心身疾病(简版)

医学心理学与精神卫生 杨秋莉中国中医科学院中医临床基础医学研究所医学心理学研究室2011 04 28 第一讲医学心理学与精神卫生概述 理论 第三讲心身疾病和心理障碍 临床技能 第二讲心理诊断评估和心理咨询 操作技能 心身疾病与心理障碍 重点 社区常见心身疾病与心理疾病的中医心身诊疗方法辨证论治熟悉 心身疾病的概念心身疾病分类 病因病机 诊断与防治原则精神疾病的症状学 中医精神疾病的分类与诊断原则了解 精神疾病治疗学心理治疗 第一节心身疾病概述 一 心身疾病的概念二 心身疾病的病因与病机三 心身疾病的诊断与防治原则四 心身疾病的中医药治疗 心身医学 psychosomaticmedicine 研究心身疾病的发生 发展和防治规律的临床医学 称为心身医学 是医学的一个分支 心身疾病 psychosomaticdisease 在发病 发展 转归和防治方面是以心理 社会因素为主要原因所致的躯体疾病 统称为心身疾病或称为心理生理疾病 心身疾病的种类很多 可分为 呼吸 消化 心血管 神经 内分泌 泌尿生殖 骨骼肌肉 外科统 妇产科 儿科 皮肤科 眼科 耳鼻喉 口腔 肿瘤科及老年病等系统 诸如高血压病 心脑血管疾病 哮喘 胃溃疡 厌食 糖尿病 原发性青光眼 神经性皮炎 癌症等等都属于心身疾病的范畴 心身疾病的基本概念 广义的心身疾病是指心理社会因素在疾病发生 发展 转归和防治过程中起重要作用的躯体疾病和躯体功能障碍 狭义的心身疾病主要指在上述过程中起重要作用的一类躯体组织损害性的疾病 具有以下主要特征 主要由心理社会因素刺激 通过情绪和人格特征等作用而发病 明确的躯体症状和与症状相关的体征 损害往往涉及的是植物神经所支配的组织或器官 心身疾病的分类 内科心身疾病冠心病 高血压 神经性呕吐 支气管哮喘 偏头痛 习惯性便秘等 外科心身疾病外伤性神经症 全身性肌肉痛 类风湿性关节炎等 妇科心身疾病痛经 功能性子宫出血 心因性不孕 更年期综合症等 小儿科心身疾病哮喘 心因性拒食 心因性发热 异食癖 口吃等 内分泌系统糖尿病 肥胖病 甲状腺功能亢进等 眼科心身疾病原发性青光眼 眼肌疲劳 眼部异物感 眼肌痉挛等 口腔心身疾病复发性口腔溃疡 唾液分泌异常 口臭等 耳鼻喉科心身疾病眩晕综合症 过敏性鼻炎 神经性耳鸣耳聋等 皮肤科心身疾病神经性皮炎 皮肤搔痒症 过敏性皮炎 慢性湿疹等 其他与心理因素有关的疾病癌症 单纯性肥胖症等 心身疾病的病因 一 社会文化因素心理因素情绪作用 人格特征与行为类型生理因素其他因素 心身疾病的病因 二 中医学对其病因的认识 内经 的正 内因 邪 外因 学说与现代心身医学的认识一致 内因包括了先天禀赋 人格 体质 外因有七情 六淫和饮食劳逸等 包括心理 社会 生物 生活方式 行为等诸种应激因素 调查内因可以找出心理素质和生理素质的原因所在 即机体的正气虚的表现 调查外因则可以找出心理 社会 生物 行为等诸种致病因素 即邪气实的表现 心身疾病的发病机制 关于心理社会因素与躯体生理功能之间关系的心理生物学机制 目前大致可以从神经系统 内分泌系统和免疫系统三方面的中介作用来认识 心理社会因素 神经 全身器官及其功能 心理社会因素 神经 内分泌 全身器官及其功能 心理社会因素 神经 内分泌 免疫 全身器官及其功能 中医对心身疾病发病机理的认识 中医对心身疾病的发病机理的认识 根据国内外的资料和临床实践认为 其病因主要在肝 波及心 脾 肺 日久及肾 初期多为肝脾同病 肝心同病 肝肺同病 后期多为肝肾阴虚或脾肾阳虚等 末期的阳亡 阴竭 阴阳离决而终 病性为刚柔不能相济 而至疏泄失职 气滞血瘀 痰阻湿困或气逆化火 火热伤阴 升降失司 日久又实转虚 脾虚肝郁或肾虚肝旺 极少纯虚证 心身疾病的病因与病机 气机紊乱脏腑功能失调伤精耗血聚痰成瘀神志失常 心身疾病的评估与诊断 应用现代医学的仪器进行检查 按临床疾病的诊断与评估外 还可通过晤谈了解患者心理 行为特点 生活事件和应对方式 可结合各种评定量表进行测量 心身疾病的诊断要点 确有某些致病的心理 社会因素存在 有明确的器质性病理过程及临床躯体症状 阳性体征及实验室检查的特异发现 排除神经症 心因性精神障碍 精神病的诊断 疾病的演变与情绪障碍相关 有一定的个性特征或不同程度的心理缺陷等易患素质 中医心身疾病的诊断 应继承应用中医的四诊和参 辨病和辨证结合 再结合现代心身疾病的心理诊断和躯体诊断两部分内容 心身疾病的诊断程序 主诉和现病史主诉和现病史的采集是临床各科医生必须掌握的方法 对心身疾病患者而言 医生在听取患者的病情经过和症状时 要尽可能查明起病原因 尤其是关于心理社会方面的原因 体格检查体格检查对各科疾病的诊断和鉴别诊断都非常重要 因此对每一个病人都要详细检查 通过准确 细致的检查 一般可以发现客观的体征 在诊断心身疾病时为了确定病变的部位和性质 并排除其他器质性疾病 为了避免误诊或漏诊还必须进行必要的化验 放射 心电图 肺功能测定 以及肌电图 脑电图 CT MRI等方面的检查 诊断性晤谈建立和睦关系 和睦关系是指晤谈双方相互理解的人际关系 心身诊断晤谈要涉及患者的思想情感 家庭情况 成长经历 价值观 个人意愿 甚至隐私 因此 必须有良好的医 患关系为基础 明确晤谈目的 诊断性晤谈是为评估病人的心身状况所进行的语词交往 求医动机 主诉及现病史 疾病发生 发展中的心理社会因素 早年心理发展经历 个性倾向及适应能力 既往治疗经历 个人现实状况及意愿 晤谈技术要点 鼓励病人多谈 耐心注意倾听 内容重点 个人发展成长经历 当前情况 多维度 躯体 情绪 理性思维 信念 社会文持 职业 环境 评价健康 心理社会因素与躯体变化的时间相关 判定心身因 果关系 心理测试 这部分内容已有专章论述 在心身医学领域 临床心身医学相关的心理测验有广泛的应用价值 心身疾病发生 发展 诊断 治疗 康复和预防中的心理社会因素都需要予以量化 都需要使用一定的测验或评定的方法 这是临床诊断和评估的客观手段 心身疾病的防治原则 心身同治 各有侧重心理干预消除心理社会刺激因素 消除心理学病因 人格因素 认知模式 消除生物学症状 行为方式 早期预防培养健全的人格 提高应对能力 建立良好的人际关系 对于急性发病而又躯体症状严重的病人 应以躯体对症治疗为主 辅之以心理治疗 心身疾病的中医药治疗 由于心身疾病的的理论与实践的提出 是在传统的生物医学模式对疾病的认识基础上进行重新的划分和提高 而不是发现了新的疾病 所以 心身疾病的中医药治疗应参照生物医学疾病的辨证施治进行 中医心身疾病的治疗 历来强调 先治其心 而后医其身 治疗方法归纳为 中医心理治疗 中医行为矫正治疗 中药治疗 针灸治疗 推拿疗法 食物疗法 气功疗法 音乐疗法 药枕浴足疗法等 心身疾病的护理与预防 护理包括心理护理和功能护理 心理护理在心身疾病中特别重要 重点在改善病人的情绪 消除心理矛盾和冲突 个人方面应提高个人的心理素质 增强心理免疫力 对易感人群进行心理指导和帮助 社会方面应建立良好的支持系统 在家庭 学校和工作单位对易感人群进行心理援助 解决实际问题 第二节社区常见心身疾病 冠心病高血压支气管哮喘胃十二指肠溃疡糖尿病肥胖症厌食症更年期综合症癌症 冠心病 危险因素 与生物 心理和社会等诸多因素有关 如高血压 高血脂 高血糖 高血粘度 肥胖 高龄 吸烟 缺乏运动 A型行为 遗传和人际关系不协调等因素有关 心理社会应激因素 情绪因素 人格特征 缺乏社会支持身心反应特点 焦虑期 否认期 抑郁期 再焦虑期 冠心病 属中医胸痹或心痛 心病的范畴 中医的辨证分型以临床症状为依据 参考舌脉的客观指标 辨证 心血瘀阻 肝郁气滞 肝阳上亢 痰饮停聚 肝阴不足 肝肾阴虚 气血虚衰 阴阳俱虚 治法 方药 参阅教科书及相关文献 心理疗法行为疗法 冠心病的临床心身干预策略 评估与诊断 心理评估则可通过晤谈 了解患者情绪状态 日常对生活事件的处理方式 应对风格 观察患者的行为反应等 心理测验常用A型行为问卷调查表 生活事件量表 特质应对方式问卷 抑郁和焦虑症状评定量表等 诊断主要依据临床常用的方法 治疗方法药物治疗参阅内科学教材 心理咨询 矫正A型行为 冠心病焦虑障碍 抑郁障碍的药物治疗 不良行为矫正等 冠心病的针灸治疗 选穴 巨阙 期门 心俞 膻中 厥阴俞 附分 肩井 内关 间使 合谷 手三里 三阴交 悬钟 内庭 用法 针刺 用泻法 若预感胸部不适有发作的可能时 可用手指压内关穴或间使穴 阵发性心动过速 针刺迷走神经对终止室上性阵发心动过速效果尤佳 但无经验者不要用 因有一定危险 选穴 翳风 扶突 用补法 兴奋迷走神经 但翳风穴不能深刺 其他穴位用泻法 用法 非发作时的治疗用平补平泻法 在内关与曲池处常用震荡针与温和灸 可以减少或不再发作 应重视非发作时的治疗 原发性高血压病 心理社会应激因素 社会文化因素 情绪因素 人格特征 不良行为因素 身心反应特点 高血压患者具有心情烦躁 敏感 易紧张 易怒 记忆减退 注意力不集中 认知障碍或怀疑 否认 不在乎或拒绝服药等心态与不良情绪 常见心理生理症状有头痛 头晕 眼花 心悸 耳鸣和倦怠等 以及睡眠障碍 呼吸急促 多汗和震颤等自主神经症状 高血压病 辨证 肝郁化火 肝阳上亢 阴阳失调治法 解郁凉肝 平肝潜阳 调理阴阳方药 柴胡 郁金 薄荷 丹皮 栀子 石决明 生龙牡 天麻 钩藤 菊花 怀牛膝 枸杞 云苓等为基础方 可随症加减 中医心理疗法 开导劝说法 放松疗法等 高血压病的临床心身干预策略 诊断与评估 按临床疾病的诊断与治疗外 还可通过晤谈了解患者心理 行为特点 生活事件和应对方式 也可结合各种评定量表进行测量 药物治疗参阅内科学教材 治疗方法 运动疗法 缓解工作压力 松弛疗法 生物反馈疗法 认知疗法等 高血压病的针灸治疗 选穴 大抒 肩外俞 曲池 内关 少海 足三里 悬钟 三阴交 环跳 行间等 用法 针刺泻法 每日可进行2 3次 每次选2 3穴 血压过高时 可曲池 少海并用 熟悉针灸者 可自曲池穴将针透至少海穴 血压下降后 减少针刺次数 改用平补平泻法 伴头痛重者视部位加风池 头维 悬厘 率谷等穴 头晕者可加上星 攒竹 肩井 若有呕吐加灸天枢与中脘 针足三里 平补平泻法 支气管哮喘 是一种炎症 使易感者对各种激发因子具有气道高反应性 并可引起气道狭窄 表现为反复发作性喘息 呼吸困难 胸闷或咳嗽等症状 哮喘的本质是过敏性炎症引起的慢性气道炎症 哮喘的病因十分复杂 其发病与遗传因素有关 精神刺激以及社会 家庭和心理等因素也是诱发哮喘的重要因素 心理社会应激因素 情绪因素 人格因素 社会因素身心反应特点 哮喘发作时的紧张焦虑 因哮喘产生多种不良情绪加重病情 自卑感和依赖感 心理社会层面的交互影响 临床诊断 药物治疗针灸治疗选穴 风府 天突 膻中 中府 中脘 肺俞 膏肓俞 肾俞 气海俞 关元俞 命门 经渠 列缺 少府 合谷 足三里 丰隆 用法 寒哮用灸 热哮用针 虚喘多用肾俞 气海俞与命门等穴 实喘多用中府 列缺 经渠 肺俞 所用手法以泻实补虚为原则 若是虚实夹杂 则用补泻相兼或平补平泻手法 艾灸易引起咳嗽 用电热灸为宜 心理治疗 胃十二指肠溃疡 心理社会应激因素 应激性生活事件 负性情绪 人格特征身心反应特点 焦虑和抑郁情绪伴随着消化性溃疡 这些情绪异常可能是造成溃疡病的原因 也可能是由于长期患病 备受折磨后 患者表现出的一种情绪体验 临床诊断药物治疗心理治疗 胃十二指肠溃疡的针灸治疗 胃部疾患的针灸选穴常有共同性 故此处所用方法也可作胃部其他疾患治疗的参考 选穴 巨阙 上脘 中脘 建里 下脘 不容 梁门 关门 滑肉门 天枢 手三里 足三里 用法 腹部与背部穴多用温和灸 四肢穴用针 平补平泻法 有疼痛时 用泻法 糖尿病 糖尿病是一组由遗传 环境和免疫等综合原因所致的胰岛素绝对或相对不足而引起的代谢障碍性疾病 此外 发病亦多是由于生活水平提高 生活方式现代化 体力活动减少和营养过剩等原因 糖尿病发病率呈上升趋势 成为危害人类健康的主要疾病之一 类型 胰岛素依赖型 IDDM 1型 非胰岛素依赖型 NIDDM 2型 症状 多食 多饮 多尿 烦渴 善饥 消瘦或肥胖 疲乏无力等表现 久病者常伴发心脑血管 肾 眼及神经系统等病变 心理社会应激因素 生活事件 负性情绪 人格特征 社会支持与应对方式身心反应特点 一般心理反应 情绪障碍 焦虑和抑郁情绪都是常见的不良情绪 会严重影响患者的糖代谢 加快糖尿病的并发症的发生 进食障碍 采取措施调节饮食习惯 或控制糖类食物不当而导致 临床诊断临床心身干预健康教育血糖觉察训练认知行为治疗生物反馈治疗 糖尿病的针灸治疗 以相应背俞穴及足少阴 足太阴经穴为主主穴 胰俞 肺俞 脾俞 肾俞 三阴交 太溪 配穴 上消加太渊 少府 中消加内庭 地机 下消加复溜 太冲 多食善饥加合谷 上巨虚 丰隆 中脘 便秘加天枢 腹结 足三里 多尿 盗汗加复溜 关元 阴阳两虚加关元 命门 合并视物模糊加头维 光明 头晕加百会 上星 上肢疼痛或麻木加肩髃 曲池 合谷 下肢疼痛或麻木加风市 阳陵泉 解溪 皮肤瘙痒加风池 曲池 血海 等 用法 主穴用毫针补法或平补平泻法 配穴按虚补实泻法操作 因糖尿病患者的皮肤容易化脓感染 用穴要少而精 并注意严格消毒 防止感染 更年期综合征 更年期的内分泌改变主要为卵巢功能逐渐衰退 下丘脑和垂体功能的退化 排卵逐渐停止 雌激素分泌减少 更年期抑郁症的发病原因较复杂 更年经期妇女因环境 心理 经济 社会地位 家庭 人际关系和个性特征等各种因素影响生理变化过程 症状表现 参见更年期心理生理特点治疗方法 参照中西医相关方法调理方法 识本质 调情志 适劳逸 节饮食 广交谊 更年期综合征 内经 认为 年逾七七 肾气衰退 天癸竭 肾气衰退 精血不足 充任劳损 阴阳失衡 则脏腑功能失调 主要与心 肝 肾 脾脏有关 肾阴不足 阴虚阳浮症见 头晕 目眩 耳鸣 面部烘热 汗出等症 治宜 滋补肾阴主方 六味地黄丸加味 熟地 山萸肉 茯苓 山药 丹皮 泽泻 枸杞等 若汗多加生龙牡 肝肾阴虚 肝阳上亢症见 情绪激动 烦躁易怒 胸胁胀闷 失眠多梦等症 治宜 育阴潜阳 疏肝解郁主方 右归饮和逍遥散加减 若血压偏高者加天麻 钩藤等 肾阳虚者 心肾不交症见 心悸怔忡 五心烦热 心烦失眠 健忘 甚或情志失常等 治宜 滋阴降火 宁心安神主方 黄连阿胶汤加味 若睡眠易惊醒加生龙牡 珍珠母 若惊恐不宁 精神失常 加小麦 红枣 炙甘草等 肾阳不知 不能温煦脾阳症见 恶寒汗出 纳呆 便溏 下肢浮肿 倦怠无力等 治宜 温肾健脾主方 右归丸和理中汤加减 若脾虚湿盛 浮肿 便溏 加苍术 茯苓 脾不统血 冲任不固症见 月经量多或崩漏等 治宜 补肾健脾固冲主方 右归丸合归脾汤加减 癌症 肿瘤的发生 发展 治疗和转归均与心理 社会因素密切相关 心理社会应激因素 情绪因素 人格因素 体质因素心身反应特点 诊断初期 焦虑 否认 愤怒 抑郁 孤独 多疑 适应障碍 躯体症状等治疗期 康复期 临床心身干预 心理治疗 支持疗法 认知行为疗法 家庭社会支持 药物疗法等 针灸对肿瘤的治疗 其作用在于对机体的整体调整 改善症状 延长生存期 增强对肿瘤的抵抗力和对化疗与放射治疗的耐受力 对于肿块本身的直接消除作用 尚待研究 对治疗肿瘤疼痛有效 治法 扶正固本 以任脉 足阳明 足太阴经穴为主 主穴 关元 气海 足三里 三阴交配穴 肺癌加肺俞 内关 列缺 尺泽 胃 肠癌加胃俞 大场俞 曲池 内关 上巨虚 肝癌加肝俞 中都 太冲 乳腺癌加内关 乳根 膺窗 食道癌加天突 膻中 巨阙 鸠尾 根据辨证不同再加减穴位 用法 根据不同病变及患者体质类型选用5 7个穴位 用平补平泻法 每日或隔日治疗1次 可根据症状选用穴位配合艾灸 或用温针法 镇痛 行气活血 以手阳明 足厥阴及夹脊穴为主 减轻放化疗副作用 扶正化浊 以督脉 足阳明 足太阴经穴为主 耳针 病变相应部位及配穴 肥胖症 肥胖症 是指体内脂肪积聚过多及 或 分布异常 并且体重增加 类型 单纯性肥胖 继发性肥胖 遗传性肥胖 心理社会应激因素 饮食观念和生活习惯 情绪因素 社会习俗与文化 不良情绪身心反应特点自我意识较差 不良情绪 人际交往和社会适应问题 不良行为肥胖症的诊断要点可见任何年龄 亚洲成年人BMI Kg m2 正常范围为18 5 22 9 18 5为体重过低 23 0为超重 23 0 24 9为肥胖前期 25 0 29 9为 度肥胖 30 0为 度肥胖 临床干预 肥胖的针灸治疗 以足阳明经 足太阴经穴为主选穴 主穴 中脘 天枢 曲池 阴陵泉 丰隆 太冲 配穴 腹部肥胖加归来 下脘 中极 便秘加支沟 天枢 用法 毫针泻法 嘱患者适当控制饮食 加强锻炼 耳穴 选胃 内分泌 三焦 脾等 常见心身病症的针灸治疗 一 焦虑 选穴 神庭 百会 心俞 陶道 支正 少海 腕骨 少泽 悬钟 涌泉 通里 照海 用法 涌泉 心俞 陶道 用温和灸 其余各穴用平补平泻法 抑郁 选穴 曲差 上星 神道 肝俞 胆俞 厥阴俞 内关 通里 少府 少泽 大敦 光明 大钟 用法 曲差 上星 神道用针刺补法 少府 大敦用雀啄灸或针刺补法 肝俞 胆俞用温和灸 其余穴均用平补平泻法 烦躁 选穴 百会 前顶 厥阴俞 肾俞 肝俞 神门 尺泽 阴郗 阳陵泉 三阴交 复溜 用法 头部穴用平补平泻法 背部穴用温和灸 四肢穴用针刺 泻法 常见心身病症的针灸治疗 二 悲伤 选穴 本神 听会 完骨 神道 肺俞 风府 陶道 天井 大陵 蠡沟 大敦 用法 肺俞 陶道用灸法 其余穴用平补平泻法 风府只能进针1寸深 恐惧 选穴 神庭 百会 后顶 完骨 巨阙 大巨 鸠尾 神门 通里 涌泉 大钟 阳辅 用法 鸠尾与涌泉用温和灸 神庭 百会 完骨 神门用针刺泻法 其余各穴用平补平泻 食欲减退 选穴 中脘 下脘 建里 天枢 胃俞 脾俞 手三里 足三里 丰隆 地机 用法 中脘与下脘用温和灸 其余各穴用平补平泻法 天枢也常用温和灸 常见心身病症的针灸治疗 三 虚弱无力 选穴 百会 云门 大椎 大抒 命门 手三里 曲池 支沟 内关 蠡沟 三阴交 足三里 照海 用法 百会 用针刺 补法 云门 大椎 命门 用温和灸 其余各穴用补法或平补平泻法 嗜睡 选穴 上星 百会 大椎 神门 通里 阳池 足三里 三阴交 大钟 照海 用法 大椎用雀啄灸 上星 百会 神门 通里用补法 其余各穴用平补平泻法 失眠 选穴 风池 完骨 大巨 大抒 魄户 神堂 魂门 心俞 肾俞 命门 内关 阴郗 神门 三阴交 阳陵泉 涌泉 用法 命门 涌泉 大抒 魄户 神堂 魂门 用温和灸 其余各穴用平补平泻法 治疗失眠以睡前为佳 治疗时患者心情要安详 针灸者手法要轻柔 环境要安静 不要与人谈话 若由他人施行治疗 则常于不知不觉中入睡 睡眠伴恶梦 针神庭 内庭 用平补平泻法 灸心俞 神门 用温和灸 常见心身病症的针灸治疗 四 性功能衰退 选穴 气海 中极 关元 命门 肾俞 四髎 阳辅 照海与三阴交 用补法或平补平泻法 用法 涌泉用雀啄灸 其余各穴位用温和灸 眩晕 选穴 上星 攒竹 风池 悬厘 悬颅 率谷 头维 大抒 胆俞 内关 阳池 三阴交 足三里 悬钟 阳陵泉用法 发作时每次取头部每侧1 3穴 用泻法 配以躯干或四肢穴 用平补平泻法 均针刺 非发作时 以四肢与躯干穴为主 配头部穴位 用平补平泻法 第五章心理障碍 变态心理 概念判断标准心理障碍分类神经症 神经症的概念 神经症 原称神经官能症 是一组非精神病性功能性障碍 主要表现持久的心理冲突 病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦且妨碍心理功能或社会功能 但没有任何可证实的器质性病理基础 特征 是一组心因性障碍 人格因素 心理社会因素是主要致病因素 但非应激障碍 是一组机能性障碍 其性质属功能性非器质性 具有精神和躯体两方面症状 具有一定的人格特征基础但非人格障碍 各亚型有其特征性的临床相 神经症是可逆的 外因压力大时加重 反之症状减轻或消失 社会功能相对良好 自知力充分 神经症的临床共同特征 焦虑情绪防御性行为人际关系冲突躯体不适感病人常认为自己是最不幸的 满身是病 对自己的 病症 很关心 且体验许多附加情绪 具体临床特征 没任何可证实的器质性基础有自知力行为保持在社会规范容许的范围内人格没有瓦解起病与素质 人格特征和心理应激有关躯体不适感 主要表现为焦虑 抑郁 恐怖 强迫 疑病 神经衰弱等病程多延续 除惊恐发作 无幻觉 妄想等精神病性症状 社区常见的神经症 结合教材第九章 恐怖性神经症焦虑性神经症抑郁性神经症强迫性神经症神经衰弱 恐怖症 phobia 恐惧症又名恐怖症 是一种以过分和不合理的惧怕外界客体或情境为主的神经症 病人明知没有必要 但仍不能防止恐惧发作 恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状 病人极力回避所害怕的客体或情境 或是带着畏惧去忍受 临床特点 某种客体或情境引起恐惧 伴有植物神经症状 如心悸 心慌 出汗等 患者对恐惧的客体或情境极力回避 且知道这种恐惧是不必要的 但是无法控制 分类 场所 广场 恐怖 社交恐怖 特定恐怖 诊断要点 以恐惧为主 同时有以下4项可做诊断 对某些客体或处境有强烈恐惧 恐惧的程度与实际危险不相称 作时有焦虑和自主神经症状 有反复或持续的回避行为 知道恐惧过分 不合理 或不必要 但无法控制 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状 排除焦虑症 精神分裂症 疑病症等 焦虑症 anxietydisorder 焦虑症是一种以持续性紧张 担心 恐惧或发作性惊恐为特征的情绪障碍 伴有植物神经系统症状 肌肉紧张和运动不安等行为特征 这种表现既不是由于现实生活事件或刺激而造成 也不是某一种躯体疾病造成的 这种紧张程度与现实事件完全不相称 或生活事件程度不能解释这种焦虑不安的严重症状 包括广泛性焦虑障碍 GAD 和惊恐障碍 PD 中医学中并无 焦虑症 之名 从临床症状看 属于情志病范畴 可能与 郁证 惊 恐 惊悸 心悸 怔忡 不寐 脏躁 百合病 灯笼病 等病症有关 广泛性焦虑障碍 GAD 是以持续的显著紧张不安 伴有植物神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍 表现 经常或持续的无明确对象或固定内容的恐惧或担心 伴有心悸 胸闷 出汗等植物神经症状和运动性不安 症状至少持续6个月 并排除甲状腺功能亢进 冠心病等躯体疾病继发的焦虑 惊恐障碍 PD 是以反复出现显著的心悸 出汗 震颤等植物神经症状 伴以强烈的濒死感或失控感 害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征的一种急性焦虑障碍 表现 发作无明显诱因 无相关的特定情境 发作不可预测 在发作间歇期 除害怕再发作外 无明显症状 发作时表现强烈的恐惧 焦虑 及明显的自主神经症状 并常有人格解体 现实解体 濒死恐惧 或失控感等痛苦体验 发作突然开始 迅速达到高峰 发作时意识清晰 事后能回忆 在1个月内至少有3次发作 或在首次发作后继发害怕再次发作的焦虑症状持续1个月 临床表现 广泛性焦虑障碍焦虑和烦恼 经常或持续的无明确对象或固定内容的紧张不安 或是对未来可能发生的不幸事件的担心 对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼 这种紧张不安 担心或烦恼与现实很不相称 使患者感到难以忍受 但又无法摆脱 运动性不安 表现为来回走动 紧张不安 不能静坐 有的病人表现舌 唇或肢体的震颤 植物神经功能兴奋 面色苍白或发红 口干 心悸 心动过速 出汗 腹痛 腹泻 便秘 尿频等 过分警觉 对外界刺激敏感 易惊吓 注意力不易集中 难以入睡和易惊醒 情绪易激惹等 惊恐障碍惊恐发作 典型的表现是患者在日常活动时突然感觉心悸 胸闷 胸痛 或呼吸困难 喉头堵塞 好像透不过气来 即将窒息 同时出现强烈的恐惧感 好像即将死去 患者难以忍受 因而惊叫 呼救等 有的也可出现植物神经过度兴奋症状 以及运动性不安 发作历时很短 一般5 20分钟即可自行缓解 其他症状 在发作间期 患者由于担心发病时得不到帮助而产生退缩行为 如不愿出门等 强迫症 obsessive compulsivedisorder OCD 强迫症 是以反复出现强迫观念和强迫动作为特征的神经功能性疾病 指患者在主观上感到有某种不可抗拒和被迫无奈的观念 情绪 意向或行为的存在 患者认识到 强行进入的 自己并不愿意的思想 纠缠不断的观念或者穷思竭虑 无谓的动作 都是不恰当的或毫无意义的 患者也认识到那些强迫性欲望或观念是同他的人格不相容的 但又是被迫地出于自己内心的 为了排除这些令人不快的思想 观念或欲望 会导致严重的内心斗争并伴随强烈的焦虑和恐惧 有时可以是为了减轻焦虑而做出一些近似仪式性的动作 患者明知没有必要 但不能自我控制和克服 因而感到痛苦 诊断要点 诊断标准强迫观念 思维 强迫意向动作 行为 强迫观念 反复出现持久的思想 冲动 意象 在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的 并引起显著的焦虑或苦恼 思想 冲动 意象不只是对现实生活的过度忧虑 病人企图不理会或抑压这些思想 冲动 意象 或以其它思想或行动来中和它们 病人认识到这些思想 冲动 意象是自己的头脑的产物 不是像思维插入那样被外界强加的 强迫行为 病人感到作为对强迫观念的反应或按照必需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为 例如 洗手 摆放物品 核对 或精神运作 例如 祈祷 计数 重复默读 这些行为或精神运作的目的在于预防或减少苦恼或预防出现某种可怕的事件或情境 但是这些行为或精神运作与打算中和或预防的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分了 在病程中的某些时间病人认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的 注 此点不适用于儿童 这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼 也是费时的 每天花1小时以上 或者显著地干扰了病人的日常生活 工作 学习功能 社交活动或人际关系 障碍不是由于物质 例如 成瘾药物 处方药物 或一般躯体状况的直接生理效应所致 量表筛查与问诊要点排除标准与鉴别 临床表现 特点是强迫和反强迫同时存在 两者尖锐的冲突导致患者精神上痛苦 强迫观念强迫怀疑 对自己做过的事情产生不必要怀疑而反复确认后仍不放心 如怀疑出门时是否关好水龙头 门窗是否锁好等 强迫性穷思竭虑 患者对日常生活中一些事物无意义地寻根问底 如1加1为什么等于2 而不等于3 强迫联想 患者脑子里出现一个观念或看到一句话 便不由自主地联想起另一个观念或语句 如果联想的观念或语句与原来相反 如想起 和平 立即联想到 战争 等 称为强迫性对立性思维 强迫表象 在头脑里反复出现生动的画面 表象 内容常涉及恐怖 淫秽等 具有令人厌恶的性质 无法摆脱 强迫回忆 患者经历过的事件 不由自主地在意识中反复呈现 无法摆脱 强迫意志 反复体验到要做与自己意愿相违背的行为的强烈冲动 如看到电插头就想去摸 拿到刀就出现砍人的意志等等 强迫行为强迫性仪式动作 反复出现的一系列序列性动作 如同某种仪式 常人不能理解 但患者可以因此减轻焦虑 强迫洗涤 患者为了消除对受到污染的担心 而反复洗涤 如强迫洗手和强迫洗衣服等行为 强迫检查 患者为了减轻强迫怀疑引起的焦虑 采取的措施 如反复检查门窗是否锁好 反复检查灯有没有关好等 强迫询问 患者常常不相信自己的判断 为了消除疑虑常反复询问他人 神经衰弱 neurasthenia 以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症 病程3个月以上 临床表现 精神疲乏 注意力难集中 效率低等衰弱症状 回忆及联想增多且难以控制 对声 光 噪音敏感 易烦恼 易激惹 紧张性疼痛 肌肉紧箍感 入睡困难 多梦 易醒等睡眠障碍 躯体形式障碍 somatoformdisorders 躯体化障碍 是一组反复陈述躯体症状 相应的器质性检查均为阴性 并缺乏充分的生理机制 对症状的说明 解释只能从心理因素或无意识中的冲突来推测的神经症 是以经常变化多样的躯体症状为主的神经症 疑病症 以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主 各种体检的阴性结果和医生的解释 均不能消除对疾病的疑虑 躯体形式的植物功能紊乱 是一种主要受自主神经支配器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征 躯体形式的疼痛障碍 是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续 严重的疼痛 精神性疼痛 心因性疼痛或背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类 临床表现 躯体化障碍疼痛 疼痛为常见症状 部位涉及广泛 可以是头 颈 胸 腹 四肢等 部位常不固定 疼痛性质一般不很强烈 与情绪状况有关 情绪好时可能不痛或症状减轻 可发生于月经期 性交 排尿时 胃肠道症状 为常见症状 如腹痛 恶心 腹胀或胀气 嘴里无味或舌苔过厚 呕吐或反胃 大便次数多 稀便 或水样便 呼吸循环系症状 常见气短 胸痛等 泌尿生殖系症状 常见排尿困难或尿频 生殖器或其周围不适感 异常的或大量的阴道分泌物 疑病症患者反复就诊的目的是为了证实自己患了某种实际上不存在的 严重 疾病 躯体形式自主神经紊乱病人在自主神经兴奋症状 如心悸 出汗 脸红 震颤 的基础上 又发生如部位不定的疼痛 烧灼感 沉重感 紧束感 肿胀感 呼吸困难 如过度换气 呃逆 胸部或上腹部的烧灼感等 可见大便次数增加 尿频或排尿困难 经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体疾病 躯体形式的疼痛障碍又称心因性疼痛 主要表现为各种部位的持久性疼痛 使患者感到痛苦 影响社会功能 但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变足以引起这类持久性的疼痛 病程常迁延 持续6个月以上 常见的疼痛部位是头痛 非典型面部痛苦 腰背痛和慢性的盆腔痛等 疼痛可位于体表 深部组织或内脏器官 性质可为钝痛 胀痛 酸痛或锐痛 抑郁症 depressive 抑郁症是以情绪低落 兴趣和愉快感缺乏为主要特征的心境障碍 患病率男性为2 3 女性为5 9 一生中患病危险概率男性为5 12 女性为10 25 属中医郁证范畴 特征症状 抑郁心境典型的抑郁发作以 三低 症状 即情绪低落 思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为基本特征 多数病例还存在各种躯体症状 躯体和生物学症状 抑郁病人常有食欲减退 体重减轻 睡眠障碍 性功能低下和心境朝重暮轻等生物学症状 抑郁症的诊断要点 症状标准 以心境低落为主 并至少有下列9项中的4项 1 兴趣丧失 无愉快感 2 精神减退或疲乏感 3 精神运动型迟滞或激越 4 自我评价过低 自责 或有内疚感 5 联想困难或自觉思考能力下降 6 反复出现想死的念头或有自杀 自伤行为 7 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 8 食欲降低或体重明显减轻 9 性欲减退 严重标准 社会功能受损 给本人造成痛苦或社会适应困难 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已经持续2周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合精神分裂症的诊断 若同时符合精神分裂症症状标准 在精神分裂症状缓解后 符合抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁 抑郁症 躁狂症 manic 特征 情感高涨 思维奔逸 活动增多 三高 精神运动性兴奋 轻躁狂 病情较轻 未造成工作严重受损或未引起社会拒绝 且不伴幻觉 妄想 诊断要点 症状标准 以情感高涨或易激惹为主 并至少有下列8项中的3项 若仅为易激惹 至少需4项 1 注意力不集中或随境转移 2 语量增多 3 思维奔逸 语速增快 言语迫促 联想加快或意念飘忽的体验 4 自我评价过高或夸大 5 精力充沛 活动增多 难以安静 不感疲乏 或不间断改变计划和活动 6 鲁莽行为 如挥霍 不负责任 不计后果的行为等 7 睡眠减少 8 性欲亢进 严重标准 严重损害社会功能 或给别人造成危险或不良后果 病程标准 1 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 2 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的标准 若同时符合分裂症诊断标准 在分裂症状缓解后 符合躁狂发作标准至少1周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾性物质所致的躁狂 心境障碍 又称情感性精神障碍 是以明显而持久的心境高潮或心境低落为主的一组精神障碍 伴有相应的认知和行为改变 严重者可有幻觉 妄想等精神病性症状 大多有反复发作倾向 治疗缓解后或发作期间精神状态基本正常 但部分患者有残留症状或转为慢性 双相障碍 表现为情绪高涨与情绪低落交错发作 持续性心境障碍 特点 持续性并常有起伏的心境障碍 每次发作极少严重到足以描述为轻躁狂 甚至不足以达到轻度抑郁 发作形式 环性心境障碍 反复出现心境高潮或低落 恶劣心境 持续出现心境低落 混合状态 躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 诊断要点 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合发作 如躁狂发作之后又有抑郁发作或混合发作 双相障碍混合发作的诊断是 目前发作以躁狂和抑郁混合或迅速交替 即在数小时内 为特征 至少持续周躁狂和抑郁症状均很突出 以前至少有1次发作符合抑郁标准或躁狂标准 双相障碍快速循环发作的诊断为 在过去12个月中 至少有4次情感障碍发作 每次发作符合躁狂 轻躁狂 或抑郁或混合发作 双相障碍的诊断对过去病史的采集应该更详尽 特别是对过去轻躁狂或轻度抑郁的询问不可漏掉 如果过去的躁狂系抗抑郁药物引起的也可以协助诊断 心境图是一种比较好的协助诊断方法 问题 心身疾病的概念 具有的特点心理障碍的特征神经症的特征 第七章常见精神疾病与处理 了解 精神疾病的概念精神疾病的病因精神疾病的症状学 心理障碍的分类 精神疾病的分类与诊断思路精神分裂症 偏执性精神障碍 躁狂症等精神疾病的处理原则 精神病 精神疾病或精神障碍 精神病 精神疾病或精神障碍是一组由不同原因所导致的大脑功能紊乱 临床上突出地表现为精神活动的异常 精神障碍 包括感知 思维 情感 注意 记忆 意识和智能等多方面的异常 精神病指一组严重精神障碍的疾病 有感知 记忆 思维能力受损 情感反应与行为失当 常出现各种幻觉 妄想等精神病理症状 同时有自身适应能力和社会功能下降 自知力缺乏 如精神分裂症等 精神障碍指精神活动显然偏离正常 以精神病性症状和社会功能下降 或本人感到精神痛苦为特征的一组表现 精神障碍泛指各类精神疾病 包括传统概念中的精神病 神经症 人格障碍和精神发育迟滞等 精神疾病与精神障碍同义 是精神科各