欧洲高血压指南解读

2015年高血压管理更新亮点与要点,青岛大学医学院邓洪岩,2013年ESH/ESC最新高血压指南,（一）诊断评估更新要点,2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推荐意见，修订了诊断高血压的新算法传统的血压计测量需要听诊，门诊血压测量推荐使用电子血压计。如果第一次测量血压升高但180/110 mmHg，推荐院外使用动态血压监测或者居家血压监测，以排除白大衣性高血压。对于这种患者，不建议药物治疗。,2015 年加拿大高血压指南新增了 2 个推荐意见医生需要经常了解患者吸烟的量，并建议患者戒烟对所有吸烟患者都有必要在建议戒烟的基础上辅助药物治疗,关于肾血管疾病的 2 个调整意见应重点药物治疗肾动脉狭窄（RAS）对于表现为复杂和难控高血压的 RAS 患者，应考虑肾动脉造影和支架植入,高血压诊断标准和随访推荐,基于诊室和诊室外血压分级的高血压定义（mmHg）,诊室血压仍是诊断高血压的 金标准,诊室外血压适应症,HBPM或ABPM的临床适应症1.疑似白大衣高血压 诊室1级高血压 不合并有症状的靶器官损害、且总体心血管危险低的诊室血压升高患者2.疑似隐匿性高血压 诊室血压正常高值 合并有症状靶器官或总体心血管危险高，但诊室血压正常的患者3.识别白大衣效应4.同次或不同次随诊时诊室血压变异性较大5.自发性、体位性、餐后、午休后、药物性低血压6.妊娠期女性诊室血压升高或怀疑先兆子痫7.鉴别真性和假性顽固性高血压8.评估清晨血压、以及不同日（HBPM）或24h（ABPM）BPV（良性阵发性眩晕）,诊室外血压适应症,ABPM适应症1.诊室血压和家庭血压明显不一致2.评估血压昼夜节律3.怀疑夜间高血压或非杓形高血压，例如睡眠呼吸暂停、CKD或糖尿病患者4.评估血压变异性,ABP预测价值,与靶器官损害的关系更密切与事件发生/死亡的关联性更强（并非所有研究中都如此）有报道对下列人群具有更好预测价值 一般人群 年轻人/老年人 男性/女性 未治疗/经治疗高血压 高危患者 合并心血管疾病/肾脏疾病的患者夜间血压具有更强预测价值，而下列参数基本不能提供额外信息 夜间血压/日间血压比值 杓形现象（重复性差） 极端杓形,ABP额外分析,血压变异性/血压晨峰/血压负荷/动脉僵硬指数更多预测价值尚不明确应当被看作实验性，而非常规使用手段,24h ABPM：主要优势,发现白大衣性和隐匿性高血压24h平均血压值24h血压情况和血压变异性清晨和夜间血压评估治疗后24h血压控制情况,ABPM 与 HBPM 互为补充 而不是二选一,美国和欧洲HBPM专家共识,“两个指南均指出：HBPM应该成为高血压患者管理中的一部分”,2013年ESH/ESC最新高血压指南,（二）风险评估更新要点,影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,影响预后的心血管危险因素用于总的心血管危险分层,高血压的定义及分类,总的心血管危险分层,2013年ESH/ESC最新高血压指南,（三）降压治疗更新要点,何时开始降压,改变生活方式，食盐摄入量降至5g/天，血压正常者SBP下降12mmHg，高血压患者SBP可下降45mmHg指南建议BMI25kg/；男性腰围102cm，女性腰围88cm减少5kg体重，SBP可降低4mmHg；有氧耐力训练的高血压患者SBP可降低7mmHg,何时开始降压,基于循证原则，无论对高危还是低危患者，正常高值血压(1301398589 mm Hg)人群无需接受降压药物治疗对23级和1级高危高血压患者，多项临床研究证实降压治疗可改善预后对于1级的低中危高血压患者、年轻的单纯肱动脉收缩压升高的患者(这类患者很可能中心动脉压正常，如果舒张压同时升高，应根据情况进行相关处理)和老年1级高血压患者，并无临床研究证实降压治疗有益,降压目标值,推荐所有一般高血压患者降压目标值 140/90mmHg糖尿病患者140/85mmHg老年患者（80岁）强烈推荐SBP 140150mmHg 身体状态良好，可考虑SBP140mmHg（可耐受）老年患者（80岁）身体良好，SBP可以控制在140150mmHg之间 推荐DBP90mmHg,降压药物的选择,降压治疗的主要获益来自于降压本身研究并未显示不同药物类别对临床结局影响不同以下药物类别均可用于起始和维持降压治疗 利尿剂（噻嗪类/氯噻酮/吲达帕胺） 阻滞剂 CCB ACEI ARB,特殊情况下的药物优先选择,特殊情况下的药物优先选择,单药、联合治疗策略,治疗策略,轻度血压升高心血管危险低/中,血压明显升高心血管危险高/极高,单药,两药联合,换用另一种药物,足量既用药物,足量既有联用方案,加用第三种药物,足量单药治疗,两种药物足量联用,换用另外两种药物联用,三种药物足量联用,当不能达到目标血压值时，应从较弱治疗策略转化到更强化的治疗策略。,降压药物的联合治疗方案推荐,优先选择利尿剂、ARB、CCB、ACEI之间的联用；但不推荐ARB与ACEI联用。只有二氢吡啶类钙拮抗剂可与BB联用（维拉帕米或硫氮卓酮用于AF心率控制时除外）噻嗪类+BB 增加新发糖尿病的风险,白大衣性与隐匿性高血压治疗策略,顽固性高血压患者治疗策略,对于顽固性高血压患者，推荐医生检查现有的多药联用方案中所包含的药物是否有任何降压效果，若无效或疗效甚微则停用该药如果无禁忌症，则应当考虑盐皮质激素受体拮抗剂、氨氯吡脒（阿米洛利）和-1阻滞剂 （多沙唑嗪）如果药物治疗无效，则可以考虑微创性治疗方法，如肾交感神经切除和压力感受器刺激,顽固性高血压患者治疗策略,在有更多证据证实肾交感神经切除和压力感受器刺激的长期有效性和安全性之前，推荐这些操作由有经验的医生进行，诊断和随访限于在高血压中心进行推荐仅在真正的顽固性高血压患者中考虑微创性治疗方法，患者条件：诊室血压SBP160mmHg或DBP110mmHg，且ABPM确认血压升高,糖尿病合并高血压患者的治疗策略,SBP160mmHg的糖尿病患者应立即起始降压药物治疗，强烈推荐在SBP140mmHg时即开始药物治疗建议糖尿病患者的血压目标值140/85mmHg,老年人降压治疗策略,对于SBP160mmHg的老年高血压患者，有较强证据推荐将SBP降低至140150mmHg之间对于80岁的身体状况较好的老年患者，SBP140mmHg即可开始考虑降压治疗，如果治疗耐受性良好，SBP目标值140mmHg对于初始SBP160mmHg的80岁以上的老年人，如果身体和精神状况良好，则推荐将SBP降低至140150mmHg之间,老年人降压治疗策略,对于脆弱的老年患者，建议医生视治疗的临床疗效监测情况自行制定降压治疗决策对于80岁的老年人，应考虑继续延续耐受性良好的降压治疗所有降压药物均推荐，均可用于老年患者，但单纯收缩期高血压可以优先选择利尿剂和CCB,年轻成人高血压患者治疗策略,可能仅DBP升高相比SBP，远期心血管风险与DBP相关性更大无基于RCT研究结果的推荐谨慎考虑药物治疗，BP目标值140/90mmHg间断性SBP升高，与正常中心动脉压相关药物疗效并无相关循证证据，建议密切随访/ 改变生活方式,合并动脉粥样硬化及周围血管病高血压患者的治疗策略,合并周围血管病患者推荐降压至BP140/90mmHg，此类患者具有心梗、卒中、心衰和心血管死亡的高风险合并颈动脉粥样硬化患者用CCB和ACEI，二者比利尿剂和-a阻滞剂显示有更强延缓动脉粥样硬化进展的作用脉搏波传导速度10m/s者可以使用任何降压药物使血压持续降低到140/90mmHg尽管需要严密随访，合并周围血管病的高血压患者仍应该使用阻滞剂，因为这类药物并没有显示与症状恶化相关,性功能障碍高血压患者的治疗策略,男性性功能障碍是心血管事件的独立危险因素，是无症状或临床靶