身体评估第一节至第四节

健康评估 健康评估 第3版 第四章身体评估 第一节 第四节 福建医科大学沈建箴 1 掌握身体评估的基本方法 系统身体评估的原则 基本项目和常见的问题 一般状态 头颈部等评估的内容及意义 胸部评估 尤其是心脏 肺脏评估的内容与方法 腹部评估 尤其是腹部触诊的内容与方法2 熟悉生殖器 肛门与直肠 脊柱与四肢评估的内容与方法 学习目标 3 能正确运用身体评估的基本方法进行身体评估 为护理诊断提供详实的健康资料4 具有尊重病人 爱护病人 保护病人隐私的意识 具有良好的沟通能力 敬业精神和伦理道德行为 学习目标 第一节身体评估的基本方法 身体评估是护士运用自己的感官或借助于简单的评估工具 了解机体健康状况的评估方法身体评估常用的器械 身体评估 身体评估 身体评估于采集健康史结束后开始 是为了进一步支持和验证问诊中所获得的有临床意义的症状 发现病人所存在的体征及对治疗和护理的反应 为护理诊断寻找客观依据身体评估的基本方法有视诊 触诊 叩诊 听诊和嗅诊身体评估的注意事项 身体评估 身体评估 视诊是以视觉来观察病人全身或局部状态的评估方法视诊方法简单 适用范围广 但是 视诊是一种常被忽略的诊断和评估方法 极易发生视而不见的现象 学习视诊需要反复练习 并记住 视觉是一种能力 而眼力则是一种技巧 一 视诊 触诊是护士通过手与病人体表局部接触后的感觉或病人的反应 以发现有无异常的评估方法 一 触诊方法1 浅部触诊法 浅部触诊法 二 触诊 2 深部触诊法将一手或两手重叠 由浅入深 逐渐加压以达深部 深部触诊适用于评估腹腔病变和腹部器官情况 根据评估目的和手法的不同 深部触诊法又可分为4种 深部滑行触诊法 双手触诊法 深压触诊法 冲击触诊法 二 触诊 冲击触诊法 深压触诊法 双手触诊法 深部滑行触诊法 二 触诊 二 注意事项 二 触诊 叩诊是护士用手指叩击病人某部位的表面 使之震动而产生音响 根据震动和音响的特点来判断被评估部位的器官状态有无异常的方法 一 叩诊方法由于叩诊的手法与目的不同 叩诊又分间接叩诊法与直接叩诊法 三 叩诊 1 间接叩诊法是广泛采用的方法 基本要领是 紧 翘 直 匀 快 间接叩诊法示意图 间接叩诊法 三 叩诊 2 直接叩诊法是采用右手中间三指的掌面直接叩击被评估的部位 借叩击的音响和指下的震动感来判断病变的方法 直接叩诊法 三 叩诊 二 叩诊音叩诊音即被叩击部位产生的音响 根据音响的强弱 频率等的不同将叩诊音分为5级 即实音 浊音 清音 过清音和鼓音各种叩诊音的特点及临床意义 三 叩诊 三 叩诊 三 注意事项 三 叩诊 听诊是护士用耳或借助于听诊器听取病人身体器官发出的声音 以识别正常与病理状态 从而判断健康与否的方法 一 听诊方法1 直接听诊法是听诊器问世以前的古老听诊法2 间接听诊法是指采用听诊器进行的听诊 四 听诊 听诊器由耳件 胸件及软管三部分组成 胸件有两种类型 一是钟型 一种是膜型 采用钟型胸件听诊 采用膜型胸件听诊 四 听诊 二 注意事项 四 听诊 嗅诊是通过嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病关系的一种评估方法 嗅诊时用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部 然后仔细判断气味的性质和特点常见的气味来源及其临床意义 五 嗅诊 五 嗅诊 第二节一般状态评估 一般状态评估是对病人全身状况的概括性观察 评估方法以视诊为主 有时需要配合触诊 评估内容包括性别 年龄 生命征 发育与体型 营养 意识状态 面容与表情 体位 步态等一 性别二 年龄 一般状态评估 生命征是评价生命活动存在与否及其质量的指标 包括体温 T 脉搏 P 呼吸 R 血压 BP 一 体温1 测量方法体温测量使用体温计 采用摄氏单位进行记录 常用的体温测量方法有口测法 肛测法和腋测法 三 生命征 三 生命征 2 参考值生理情况下 体温有一定的波动口测法36 3 37 2 肛测法36 5 37 7 腋测法36 37 3 注意事项 三 生命征 三 生命征 4 临床意义体温高于正常称为发热 见于感染 创伤 恶性肿瘤 脑血管意外及各种体腔内出血等体温低于正常称为体温过低 见于休克 严重营养不良 甲状腺功能低下及过久暴露于低温环境下体温 38 3 持续3周或3周以上 且经过1周以上的系统评估和常规诊断性检查仍未明确诊断的发热称为不明原因的发热 三 生命征 二 脉搏脉搏是指动脉脉搏 脉搏的变化可反映心脏跳动的速度和节律1 评估方法脉搏不规则者应延长触诊时间 触诊桡动脉 三 生命征 2 参考值正常成人为60 100次 分钟 儿童较快 约90次 分钟 婴幼儿更快 可达130次 分钟 老年人较慢 55 60次 分钟 3 注意事项 1 评估脉搏前 病人避免剧烈运动 否则要休息20分钟后再评估 2 勿用拇指触诊脉搏 因拇指小动脉的搏动易与病人的脉搏混淆 3 评估脉率与心率是否一致 三 生命征 4 临床意义 1 脉率 脉搏的生理和病理性变化与心率基本一致 但在心房颤动 频发室性期前收缩时 由于部分心脏搏动的搏出量不足 不能使周围动脉产生搏动或搏动过弱而不能触及 致使脉率少于心率 三 生命征 三 生命征 2 节律 脉搏节律基本上反映心脏搏动的节律 可表现为 节律规整 节律相对不规整 如期前收缩二联律 三联律等 节律绝对不规整 3 强度 脉搏的强度与心搏出量 脉压和外周血管阻力有关 三 生命征 三 生命征 4 紧张度和动脉壁状态 脉搏的紧张度取决于动脉的收缩压 可依据手指按压桡动脉所施加的压力和感知到的血管弹性来估计 5 脉波 常见的异常波形的特点 发生机制和临床意义 三 生命征 三 生命征 三 呼吸1 评估方法2 参考值 1 成人在安静状态下 呼吸频率为12 20次 分钟 呼吸与脉搏之比为1 4 2 正常呼与吸之比为1 2 5 3 新生儿约为44次 分钟 随着年龄增长将逐渐减慢 4 儿童和成年男性以腹式呼吸为主 女性则以胸式呼吸为主 三 生命征 3 临床意义呼吸与心跳相互依存 无呼吸的心跳和无心跳的呼吸都不能长时间维持 1 呼吸频率和深度 呼吸频率超过20次 分钟为呼吸过速 呼吸频率低于12次 分钟为呼吸过缓 三 生命征 常见的呼吸频率和深度变化 三 生命征 2 呼吸节律 成人静息状态下呼吸节律均匀而整齐 病理情况下可出现呼吸节律的变化 常见的异常呼吸节律 Stokes 三 生命征 三 生命征 四 血压1 测量方法临床上常用血压计来间接测量血压 血压间接测量法可分为诊室血压测量 OBPM 动态血压测量 ABPM 和家庭血压测量 HBPM 其中OBPM是最常用的血压测量方法 但OBPM不能反映24小时血压变化 测量血压时 根据Korotkoff5期法判断血压值 三 生命征 Korotkoff5期法原理 三 生命征 1 血压计的选择与要求1 血压计的袖带宽度约为上肢周径的40 约12 14cm 2 血压计袖带气囊长度约为上肢周径的80 以保证能绕上臂1周3 打开血压计开关后 汞柱的凸面水平应在零位4 若采用非汞柱式血压计 每次使用前均需校准 2 血压测量前的准备工作 三 生命征 三 生命征 3 选择合适的袖带和规范的测量技术 肥胖的人用宽袖带 儿童用窄袖带 以最大限度地减少测量误差 4 重复测量时应将袖带内气体完全排空后1分钟再测量 5 第4期通常持续5 10mmHg 若大于20mmHg 应将变音和声音消失的汞柱数值分别记录 如150 90 60mmHg 若仅有变音而无声音消失 则以变音的数值为舒张压 三 生命征 2 临床意义90 95 的血压升高原因未明 若因某器官或基因缺陷 药物等导致的血压升高则为继发性高血压由于影响血压的因素较多 因此 不能根据一次的测量结果判断其正常与否 应根据多次测量结果综合判断18岁以上成人血压标准及高血压分类血压变化的意义 三 生命征 三 生命征 三 生命征 一 发育发育是否正常 应以年龄 智力 体格成长状态 包括身高 体重及第二性征等 之间的关系进行综合评价 发育正常者的年龄 智力与体格的成长状态均衡一致 四 发育与体型 四 发育与体型 1 身高 1 身高测量方法 裸足站立测量法 2 身高异常1 线性生长过速2 身材矮小症 身材矮小症的诊断非常困难 四 发育与体型 四 发育与体型 3 身体比例失调 Marfan综合征 Klinefelter综合征4 身高下降 骨骼成熟后身高下降的原因仅可能是长骨长度 末端关节软骨 特别是臀 膝 脊柱高度 椎间盘空隙 特别是腰椎 缩短或过度的脊柱弯曲 四 发育与体型 四 发育与体型 2 第二性征性激素决定第二性征的发育 当性激素分泌受损时可导致第二性征的改变 如阉人征等 四 发育与体型 二 体型体型是身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉 脂肪分布的状态 四 发育与体型 四 发育与体型 营养状态通常根据皮肤 毛发 皮下脂肪和肌肉的发育情况进行综合判断 最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪的充实程度 最方便和最适宜的评估部位是前臂屈侧或上臂背侧下1 3处 一 营养状态的分级营养状态通常分为良好 中等 不良三个等级 五 营养状态 五 营养状态 二 营养状态的判断常以计算标准体重或体重指数 BMI 来判断营养状态BMI 体重 kg 身高 m2 BMI判断体重变化的标准男性骨骼和肌肉的重量往往超过女性 男性脂肪多集中于躯干 特别是腹部 易形成腹型肥胖 而女性脂肪多集中于臀部和大腿 五 营养状态 五 营养状态 国际生命科学学会 ILSI 中国办事处的 中国肥胖问题工作组 WGOC 提出了中国人BMI标准BMI 24为中国成人超重的界限BMI 28为肥胖的界限男性腰围 85cm 女性腰围 80cm为腹部脂肪蓄积的界限 五 营养状态 国际生命科学学会 ILSI 中国办事处的 中国肥胖问题工作组 WGOC 提出了中国人BMI标准中华医学会糖尿病学分会建议代谢综合征中肥胖的定义为BMI 25女性腰臀比大于0 9 男性大于1 0 为不正常 腰臀比异常与不良健康事件的危险性相关 其预测价值大于BMI 五 营养状态 三 营养状态异常1 营养不良由于摄食不足或 和 消耗过多引起 多见于长期或严重的疾病 极度消瘦者称为恶病质 五 营养状态 五 营养状态 2 营养过度体内中性脂肪积聚过多 主要表现为超重和肥胖 1 外源性肥胖 为摄入热量过多所致 常有一定的遗传倾向 2 内源性肥胖 主要为某些内分泌疾病所致 具有一定特征的肥胖及其他异常表现 五 营养状态 意识是大脑功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变 称为意识障碍判断病人的意识状态多采用问诊 对较为严重者 还应进行痛觉试验 瞳孔对光反射等评估 六 意识状态 面容是指面部呈现的状态 表情是面部情感的表现临床上常见异常面容的特点及临床意义 常见的异常面容 七 面容与表情 七 面容与表情 七 面容与表情 常见异常面容的特点及临床意义 续表 体位是指病人身体所处的状态 体位的改变对某些疾病的诊断具有一定意义 常见的体位有自主体位 被动体位和强迫体位1 自主体位2 被动体位3 强迫体位常见的强迫体位特点及临床意义 八 体位 八 体位 强迫侧卧位有胸膜疾病的病人多采用患侧卧位 可一侧胸膜炎和大量胸腔积液限制患侧胸廓活动而减轻疼痛 并有利于健侧代偿呼吸 八 体位 常见的强迫体位特点及临床意义 续表 步态是指走动时所表现的姿态 常见的异常步态 九 步态 九 步态 九 步态 常见异常步态的特点及临床意义 续表 1 营养失调低于身体需要量与机体消耗增加 摄入量减少有关2 营养失调高于身体需要量与进食增多 运动减少有关3 有营养失衡的危险高于机体需要量与父母肥胖有关 与不良生活习惯有关4 体液不足与腹泻有关 与慢性消耗性疾病所致的营养不良有关5 体液过多与心力衰竭所致的体循环淤血有关6 有体液不足的危险与高热所致的液体丢失过多有关 相关护理诊断 问题 7 有体液失衡的危险与频繁呕吐有关8 移位能力障碍与偏瘫所致的躯体活动受限有关9 步行能力障碍与脑血管疾病所致的下肢肌力减退有关10 活动无耐力 有活动无耐力的危险与慢性消耗性疾病有关11 急性意识混乱与肝性脑病有关12 慢性意识混乱与脑血管疾病有关13 有急性意识混乱的危险与血氨升高有关 相关护理诊断 问题 第三节皮肤和淋巴结评估 一 颜色1 苍白2 发红3 发绀4 黄染皮肤黏膜发黄称为黄染 一 皮肤 一 皮肤 5 色素沉着由于表皮基底层的黑色素增多所致部分或全身皮肤色泽加深 称为色素沉着 身体外露部分 乳头 腋窝 外生殖器 关节 肛门等处色素明显加深或其他部位出现色素沉着才有临床意义 一 皮肤 6 色素脱失皮肤失去原有色素称色素脱失 是由于酪氨酸酶缺乏以致体内酪氨酸不能转化为多巴并形成黑色素所致 常见有白斑 白癜及白化病 皮肤白癜 一 皮肤 二 湿度皮肤湿度与汗腺分泌功能有关 出汗多者皮肤较湿润 出汗少者较干燥 在气温高 湿度大的环境中出汗增多是生理性的调节 在病理情况下 出汗常有一定的诊断价值出汗的临床意义 一 皮肤 一 皮肤 三 弹性皮肤弹性与年龄 营养状态 皮下脂肪及组织间隙含液量有关 常选择手背或上臂内侧部位进行评估 皮肤弹性评估方法 一 皮肤 四 皮疹皮疹多为全身性疾病的征象之一 皮疹种类很多 如斑疹 玫瑰疹 丘疹 斑丘疹和荨麻疹等 发现皮疹时应注意其分布部位 出现与消失时间 发展顺序 形态 大小 平坦或隆起 颜色 压之有无退色 有无瘙痒及脱屑等常见皮疹的特点及临床意义 一 皮肤 一 皮肤 五 皮下出血1 瘀点小于2mm2 紫癜3 5mm3 瘀斑5mm以上4 血肿片状出血伴皮肤显著隆起者 皮下瘀斑 一 皮肤 六 蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣 慢性肝病病人手掌大 小鱼际肌处发红 且压之褪色 称为肝掌 蜘蛛痣 肝掌 一 皮肤 七 水肿水肿是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀 指压局部组织后出现凹陷为凹陷性水肿 指压后局部组织无凹陷 为非凹陷性水肿 水肿可分为3度 凹陷性水肿 一 皮肤 一 皮肤 八 皮下结节 九 瘢痕某些特定部位的手术瘢痕 常提示病人的手术史 腹部常见手术切口瘢痕A 中线切口 B 右肋缘下切口 C 正中旁切口 D 阑尾切除术瘢痕 E 耻骨弓上切口 F 疝修复切口 一 皮肤 十 毛发毛发的颜色 曲直与种族有关 其分布 多少和颜色可因性别与年龄的不同而不同 亦受遗传 营养和精神状态的影响 一 皮肤 淋巴结分布于全身 一般评估仅能评估身体表浅的淋巴结 一 表浅淋巴结的分布淋巴结呈组群分布 一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液 二 淋巴结 二 淋巴结 头颈部淋巴结分布A 耳前淋巴结 B 耳后淋巴结 C 枕淋巴结 D 颌下淋巴结 E 颏下淋巴结 F 颈前淋巴结 G 颈后淋巴结 H 锁骨上淋巴结 腋窝淋巴结分布A 中央淋巴结群 B 外侧淋巴结群 C 胸肌淋巴结群 D 尖淋巴结群 E 肩胛下淋巴结群 二 淋巴结 二 评估方法主要采用浅部触诊法 按一定的顺序进行评估 以免发生遗漏一般顺序为耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝等触诊锁骨上窝淋巴结 腋窝淋巴结 滑车上淋巴结和腹股沟淋巴结的方法 二 淋巴结 腋窝淋巴结触诊方法 锁骨上窝淋巴结触诊方法 二 淋巴结 腹股沟淋巴结触诊方法 滑车上淋巴结触诊方法 二 淋巴结 三 淋巴结增大的病因及表现按其分布可分为局限性和全身性淋巴结增大常见病因及表现不同部位淋巴结增大的原因 二 淋巴结 二 淋巴结 二 淋巴结 1 皮肤完整性受损与长期卧床有关2 有皮肤完整性受损的危险与心力衰竭导致的下肢水肿有关3 体温过高与肺内感染有关4 体温过低与使用麻醉剂有关 相关护理诊断 问题 第四节头部和颈部评估 一 头发和头皮1 头发2 头皮 二 头颅1 头颅大小和外形改变2 头部异常运动 一 头部 一 头部 三 眼1 眉毛正常人眉毛的疏密不完全相同 一般内侧与中间部分比较浓密 外侧部分较稀疏2 眼睑注意有无睑内翻 上睑下垂 眼睑闭合障碍 眼睑水肿 有无包块 压痛 倒睫等 一 头部 眼 一 头部 3 结膜结膜分睑结膜 穹隆部结膜 球结膜三部分 评估上睑结膜时需翻转眼睑 一 头部 4 眼球外形与运动 1 眼球突出 甲亢病人的眼征 Stellwag征 Graefe征 Mobius征 Joffroy征 单侧眼球突出多由于局部炎症或眶内占位性病变所致 偶见于颅内病变 甲状腺功能亢进症的眼征 一 头部 2 眼球凹陷 3 眼球运动 4 眼内压 一 头部 5 巩膜正常为瓷白色 黄疸时巩膜黄染最明显6 角膜评估时应观察其透明度 注意有无云翳 白斑 软化 溃疡 新生血管等 角膜边缘出现黄色或棕褐色的色素环 环的外缘较清晰 内缘较模糊 称为Kayser Fleischer环 是铜代谢障碍的结果 见于肝豆状核变性 一 头部 7 虹膜8 瞳孔瞳孔正常直径为3 4mm 1 瞳孔的形状与大小 正常为圆形 双侧等大 青光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形 虹膜粘连时形状可不规则 一 头部 一 头部 2 对光反射 直接对光反射 间接对光反射 3 调节与集合反射 调节反射 集合反射 动眼神经功能损害时 调节反射和集合反射均消失 一 头部 9 视力视力分近视力和远视力 常采用通用的国际标准视力表进行评估 一 头部 四 耳1 耳廓与外耳道2 中耳3 乳突4 听力不同年龄听力下降的常见原因 听力障碍的类型及常见病因 一 头部 一 头部 一 头部 五 鼻1 鼻外形评估时应注意鼻的外形和皮肤颜色2 鼻翼扇动3 鼻中隔4 鼻出血5 鼻腔黏膜 一 头部 一 头部 6 鼻窦鼻窦共4对 均有窦口与鼻腔相通 当引流不畅时 易发生感染 鼻窦的位置 一 头部 一 头部 六 口腔口腔的评估包括口唇 口腔内器官和组织 口腔气味等1 口唇注意口唇颜色 有无疱疹 口角糜烂及歪斜 健康人口唇红润 有光泽 一 头部 一 头部 2 口腔黏膜正常口腔黏膜光洁呈粉红色蓝黑色色素沉着斑多见于肾上腺皮质减退症大小不等的黏膜下出血点或瘀斑 则可见于出血性疾病或维生素C缺乏在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点 周围有红晕 称为麻疹黏膜斑 对麻疹有早期诊断价值黏膜充血肿胀并伴有小出血点 称为黏膜疹 多为对称性 见于猩红热 风疹和某些药物中毒 一 头部 3 牙齿应注意有无龋齿 残根 缺齿和义齿 若有牙齿疾病应按下图标明所在部位 牙列 一 头部 一 头部 4 牙龈正常牙龈呈粉红色 质坚韧且与牙颈部紧密贴合 挤压牙龈时无出血及溢脓 一 头部 5 舌注意舌质 舌苔及舌的活动状态 正常人舌质淡红 湿润 柔软 活动自如 伸舌居中 无震颤 舌苔薄白舌体肥大见于肢端肥大症和黏液性水肿舌震颤见于甲亢舌偏斜见于舌下神经麻痹舌的性状变化特点及临床意义 一 头部 一 头部 6 咽部与扁桃体扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝中 咽腭弓的后方称咽后壁 扁桃