质子泵抑制剂合理使用(2)

质子泵抑制剂的合理使用临床药学曾永保2016 4 13 质子泵抑制剂合理使用相关文件 1 案例简析 2 质子泵抑制剂的适应症 3 主要内容 其它药物相互作用及使用注意 5 质子泵抑制剂的不良反应 6 一 质子泵抑制剂合理使用相关文件 案例分析 第二代 新药 雷贝拉唑1999 口服 埃索美拉唑2000 注射 口服 莱米诺拉唑艾普拉唑 上市 替那拉唑二硫拉唑泰妥拉唑 第一代 三 质子泵抑制剂的品种及特点 奥美拉唑 服药2h后血浆浓度达高峰 半衰期约1h 由于其强力抑酸作用 使一些以前需要手术治疗溃疡病经过这种药物治疗即可得到治愈 兰索拉唑 亲脂性较强 可迅速透过壁细胞膜转变为次磺酸和次磺酰衍生物而发挥作用 生物利用率较奥美拉唑提高了30 单剂给药后 平均半衰期为1 3 1 7h 泮托拉唑与质子泵结合具有更高的选择性 在分子水平上比奥美拉唑 兰索拉唑作用更为准确 生物利用率比奥美拉唑提高7倍 为75 以上在酸性条件下比奥美拉唑稳定血浆半衰期为1 18h 第一代PPI的不足之处 1 明显的药物相互作用 2 抑酸效果受给药时间及食物的影响3 抑酸效果不持久4 起效较慢 雷贝拉唑 1 一个部分可逆的H K ATP酶抑制剂 可作用于H K ATP酶的4个部位 由于结合靶点增多 作用更快 更持久 制酸强度更强 2 杀灭幽门螺杆菌的作用最强 第二代 埃索美拉唑1 药物之间相互影响小 2 生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑为高 3 半衰期延长为1 3h 与第一代PPIs相比 第二代代PPIs在治疗胃食管反流征及其他酸相关性疾病时具有明显优势 雷贝拉唑和埃索美拉唑起效更快 抑酸效果更好 更彻底 夜间酸突破短 第二代优势 四 质子泵抑制剂适应症与使用注意 胃食管返流病消化性溃疡 胃溃疡和十二指肠溃疡 根除幽门螺杆菌 需联合用药 非静脉曲张性上消化道出血卓 艾综合征预防全身麻醉时及衰弱昏迷患者发生的酸吸入其他 急性胰腺炎 化疗止吐等应激性溃疡 均与胃酸相关 围手术期SU药物预防 术前预防 对拟作重大手术的病人 估计术后有并发SU可能者 可在手术前口服PPI以提高胃内的PH 对严重创伤 高危人群 推荐在原发病发生后以标准剂量PPI滴注 每12h1次 至少连续3天 当患者出血风险降低 术后可耐受肠道营养 临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药 应激性溃疡防治专家指南 2015版 稀释后保存 稀释后可室温保存 但应避光 同时应注意稀释后的保存时间不同 奥美拉唑 国产品牌 4h 奥美拉唑 洛赛克 12h 泮托拉唑4h 兰索拉唑24h 埃索美拉唑12h 为国外数据溶于生理盐水中 国内未提供该项数据 临床使用中的注意事项 PPI在酸性环境中不稳定 所以所有口服PPI均为肠溶包衣制剂 服用时需注意整片 粒 吞服 不应压碎或咀嚼 对不能吞咽的患者压碎给药不可取 洛赛克 奥美拉唑 和耐信 埃索美拉唑 可以饮服 给药频度和服药时间的影响 静滴 静推用药时间对其持续抑酸有显著影响 晨起服用奥美拉唑 20mg 胃内PH 3的持续时间约为14h 夜间服用同样剂量的奥美拉唑胃内PH达到同样水平的时间只持续9h 早餐前15min 30min为最佳给药时间 1 氯吡咯雷与PPIs氯吡格雷是前体药物 经CYP2C19 CYP3A4代谢为活性物质而发挥抗血小板作用 受PPIs抑制CYP2C19作用 其代谢减慢 从而降低抗血小板活性 心血管事件发生率增加 50 奥美拉唑最明显 美国FDA于2009 1 26与2009 11 27曾两次发出警戒 氯吡格雷与PPI存在相互作用 2010年3月12日 美国FDA再次向医师 患者以及企业发出警告 要求在药品说明书中添加新的黑框警告 抗凝血药氯吡格雷 波立维 具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险 五 质子泵抑制剂与其它药物相互作用 心脏科医师专家共识对于预防阿司匹林导致的消化道溃疡 出血患者 不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗 建议阿司匹林联合PPI最近有研究提示 氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率 因此应用时需全面评估受益和风险 个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 2 PPI与黏膜保护剂的相互作用 质子泵抑制剂不宜与铋剂或铝剂合用 铋剂或铝剂需要在胃酸的作用下 以盐的形式沉积于胃黏膜 保护溃疡面 应错开服药时间 间隔1小时 消化 腹痛 胀气 腹泻 便秘 恶心 呕吐 肝功异常神经 头痛 头晕 失眠代谢 VB12缺乏过敏 皮疹 水肿其他 肌痛 乏力 发热 临床用药须知2010年版 药品说明书 六 质子泵抑制剂的不良反应 1 骨折的风险 机制 钙离子吸收障碍引起 PPIs增加骨折的风险具有时间 效应和剂量 效应相关性2 影响维生素B12的吸收3 感染的风险 使得胃肠