进展期胃癌术前新辅助化疗研究进展与病例分享

进展期胃癌新辅助化疗研究进展及病例分享 2015 12 26 诞生背景 新辅助化疗 用药疗程手术时机 主要内容 适应症 理论依据 1982年Feri首先提出新辅助化疗理念新辅助化疗是指在恶性肿瘤局部治疗 手术或放疗前给予的全身或局部治疗 也称术前化疗 理论依据 1 肿瘤生长模式遵循Gompertzian曲线 即开始时肿瘤增殖细胞多 肿瘤呈指数生长 当肿瘤达到一定体积后 引起缺氧 缺血 坏死 增殖细胞减少 倍增时间延长 曲线趋向平坦 2 临床上肿瘤被发现时大多处于低生长的状态 这时对细胞周期特异性药物的敏感性较低 3 根据Skipper的细胞杀灭一级动力学理论 一次性大剂量给药杀伤癌细胞后能诱使G0期细胞进入增殖期 这时肿瘤细胞对周期特异性药物的敏感性就显著提高 因此 在手术切除肿瘤病灶前给予化疗药物 不但能杀灭微小转移灶 降低术后复发转移率 而且对原发灶也有杀伤作用 临床应用 临床应用 临床应用 从1989年Wlike首先将新辅助化疗应用于进展期胃癌后 国内外多项相关研究相继开展 到2005年MAGIC方案 ASCO 及2007年FNCLCC方案 ASCO 的研究 结果显示进展期胃癌新辅助化疗可有效提高肿瘤切除率 甚至可提高术后患者的生存率 适应症 对于进展期胃癌患者 什么样的病人适合新辅助化疗 适应症 化疗方案 目前新辅助化疗的方案纷杂 具体使用何种化疗方案 化疗方案 化疗方案 手术时机 新辅助化疗手术时机的选择应当考虑所用的药物 方案 毒副反应 化疗疗效及影像学或病理学评估及患者的自身情况 不同的化疗方案 其药物的作用机制 药效和不良反应不同 都会影响到手术时机的选择 新辅助化疗后 何时选择手术 用药途径 操作简单 经济 药效持续时间长且稳定 药物直接作用于肿瘤血管内皮细胞 局部药物浓度高 全身副作用小穿刺部位出血 导管阻塞 空气栓塞 血栓等 作用于腹腔全身副作用小 方便 可控性强 毒副反应小 耐受性良好 静脉用药 动脉用药 腹腔用药 口服用药 疗效评价及副作用 新辅助化疗的疗效评价主要包括原发肿瘤 淋巴结和转移灶 肿瘤缩小程度及手术切除标本的病理组织学观察等 但最终仍以能否延长生存期为准 新辅助化疗后原发病灶的评估根据2000年RECIST标准评估 完全缓解 CR 所有可测量病灶消失 部分缓解 PR 单径可测量病灶缩小 30 疾病稳定 SD 减小 30 或增大 20 疾病进展 PD 增大 20 或出现新病灶 有效率为CR PR 为什么选用RECIST标准 何为RECIST标准 新辅助化疗后 如何对其疗效进行评价 有何副作用 疗效评价及副作用 1979年WHO WorldHealthOrganization 确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准 RECIST标准 ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors 首次在1999年美国的ASCO会议上介绍 并于同年的JNCI杂志上正式发表 双径测量以最大径 a 及其最大垂直径 b 的乘积代表肿瘤面积 WHO标准 疗效评价及副作用 RECIST标准 单径测量法 以肿瘤最大径 a 的变化代表肿瘤体积的变化 疗效评价及副作用 肿瘤的直径 RECIST 面积变化 WHO 和肿瘤体积的关系 直径面积体积缓解减少30 减少50 减少65 减少50 减少75 减少87 进展增加12 增加25 增加43 增加20 增加44 增加75 增加25 增加56 增加95 增加30 增加69 增加120 PR PD 疗效评价及副作用 疗效评价的辅助工具 CTMRI超声胃镜PET CT药物基因检测组织病理报告CT是最常用的手段 CT对T分期主要依据转移淋巴结的大小 密度等加以辨别 超声胃镜在对T分期的诊断评价中有相应的优势 可以判定有无淋巴结转移 MRI及PCT CT等在胃癌术前分期中目前应用较少 PET CT在排查肿瘤是否有其他部位转移方面有不可替代的优势 氟尿嘧啶代谢相关基因TS DPD低表达者对化疗敏感 目前可根据药物相关基因检测对敏感性药物进行选择 从而指导临床化疗方案的制定 对于新辅助化疗手术的病理标本 NCCN指南2015版有规定 疗效评价及副作用 新辅助化疗所致的毒副作用主要包括 胃肠道反应 如恶心 呕吐及腹泻等 血液学毒性反应 如白细胞或中性粒细胞减少 血小板减少等 神经系统反应 如出现手足麻木和局部感觉障碍等 常见的胃肠道反应经过止吐对症治疗后均可环节 血液学毒性反应则通过注射重组人粒细胞集落刺激因子或重组人血小板生成素后均可恢复至正常 2009年张军 张菁等研究发现适当减少化疗药物剂量及延长用药时间可减轻毒副反应 术后疗效及并发症 术后疗效及并发症 问题 NCCN指南给出的新辅助化疗适应症及一线化疗方案是否适合亚洲人群 我国目前对于其适应症及标准的化疗方案尚未确定 如何选择 新辅助化疗在胃癌中的反应率与其他肿瘤相比仍较低 对于化疗方案的选择及给药途径仍值得探索 如何更有效的评价化疗敏感度 新辅助化疗作为综合治疗的手段之一 必然会与肿瘤的手术 放疗以及近年来出现的生物治疗如基因治疗免疫治疗 分子靶向药物治疗相结合 如何结合 对于新辅助化疗失败肿瘤进展的患者怎样采取有效的补救化疗措施 病例分享 患者 男 61岁主诉 腹胀1月余 加重3天既往史 患高血压5年 血压最高160 90mmHg 口服药物 具体药物不详 血压稳定于140 80mmHg 余无异常家族史 父亲4年因 肝癌 去世 母亲患有 冠心病 高血压 1哥4年前因 胃癌 去世查体 无阳性体征初步诊断 1 胃CA2 高血压 病史及体检 病例分享 胃镜 驻马店市平舆县人民医院2015 08 07 示 贲门 胃体癌 慢性浅表性胃炎 病理诊断 腺癌 贲门胃体 辅助检查 病例分享 腹部平扫 增强CT 2015 8 13 1 贲门占位 考虑胃癌 请结合胃镜检查 2 胃周多发小淋巴结 转移待排 辅助检查 病例分享 下一步治疗选择 化疗手术治疗放疗其他治疗 病例分享 治疗经过 一 2015 8 17开始SOX XOA130mg m2 250ml葡萄糖注射液d1ivg S 1早60mg晚40mgd1 14Q21d 方案化疗化疗3周期 末次日期2015 10 18于2015 10 5行腹部CT 评效SD化疗后患者骨髓抑制I度 胃肠道反应I度 病例分享 化疗前VS化疗2周期后评效SD 化疗前 化疗后 病例分享 下一步治疗选择 继续原方案化疗或更改方案化疗手术治疗其他治疗 病例分享 治疗经过 二 2015 11全麻下行根治性全胃切除术术中所见 于贲门小弯侧可触及一大小约5cm 4cm质硬肿块 活动可 穿透浆膜 胃小弯侧多发肿大淋巴结 融合成团 未侵犯周围脏器 病例分享 术后病理 病例分享 患者 男 50岁主诉 间断性胃部不适1年余 吞咽困难2月余既往史 体健家族史 父亲因 肝癌 去世查体 无阳性体征初步诊断 胃癌 病史及体检 病例分享 胃镜 驻马店市平舆县人民医院2015 08 07 示 贲门 胃体癌 慢性浅表性胃炎 病理诊断 腺癌 贲门胃体 辅助检查 病例分享 腹部平扫 增强CT 2015 2 7 1 贲门占位 考虑胃癌 请结合胃镜检查 2 胃周多发小淋巴结 转移待排 辅助检查 病例分享 下一步治疗选择 化疗手术治疗放疗其他治疗 病例分享 治疗经过 一 2015 2 10开始SOX XOA130mg m2 250ml葡萄糖注射液d1ivg S 1早60mg晚40mgd1 14Q21d 方案化疗化疗3周期 末次2015