原阳性结果表示机体处于致敏状态，但并不意味着就有相关的临床症状或需要进行临床治疗。,皮肤点刺实验,树木花粉皮肤点刺实验,皮内实验较点刺- 有更好的敏感性,过敏原皮试实验的影响因素药物影响：肾上腺糖皮质激素、抗组织胺药、肾上腺素、麻黄素等药物均能抑制速发型变态反应，在使用上述药物期间做皮肤过敏原试验会出现假阴性反应，一般至少要求停止使用糖皮质激素7天，抗组织胺药3天后方可进行皮肤试验。皮肤因素：试验局部的皮肤存在湿疹、荨麻疹、感染、色素沉着等均可影响试验结果的判断。过敏体质、皮肤划痕征阳性的病人对理化刺激均可产生皮肤反应，此类病人进行过敏原皮肤试验多为阳性反应，无实际临床意义。对所谓“无反应性皮肤”任何皮肤试验均为阴性。操作因素：抗原污染引起假阳性反应;理化刺激产生假阳性反应；空气注入皮内，类似阳性反应；抗原注入皮下，可出现假阴性反应。 皮试时待测变应原直接与体内的特异性IgE起反应，使肥大细胞内发生一系列反应，释放过敏递质，有诱发全身过敏反应的危险，故不适用于儿童及老年患者。,特定药物对皮试结果的抑制作用,鼻粘膜激发试验阳性: 1.) 临床症状 和/或2.) 鼻腔空气流量减少30 40%,激发试验：累及器官暴露于相应的变应原：支气管,过敏性疾病的体外实验: 总IgE：正 常 成 人 血 清 含 量 为 0.4-80ng/ml 或 1-200U/ml, 婴 儿 血 中IgE 含 量 极 低，寄 生 虫 感 染 时可 显 著 增 高。特异性IgE ECP组胺释放,血清总IgE水平的影响因素,环境、种族、遗传、年龄。常见疾病：过敏性疾病、药物性间质肺炎、麻风、类天疱疮、寄生虫感染、胸腺发育不良病，骨髓瘤，高IgE综合症，软组织嗜酸性粒细胞肉芽肿等。个体免疫状态与病程检测方法及取样标准。,因怀疑过敏性疾病来访的患者,总IgE在过敏性疾病诊断中的作用,Kerkhof等对2327名实验对象调查，认为过敏病人与正常人总IgE存在广泛的交叉，无法确定总IgE的一个临界值以区分过敏与非过敏。但过敏病人总IgE 偏高，多过敏原过敏总IgE比单过敏原过敏高。总IgE偏高的人群过敏的概率较总IgE低的人群高。（Allergy2003年第58卷，905-911页）Bousquet等发现在13-76岁年龄组，有38%的有过敏性疾病的患者总IgE在正常范围内。（Allergy1982年第37卷，397-406页）Klink等报道了 有一定百分比的哮喘或皮试阳性的实验对象其总IgE水平比正常参考值低，且二者有相当程度的交叉。（J Allergy Clin Immunol1980年第66卷，305-313）,过敏性疾病测定总IgE的临床意义,总IgE不能 用来诊断或排除过敏，高总IgE仅意味着过敏的概率相对较高，并有助于判断对特异性过敏原试验阴性的病人是否需进行进一步检查。,体外试验 血清中过敏原特异性抗体阳性指示患者对该过敏原属于致敏状态并提示优势的过敏原（非标准化的半定量数据）并不 一定伴有相关临床症状。,体外检测过敏原特异性IgE,sIgE是机体对变应原反应的结果和客观测定指标，检测变应原特异性 IgE是体外诊断过敏性疾病最有效的方法，可在皮试前或后进行，有助于预测未来发展并指导临床治疗方案。体外特异性IgE检测是唯一可频繁使用的确定I型变态反应敏感度的方法，患者痛苦小，即使是严重的过敏体质患者，也可避免发生意外。 许多厂家可提供数以百计的过敏原或其复合物。但:不同的过敏原产品，检测方法和校正方法会使实验结果间缺乏可比性，并与病史，皮试等结果不一致。对于总IgE，已有WHO制定的统一标准，但迄今，尚未有关sIgE的统一的国际标准。,CAP (FEIA and RIA) 与 ALASTAT的对比,食物不良反应，食物过敏食物不耐受的定义,有关食物不良反应的几个重要概念,什么是食物不良反应？什么是食物过敏？什么是食物不耐受？美国变态反应和免疫学会及国立卫生研究院（NIH）的权威定义是：食物不良反应是指一切由食物摄入引起的不良反应。食物不良反应包括食物过敏和食物不耐受。其中食物过敏是指所有免疫学机制引起的不良反应，食物不耐受是指非免疫学机制引起的不良反应。,食物不耐受的病因,食物不耐受是指非免疫学机制引起的食物不良反应原因包括：1食物的药理特性：如咖啡因引起肠激惹、生物胺引起恶心、呕吐和头痛。2食物处理不当引起的食物污染中毒：如沙门氏菌或志贺氏菌分泌的毒素。3. 代谢异常：乳糖酶缺乏和苯丙酮尿症。4. 特质性和心理反应。 食物不耐受与食物特异性IgG（sIgG）抗体无任何相关性。,食物过敏,指所有免疫学机制引起的食物不良反应，食物过敏主要是IgE介导的I型变态反应。,食物过敏原特异性IgG抗体（主要是IgG4，sIgG4）的检测有临床价值吗？,Kruszewski 以随机抽取健康献血者为样本，发现92%的健康人的血清可以发现常见食物（鸡蛋、牛奶、小麦、黑麦、大麦和燕麦）的过敏原特异性IgG4，而且，超过60%的人血清水平超过10.0ug/ml。,食物过敏原特异性IgG抗体检测无任何临床价值：Leslie C. Grammer等著第六版帕特森变态反应性疾病将食物过敏原特异性IgG抗体检测归类为“不适用于变态反应诊断的免疫学试验”，并认为“IgG抗体或免疫复合物的测定在特应性患者的处理中不具诊断价值”。Daniel C.Adelman等著第四版过敏反应及临床免疫学纲要将食物过敏原特异性IgG/IgG4抗体检测归类为“未经证实的诊断和治疗技术”，认为：曾有人建议将食物特异性IgG或IgG4及特异性食物免疫复合物的测定用于食物过敏的诊断，但研究证明作用有限，因为食物特异性IgG或IgG4是食物摄入后正常的免疫反应，同样免疫复合物形成也是免疫反应中清除抗原的正常过程。上述食物过敏的诊断和治疗方式均未被证明有效。食物特异性IgG抗体的检测是有争议和未经证实的诊断方法。没有证据可以证明其可用于诊断食物变态反应。（美国国立卫生研究院NIH，2004）,特定食物的sIgG/IgG4抗体存在仅意味着个体对这些食物的暴露，目前还没有证据支持食物sIgG检测对任何特定疾病的诊断作用，因此食物特异性IgG/IgG4或IgA不应该是食物过敏检测工作中的一部分（Kochuyt，2006） 作为一种诊断手段，食物特异性IgG或IgG4测定对IgE介导的食物变态反应诊断不能增加任何信息，完全没有必要。（Beyer&Teuber，2005）健康人（没有任何症状）常见食物变应原的sIgG4阳性,证明这些抗体可能参与食物变态反应的发病机理的理论是站不住脚的。（Kruszewski et al，1994）,最新权威临床指南 EAACI,2008,食物IgG4提示机体反复暴露于某些食物成分，该成分被人体免疫系统作为外来蛋白识别。它的存在不应该认为是诱导超敏反应的因子，而应该是提示与调节T细胞的活性有关的免疫耐受，不提示（即将发生的）食物过敏或不耐受，而是暴露于食物成分后免疫系统的生理反应。因此，认为食物IgG4测试与食物变态反应或不耐受的实验室检查完全无关，与食物反应有关的临床患者不应该检查食物IgG4。,最新权威临床指南美国食物过敏的诊断与处理指南：美国国家过敏和感染疾病研究所 2010,4.2. IgE 介导的食物过敏的诊断4.2 2.9.非正规的和未经证实的方法指南12：EP建议不应使用任何一个以下的非正规试验来作为常规评估IgE介导的食物过敏的方法 特定过敏原IgG44.3.非IgE介导的食物过敏的诊断: 也未提及任何IgG4的检测,体外特异性IgE检测的常用测定方法,1.放射变应原吸附试验:同位素标记（RAST ）2.酶标法：酶标记，应用最为广泛。根据载体不同，又分为ELISA（包被于酶标板）免疫印迹法等（包被于纤维素膜）等，3.固相荧光酶免疫测定法（FEIA），又称为CAP变应原检测系统，装在小塑料杯（CAP)中的一种经溴化氰活化的纤维素衍生物合成的亲水性载体聚合物，与变应原有着极高的结合能力，以半乳糖苷酶标记的抗人IgE与固相上的IgE结合，酶与底物四甲基伞型酮磷酸盐作用后可产生荧光，荧光强度与特异性IgE抗体呈线性相关。4. 化学发光法：稀土元素标记。5. 芯片法：液态芯阵。,酶标法用于过敏原检测,一. 间接法：文献证明：过敏性疾病患者血液中，特异性IgE（sIgE）的含量较特异性IgG处于绝对的优势，且sIgE与过敏原的结合能力又较sIgG与过敏原的结合能力强很多倍，这是目前主流产品均采用间接法的原因。 但是，采用间接法一个特别重要的前提是：过敏原的纯度要求很高，这也是，个别产品不采用间接法检测过敏原最重要原因.,酶标法用于过敏原检测,二. 捕获法：属于ELISA。将抗人IgE包被于固相载体上，以捕获血清中的IgE。当抗人IgE包被于固相载体时，特异性IgE与非特异性IgE抗体都会与固相载体结合，这在总IgE 浓度较高时尤为明显，此时， sIgE的检测会受到明显的干扰，出现错误的结果，这在相关国外原厂的英文产品说明书中均有说明。,免疫印迹法用于过敏原检测,免疫印迹法运用于sIgE测定时，过敏原是以范德华氏力，静电吸引力非共价结合在硝酸纤维素膜上，更好地保留了过敏原蛋白的天然构象和活性。而普通ELISA或FEIA等方法，均需事先活化液相或固相载体后，过敏原经修饰后与载体实现共价结合，天然构象和活性受损。免疫印迹法是免疫学实验技术中的确认方法，具有极高的特异性，因此目前艾滋病的确认实验均采用免疫印迹法 。可及其便捷地同时进行多种过敏原的检测。,生物素-亲和素放大系统在过敏原检测中的运用,sIgE在血中的含量及其微量，如何提高检测方法的灵敏度对于过敏原检测至关重要。 生物素-亲合素是免疫学技术中最重要的放大工具： 1个分子生物素可结合4分子亲和素，二者有很强的亲和力，比抗原抗体间的亲和力大10000倍，且一旦结合很难解离，高度稳定。 生物素-亲合素放大平台运用于过敏原检测极大提高了系统的灵敏度。,敏筛：采用免疫学确认方法印迹技术，结合生物素-亲和素放大系统定量检测血清中sIgE.分级的测试结果可用于判断患者对某一过敏原的过敏程度。,敏筛使用于过敏原量化分析的CCD,在成相系统下拍摄的膜的照片,依据对照曲线膜的图片的结果分析,应用研究：敏筛和CAP-FEIA及皮试的对比（Allergologgie杂志2002年第4期203108页） 使用敏筛和CAP-FEIA和皮试，测定最重要的若干种吸入性过敏原（屋尘螨，粉尘螨，桦树，草粉，艾草，猫，马和狗的毛屑及交链孢霉菌），进行比较。对敏感度，特异性和准确性进行了统计学分析。实验进行了：142患者血清737份皮试和敏筛对比实验，881份CAP和敏筛结果对比。,总的敏感度,%,总的特异性,%,总的精确性,%,UniCAP 100变应原检测仪和敏筛过敏原检测系检测户尘螨（d1）结果对比 上海第二医科大学附属新华医院 2004 敏感度：93.8% 特异性：100% 准确性：95.7%,国际权威评述,敏筛系统有着极好的敏感度，与皮试对比的结果，某种程度上甚至要优于CAP系统，这主要是因为本系统中过敏原如同皮试实验一样是未经任何修饰而非共价结合于硝酸纤维素膜上，同时该系统还使用了生物素链霉亲和素放大系统使得即使极微量的IgE亦可被检测。敏筛系统是一技术先进，具有创意的过敏原定量检测系统，它将科研用途的免疫印迹技术应用于实验室日常诊断。使用针对不同疾患的过敏原特殊组合，可进行众多疾病抗体的筛选检测。系统方法可信，操作快速简便，消耗成本低，非体外单项过敏原检测试验所能及，敏感度特异性与皮试相似，并与常规体外单项过敏原检测试验相符。（W. Kersten）敏筛系统与CAP系统和皮肤点刺实验结果相比较，性能良好，具有很好的应用前景。由于所需标本量少，在低IgE水平范围时检测性能好，对儿童尤为适用。（Ileana Herzum, Nicole Blmer, Werner Kersten, Harald Renz）,敏筛在中国,敏筛作为初诊患者的过敏原筛查,结果可信,成本适中,可在临床推广。（孙宝清，韦妮莉，李靖，钟南山）两者（ImmunoCAP和敏筛）之间差异无统计学意义；敏筛作为一种操作简单的方法，能够同时测定多种变应原，消耗成本低，费时少。（刘承耀，韩德民，张罗，赵岩）二种检测系统（ImmunoCAP100和敏筛）sIgE检测结果与SPT结果均有明显的一致性，以SPT为参考诊断标准，ImmunoCAP100具有较高的灵敏度，敏筛系统具有较高的特异度。在临床应用中二种检测系统具有互补作用。敏筛作为一种操作简单的方法，可对众多变应原进行筛查