急性疼痛治疗服务

急性疼痛治疗服务,acute pain servicesAPS,葛衡江,2,镇痛治疗服务与管理,急性疼痛服务理念（APS）受到广泛关注近30年来，发达国家医疗机构提出的国内近10余年来在各级医院开始推广应用理想的APS 能够向所有病人提供镇痛治疗和相应临床监测与评价能够在规范镇痛技术、减少相关并发症能够在医护培训、临床研究和新技术探讨方面发挥主导作用,3,1. APS的作用,急性疼痛治疗服务不仅是人道主义关怀的需要还能在一定程度上减少病人的发病率和病死率APS的主要作用在于： 术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗； 疼痛治疗必要性及疼痛评估方法的宣教与培训； 提高病人的舒适度和满意度； 降低术后并发症的发生率。,4,APS的建立和扩展极大地促进了PCA技术，并将局麻药和/或阿片类药硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用通过APS积极主动的规范管理可明显减低术后病人的疼痛评分临床对照研究显示，APS能使中重度疼痛的发生率在静息状态下减少8%-27%，活动时下降19%-64%手术后恶心、呕吐及肺部感染、便秘的发生率均明显下降,5,2. APS的建立与实施,APS作为医院医疗服务的一种新型组织形式各医疗机构之间尚不一致和处于摸索阶段多数医院基础组成麻醉和疼痛科医师指导下的专职护士与病区护士,6,病区医生和护士负责入院初疼痛评估和宣教，VAS6分，请APS会诊,麻醉科医生术前访视期间为病人提供再次宣教和咨询，负责择期手术病人镇痛治疗预约,手术间麻醉医师术毕之前选择镇痛方法和确定镇痛医嘱，通知 APS,麻醉科APS小组根据择期和急诊预约通知，按照医嘱准备药物（72小时用量为一个治疗单位）和设置镇痛泵参数，安装和连接镇痛装置,在病房护士监测和评估病人镇痛情况的同时，APS小组每天分3次到每个病人床旁巡查，再评估治疗效果，及时调整治疗方案并填写随访记录,第三天的随访时，根据疼痛治疗情况与病人的需求，确定是否追加药物或撤除镇痛泵，登记残余药液量并按规定程序销毁,按月汇总工作量，形成治疗质量分析报告，定期与相关科室沟通和讲评,APS工作流程,7,3. APS的工作性质,介于ICU和普通病房之间一方面需要专职人员进行管理才能使疼痛治疗落到实处一方面又需要病区工作人员的配合和协作将疼痛作为生命体征量化记分并记录于医疗文书中以体现疼痛程度变化和治疗效果治疗目标是使所有伴有疼痛的病人VAS评分3分实现以安全和舒适为基础的无痛医院的建设宗旨麻醉医师、手术医生、急性疼痛护士和病房护士相互协作,8,4. PCA技术的临床管理,病人自控镇痛技术Patient Controlled Analgesia，PCA通过伤病员对疼痛的体验自行控制预定小剂量药物的镇痛方法可以避免血药浓度与止痛程度的波动以较少的总药量维持最佳的镇痛效果PCA装置分类根据注药途径：静脉用泵、硬膜外泵根据驱动方式：电动泵、机械泵（手动泵、或弹簧泵、囊性泵等）,9,PCA装置的主要调控参数：,负荷剂量（Loading dose）单次给药剂量（Bolus）锁定时间（Lockout time）最大用药量（maximal dose）背景剂量（background infusion）,10,负荷剂量（Loading dose）,指迅速达到镇痛所需的血药浓度使病人达到无痛状态而先行注入的药量。也称为最小有效镇痛浓度不同药物或不同病人之间所需的最小有效血药浓度不尽相同因此应根据不同病人的镇痛效果确定负荷量的大小开始PCA治疗前是否给予负荷量主要取决于病人当时的疼痛情况。通常将预计的负荷剂量分为2-3次，每间隔5-10min给药1次,11,单次给药剂量（Bolus）,PCA装置系由病人自行控制给药其基本原理是采用小剂量、多次给药目的在于维持一定的血药浓度达到既缓解或消除疼痛，又避免药物作用的波动并减少其副作用的效果PCA治疗开始时可以病人体重为参考值，随后酌情加减由于病人之间存在明显的个体性差异因此应根据病人的情况对单次给药剂量进行调整和设定过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果不佳,12,锁定时间（Lockout time）,指两次给药之间PCA装置对病人再次给药指令不反应的时间几乎所有PCA泵均有这一安全措施设置该保护措施的目的在于防止病人在前一次给药尚未发挥作用或作用高峰时再次给药从而有效避免病人无意或有意的造成药物过量的危险锁定时间与采用的给药途径、药物种类、有无背景输注等因素有关应根据这些条件合理设定,13,最大用药量（maximal dose）,最大用药量限制PCA装置的另一项避免用药过量的安全保护设置,14,背景输注量 basal infusion background infusion,多数镇痛泵具有持续给药的功能即背景药量电动泵可以根据需要设定背景药量机械泵该参数是恒定的，需要加以注意,15,PCA常用药物应用方案阿片类静脉用药方案,16,PCA常用药物应用方案硬膜外用药方案,锁定时间为15-30min,17,5. APS质量评价指标,病人舒适度（疼痛强度）疼痛对机体的影响病人/家属的满意度疼痛评估/再评估记录特殊情况下疼痛措施的适用性与适用范围治疗疼痛措施的有效性药物副作用和疼痛并发症的发生率转运过程中疼痛的控制质量,18,来了，一定来,谢 谢,第三军医大学附属大坪医院,无痛分娩,大疑问,20,疑问一：无痛分娩对宝宝有影响吗？,大量研究证实：硬膜外镇痛和麻醉对产妇和胎儿是安全的无痛分娩时用药剂量极低只是剖宫产手术的1/20-1/10进入母体血液、通过胎盘的几率微乎其微对胎儿也不会造成什么影响有资料显示：当人体感到严重疼痛的时候，会释放一种叫儿茶酚胺的物质这种物质对产妇和胎儿都有不利的影响（新生儿的血液和氧气供应） 无痛分娩还能减少胎儿缺氧的危险,21,镇痛药物对婴儿有影响吗？,维护母亲与胎儿安全是无痛分娩的最基本原则硬膜外阻滞镇痛用药浓度远低于手术麻醉用药，风险低药物经胎盘吸收量甚微，对产妇与胎儿均无不良影响没有证据表明局部麻醉药物会影响婴儿的大脑健康和发育一般并发症（如低血压、头痛等）明显低于手术麻醉严重威胁生命的并发症罕见常见不良反应表现在对产程的影响、对胎盘血供的影响低血压是影响胎盘血流的主要因素在药物浓度降低至一定程度 ( 即常规浓度 ) 时发生机会极少,22,疑问二：所有产妇都能选择无痛分娩吗？,无痛分娩虽好，却并非人人适合绝对禁忌证：阴道分娩禁忌症椎管内或区域麻醉禁忌症凝血功能异常相对禁忌证妊娠并发心脏病、药物过敏、腰部有外伤史者应主动向医生咨询由产科、麻醉科及相关专科医生评估、商定,23,疑问三：采用无痛分娩后还能用力生产吗？,无痛分娩最大好处使产妇在最需休息、时间最长的第一产程得到充足休息当宫口开全想用力时，产妇因体力充足而更有力量,24,疑问四：无痛分娩有风险吗？,所采用技术（吸入、椎管内或区域阻滞技术）是临床大量、日常、熟练应用的常规技术，有效可靠有操作流程、监测标准指导实