重视社区冠心病规范他汀治疗

重视社区冠心病规范他汀治疗 我国冠心病发病率 死亡率急剧上升 冠心病发病率急剧上升2008年我国冠心病患病人数达5000万最近每年冠心病新发病人数约为75万人 且呈年轻化趋势 冠心病死亡率显著增加16年间 1984 1999 北京地区35 74岁人群冠心病死亡率增加 特别是35 44岁男性冠心病死亡率增加了111 全科医学与社会疾病管理 冠心病与血脂异常 CritchleyJ etal Cicculation 2004 110 10 1236 44 冠心病患病人数 5000万 75万 年 冠心病是社区较常见的慢病类型 Source 2009CHCReport 心血管病报告 冠心病占社区慢病患者20 社区冠心病他汀治疗常见问题 化验单上血脂 正常 需要使用他汀治疗吗 冠心病与动脉粥样硬化 冠心病与动脉粥样硬化密不可分 冠状动脉粥样硬化 atherosclerosis 狭窄痉挛血栓形成 心肌缺血 缺氧 冠心病 王吉耀等 7年制规划教材 内科学 2003年版 P245 人民卫生出版社 斑块逐渐增大 管腔狭窄 斑块破裂 形成血栓 LDL C进入内皮启动动脉粥样硬化进程 斑块形成 破裂 心肌梗死猝死 LDL C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首 如果没有LDL C进入血管内皮 就没有动脉粥样硬化的发生 各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况 上条和中条 高胆固醇组 下条 对照组 兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 GottoAMJr etal Circulation 1990 81 1721 1733 每1000人中冠心病发病数 血清胆固醇 mg dl Framingham研究 n 5209 204 205 234 235 264 265 294 295 总胆固醇 1 冠心病风险 2 胆固醇vs 冠心病 10年冠心病死亡率 死亡数 1000 血清胆固醇 mg dl 总胆固醇 1 冠心病风险 2 多重危险因素干预试验 MRFIT n 361 662 150 200 250 300 5040302010 2007 中国成人血脂异常防治指南 对冠心病的危险分层及治疗建议 10年危险性 5 10年危险性5 10 冠心病或冠心病等危症 或10年危险性10 15 急性冠脉综合征 或缺血性心血管病合并糖尿病 冠心病属高危 极高危患者 中华心血管病杂志2007 35 5 390 409 中国成人血脂异常防治指南 治疗建议 LDL C是降脂治疗的首要目标高危患者要积极降脂治疗降脂治疗首选他汀类药物 中华心血管病杂志2007 35 5 390 419 在进行调脂治疗时 应将降低LDL C作为首要目标 对于特殊的血脂异常类型 如轻 中度TG升高 LDL C达标仍为主要目标 只有当重度TG升高 5 65mmol L 500mg dl 为防止急性胰腺炎 才积极降低TG 中华心血管病杂志2007 35 5 390 419 指南强调 降低LDL C是首要目标 指南指出 危险程度越高 降脂治疗越积极 中华心血管病杂志2007 35 5 390 419 贯彻指南 冠心病患者应积极降LDL C治疗 冠心病 糖尿病 ACS 介入术后 中华心血管病杂志2007 35 5 390 409 贯彻指南 降脂治疗首选他汀 他汀降低LDL C最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗 中华心血管病杂志2007 35 5 390 409 血脂化验单的 参考值范围 是基于正常健康人群设定的 不适用于冠心病患者 无论化验单是否 正常 冠心病都应积极降脂 社区冠心病他汀治疗常见问题 他汀使用多大剂量 会引起安全性问题吗 冠心病强化他汀治疗获益更多 IDEAL 阿托伐他汀积极强化降脂使终点事件进一步降低 非致死性MI 所有冠脉事件 主要冠脉事件 所有心血管事件 血管重建术 常规治疗vs安慰剂34 常规治疗vs安慰剂37 常规治疗vs安慰剂27 常规治疗vs安慰剂26 常规治疗vs安慰剂37 积极治疗vs 常规治疗 11 P 0 07 积极治疗vs 常规治疗 17 P 0 02 积极治疗vs 常规治疗 16 P 0 001 积极治疗vs 常规治疗 16 P 0 001 积极治疗vs 常规治疗 23 P 0 001 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 1389PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 2445 TNT研究 针对 65岁的老年冠心病患者 阿托伐他汀强化治疗持续降低心血管事件风险 首次心血管事件 第三次心血管事件 所有心血管事件相对风险降低 第二次心血管事件 第四次心血管事件 第五次心血管事件 NanetteWengeretal 2009ACC会议 所有心血管事件定义为CHD死亡 非致死性MI 复苏成功的心跳骤停 血管重建术 与手术相关的MI 心绞痛 致死或非致死性卒中 TIA PAD或因慢性心衰住院 TNT研究中年龄 65岁的稳定性冠心病患者 n 3809 Dr NanetteWenger埃默里医科大学心脏病学家 医学教授 与以前相比 医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡 而任何一位经历过一次心血管事件的患者 其再发事件的风险都相应增加 这一TNT亚组分析显示 老年冠心病患者使用立普妥强化治疗可持续降低各种心血管事件风险 纵观15年他汀针对冠心病患者的循证证据 阿托伐他汀相关研究证实强化他汀治疗更多获益 TNT IDEAL一致显示强化降脂更多获益 SEARCH未能获益 且肌肉不良事件显著增加 1 ModifiedfromLaRosaJC etal NEnglJMed 2005 3522 PedersenTRetal JAMA 2005 294 2437 24453 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 4 KorenMJetal JAmCollCardiol2004 44 1772 95 TheScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup Lancet 1994 344 1383 13896 HeartProtectionStudyCollaborativeGroup Lancet2002 360 7 227 SEARCHStudyCollaborativeGroup 20088 NEnglJMed1998 339 1349 579 SACKSFM etal NEnglJMed1996 335 1001 910 SaiaF etal AmJCardiol2004 93 92 95 EuropeanHeartJournal2006 27 1341 1381 2006年ESC稳定型心绞痛防治指南 强调冠心病患者应使用大剂量他汀治疗 所有冠心病患者都应使用他汀治疗冠心病高危患者 心血管死亡风险 2 年 推荐大剂量他汀治疗 坚持他汀足剂量治疗 获益更多 2009年1月WHO更新了他汀的 规定日剂量 DDD系统 09年WHO更新的各他汀 规定日剂量 均一致增加立普妥20mg临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 GREACE 阿托伐他汀平均24mg 日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50 左右 43 59 52 51 50 47 47 60 50 40 30 20 10 0 他汀安全性 常见的安全性问题 LDL C降得越低 越会引起安全性问题 他汀剂量加大 是否会引起更多副作用 有肝脏疾患 他汀是否会加重肝损害 4 10天内监测2次 AST 天冬氨酸转氨酶 ALT 丙氨酸转氨酶 CPK 肌酸激酶 ULN 正常上限 LaRosaJCetal AmJCardiol 2007 100 747 752 TNT研究 LDL C水平和不良反应间无显著关联 TNT研究 即使LDL C 40mg dL 仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在LDL C 40mg dL 1 0mmol L 亚组 共计仅发生过发生3次主要心血管事件 2次非致死性心梗 1次非致死性卒中 4 10天内监测2次 AST 天冬氨酸转氨酶 ALT 丙氨酸转氨酶 CPK 肌酸激酶 ULN 正常上限 LaRosaJCetal AmJCardiol 2007 100 747 752 立普妥 降低LDL C 40 的良好安全性 LDL C降低百分比 03年12月份更新的数据库 JacobsonTA AmJCardiol 2006 97 44C 51C ALT升高和LDL C降低之间的关系 大量研究集中评价阿托伐他汀不同剂量的安全性 Newmanetal 2003荟萃44个研究9 416名患者10 20 40 80mg和安慰剂入选研究于2001年11月1日前完成 Newmanetal 2006荟萃49个研究 14 236名患者10 80mg和安慰剂入选研究从1992年到2004年9月15日 1 NewmanCB etal AmJCardiol 2003 92 670 676 2 NewmanCB etal AmJCardiol 2006 97 61 67 包括Newmanetal 2003的44个研究中的43个 两项回顾性分析一致证实 阿托伐他汀不同剂量安全性良好 NewmanCB etal AmJCardiol2003 92 670 676 NewmanCB etal AmJCardiol2006 97 61 67 立普妥产品说明书2007年9月版 肝脏 持续肝酶升高发生率低 骨骼肌 肌肉症状无剂量相关性 2项回顾性分析 分别对44项和49项立普妥 相关研究进行分析 肾脏 肾功能不全无需调整剂量 立普妥 产品说明书 不同剂量他汀骨骼肌不良事件发生率 1JAmCollCardiol2007 49 1753 622DrugSaf2010 33 3 171 187 辛伐他汀80mg 日应用有肌病风险升高的报道 而阿托伐他汀80mg则没有 大剂量阿托伐他汀安全性依然良好 鉴于SEARCH研究结果 FDA发布关于辛伐他汀的安全性声明 服用大剂量降胆固醇药物舒降之 辛伐他汀 80mg的患者与服用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物的患者相比 肌肉损伤风险增加 FDA药物安全委员安全性声明 2010 03 19 SEARCH研究 0 9 0 2 0 02 0 2010年11月16日 国家食品药品监督管理局 SFDA 发布 警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险 与使用低剂量辛伐他汀和其它他汀类药物相比 使用最高批准剂量80mg的辛伐他汀 发生肌肉损害风险增加 接受胺碘酮治疗的病人 使用辛伐他汀的日剂量不能超过20mg 超过20mg 增加横纹肌溶解症发生风险 2010年11月16日国家食品药品监督管理局 SFDA 对高剂量辛伐他汀安全性发布警告 在中国患者 立普妥 20mg安全性得到证实 李建勇 胡大一等 中国心血管病杂志 2005 12 1085 1087 立普妥 在中国冠心病患者中进行的多中心 随机 开放对照的8周达标研究 n 361 已有肝脏疾患的人群 他汀治疗并未增加肝损风险 OnofreiMD etal Pharmacotherapy 2008Apr 28 4 522 9 Pharmacotherapy2008 28 4 522 529 他汀治疗肝酶升高 非酒精性脂肪肝 丙肝 肝硬化 肝移植和肝癌患者的证据显示 这些患者能从他汀治疗中获益 同时未增加不良事件风险 因此 基于上述证据 这些人群无需停用他汀 肾功不全患者使用阿托伐他汀 剂量无需调整 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease AmJKidneyDis2003 41 suppl3 S1 S91 回顾性分析 老年患者使用他汀 安全性与年轻患者相当 JaneArmitageLancetPublishedOnlineJune7 2007 虽然高龄老年患者使用他