肾上腺肾功能检测全解.ppt

肾上腺 肾脏功能检测Adrenalgland kidneyfunctiontests 汪雪峰江苏大学核医学教研室 概述 肾上腺皮质激素的生理来源 被膜 皮质 髓质 肾上腺的组成 被膜 皮质 髓质 1 皮质80 90 球状带 束状带 网状带 1 球状带zonaglomerulosa被膜下小细胞排列成球团窦状毛细血管盐皮质激素mineralocorticoid 肾上腺皮质低倍 2 束状带zonafasciculata皮质中最厚的一层细胞排列成条索状窦状毛细血管 肾上腺皮质低倍 多边形细胞 富含脂滴HE 浅染 呈空泡状糖皮质激素glucocorticoid ACTH cortisol皮质醇 促进蛋白质和脂肪分解并转变为糖 抑制免疫应答 抗炎 肾上腺皮质束状带高倍 3 网状带zonareticularis最内层不规则索状 吻合成网小细胞 胞质嗜酸性 有较多脂褐素和少量脂滴分泌雄激素androgen 网状带 皮质的所有细胞都是类固醇激素分泌细胞EM SER管状嵴线粒体脂滴LM 嗜酸性强 或空泡状 2 髓质 皮质 髓质 细胞排列成索状或团状 窦状毛细血管 嗜铬细胞chromaffincell嗜铬颗粒chromaffingranules 髓质 嗜铬细胞有两类 肾上腺素细胞 分泌肾上腺素adrenaline加快心率 扩张血管 心脏 骨骼肌 去甲肾上腺素细胞 去甲肾上腺素noradrenaline增高血压 心脏 脑和骨骼肌内血流加速 肾上腺皮质激素 皮质细胞内富含脂质 以胆固醇为原料 经过复杂的酶促反应 生成几十种皮质类固醇 其中有很强生物活性的就是皮质激素 皮质激素分为三类 糖皮质激素 盐皮质激素和肾上腺性激素 糖皮质激素 皮质醇是糖皮质激素的主要代表 它是关乎生命存活与否的关键激素 皮质醇对糖 蛋白质 脂肪和水盐的代谢有极其重要的调节作用 皮质醇分泌过多或过少都会引起严重的疾病 皮质醇具有强烈的抗炎 解毒 抗过敏 抑制免疫反应等作用 当病人在应激状态下 如高热 外伤 手术 大出血及严重的精神创伤等情况下 肾上腺分泌的皮质醇会几倍甚至几十倍地上升 以便使身体的内外环境在新的条件下达到新的平衡 由于人们发现皮质醇 作为药品就是氢化可的松 对风湿热具有独特的治疗作用 盐皮质激素 醛固酮是盐皮质激素的主要代表 由肾上腺皮质球状带分泌 它主要作用于肾小管 增加钠离子的重吸收 同时增加钾离子和氢离子从尿中排出体外 所以醛固酮是体内维持正常钾 钠代谢的最重要的激素 醛固酮分泌过多 就会引起体内过多的钠的潴留 使血容量增加 血压升高 并出现低血钾 如果醛固酮分泌不足 则钠的排泄增加 血容量不足 血压下降 血钾就会上升 肾上腺性激素 不论男女 肾上腺皮质均可生成睾丸酮及雌激素 但量微 在正常情况下不至于干扰性腺的正常功能 而肾上腺可以生成大量的具有弱雄激素作用的脱氢表雄酮和雄烯二酮 它们对青春发育期的到来及绝经期妇女雌激素的生成等方面具有重要意义 肾上腺髓质激素 肾上腺髓质的分泌细胞是嗜铬细胞 分泌的激素有肾上腺素和去甲肾上腺素 在应激状态下 这两种激素均可大量分泌入血 引起心率加速 血流加快 血压升高 还对支气管和肠管平滑肌的舒缩 汗腺的分泌等均有调控作用 交感神经系统在中枢部分可释放肾上腺素 去甲肾上腺素和多巴胺 统称儿茶酚胺 外周的交感神经末梢只释放去甲肾上腺素 肾上腺 肾上腺皮质激素的分泌调节 ACTH 正常分泌的昼夜规律 最高 早晨8 10时最低 午夜12时氢化可的松分泌量 20mg d应激 200 300mg d 第一节皮质醇 F 一 概述 二 正常参考值 血浆F 上午8时 50 280 g L 下午4时 30 150 g L午夜0时 20 80 g L尿游离F 47 110 g 24h 与血浆游离F成正比 尿17 羟 17 酮变化更显著 反映肾上腺皮质功能无重叠 检测价值更大 三 临床意义 皮质醇增高1 柯兴氏综合征 肾上腺瘤 肾上腺癌 垂体嗜碱细胞分泌过量的ACTH引起2 异位ACTH综合征 异位ACTH肿瘤3 代谢性疾病 肝硬化 肾病皮质醇降低1 Addison sdisease 原发性肾上腺皮质机能减退症2 继发性肾上腺皮质功能低下 ACTH分泌不足3 先天性肾上腺皮质增生4 其他 长期ACTH或皮质激素治疗 ACTH兴奋试验 3h静脉推注法 1 空腹静息时抽血 血浆皮质醇基础值2 静脉推注ACTH0 25mg3 注射后15min 30min 60min 90min 120min 180min取血测皮质醇 正常 较基础值增加1 2倍 异常 1 肾上腺皮质增生 各时间点较基础值增加2倍以上 2 肾上腺皮质腺瘤 皮质醇增加不明显 3 肾上腺皮质腺癌 往往无反应 4 肾上腺皮质功能减退 如基础值低 反应又不明显 肾上腺功能降至极限 地塞米松抑制试验 1 空腹静息时抽血 血浆皮质醇基础值2 口服地塞米松0 5mg 3 每6h一次 2d后取血测皮质醇 正常 较基础值降低50 以上 异常 皮质功能亢进者无明显变化 第二节盐皮质激素 醛固酮 ALD 作用于肾脏的远曲小管 促进Na Cl 的重吸收和K H 的排出 维持正常的水盐代谢 去氧皮质酮潴钠作用只有醛固酮的1 3 正常人每天分泌50 150 g 脉冲式分泌 半衰期20 30min 在肝脏 肾脏灭活 二 正常参考值 血浆醛固酮浓度与每日分泌和代谢清除率保持平衡 并有昼夜节律 午夜最低 上午10时最高 立位比卧位高 女性月经黄体期以及妊娠15 19周 ALD增高 血容量低 大汗 出血 低钠饮食 ALD分泌增加 普盐 Na160mmol d 7d后上午8h空腹卧位取血 起床立位2h再取血 立即分离血浆 RIA测定卧位 28 138pmol L 立位138 415pmol L 尿醛固酮14 53nmol 24h 三 临床意义 血浆ALD增高1 原发性ALD增多症 PA 又称Conn综合征 常见原因醛固酮瘤 60 80 单个腺瘤 左侧多见 特发性ALD增多症 IHA 20 30 双侧弥漫性增生 PA与IHA鉴别 PA 清晨高 立体2 4hALD下降 IHA ALD水平低于PA 但立体后升高 卧 立位ALD变化鉴别 2 继发性ALD增多症 SA ALD代偿性反应 充血性心衰 肝硬化失代偿期 肾病综合征 特发性水肿 妊高症等 机制 有效血容量减少 刺激肾小球旁器肾素分泌增加 肾素使血管紧张素增加 ALD分泌增加 3 其他 利尿剂 口服避孕药等ALD降低1 ALD缺乏症 又称低ALD血症 全肾上腺皮质机能减退症 临床上高血钾 低钠血症 低血容量 体位性低血压 2 其他 心得安 可乐宁 利血平等药物 急性乙醇中毒等 由垂体前叶嗜碱细胞合成分泌 受下丘脑促皮质素释放激素 CRH 的调节 ACTH缺乏 将引起肾上腺皮质萎缩 分泌功能减退 药理作用 主要促进F分泌 其次促进雄激素和雌激素分泌特点 分泌过程脉冲式和应变的 释放的频率和幅度昼夜节律 应激如烧伤 中毒 ACTH分泌增加 上午6 8h达高峰 下午6 11h最低 半衰期10 25min 正常人腺垂体每天分泌5 25 g 临床应用 在ACTH给药2h后 肾上腺皮质开始分泌氢化可的松 诊断脑垂体前叶 肾上腺皮质功能水平状态 第三节促皮质素 ACTH 一 概述 二 正常参考值 血浆ACTH值差别大 5 18ng L 上午测定值最高 10 80ng L 晚上12时最低 10ng L以下 妊娠期增高 可达200ng L以上 三 临床意义 ACTH病理变化1 ACTH增高 Addison病 先天性肾上腺皮质增生 肾上腺切除和垂体依赖的柯兴氏综合征 异位ACTH分泌的肿瘤 如支气管癌 肺癌 胸腺癌等 2 ACTH降低 肾上腺皮质恶性肿瘤 肾上腺腺瘤 ACTH缺乏症 常见垂体肿瘤 产后大出血 一般合并其他垂体激素缺乏 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 刺激实验1 ALD缺乏症 又称低ALD血症 全肾上腺皮质机能减退症 临床上高血钾 低钠血症 低血容量 体位性低血压 2 其他 心得安 可乐宁 利血平等药物 急性乙醇中毒等 促肾上腺皮质激素释放激素 CRH 刺激实验 1 试验前1h留置静脉通路 给药前15min及给药时取血测ACTH F基础值 2 100 g或1 g kg体重的CRH稀释在20mL生理盐水中 30s内一次静脉注射 3 注射后15min 30min 60min 90min 120min 150min 180min取血测ACTH 皮质醇值 正常 注入2min ACTH F开始上升 15 30min达峰值 然后下降 2 3h内恢复 异常 1 柯兴氏综合征 CD 鉴别 CD患者CRH刺激反应增强 而异位ACTH综合征及肾上腺源性柯兴氏征无反应 2 肾上腺皮质功能减退的鉴别 原发性皮质减退 F浓度低 基础ACTH高 CRH刺激 ACTH进一步升高 但F无反应 继发性肾上腺功能减退 多系垂体或下丘脑病变 ACTH F均低 对CRH刺激无反应 提示垂体病变 延迟的正常反应者提示下丘脑病变 3 应用性研究 研究服用糖皮质激素患者的垂体 肾上腺轴功能 肾脏功能检测Adrenalgland kidneyfunctiontests 汪雪峰江苏大学核医学教研室 第一节概述 一 肾脏结构 一 解剖学结构 肾实质 髓质 皮质 肾小球 肾小管 肾锥体 髓袢 集合管 乳头管 重吸收 水 电介质 小分子蛋白葡萄糖 氨基酸 肾单位 集合管 肾小体 肾小管 肾小球 肾小囊 近端小管 远端小管 髓袢 尿液稀释浓缩 远端肾单位 二 肾脏的生物化学功能 尿液的生成肾小管的内分泌功能 重要生化功能 一 尿液的生成 血液 肾小球滤过 肾小管重吸收 肾小管与集合管分泌 尿液 1 肾小球滤过 原尿与血浆主要的区别是不含大分子的蛋白质和血细胞 2 肾小管重吸收 原尿量约180L终尿量仅为1 5L 99 以上的滤液在流经肾小管和集合管时被重吸收回到血液 重吸收方式选择性主动重吸收和被动重吸收 重吸收部位与功能近端小管 物质重吸收最重要的部位 髓袢 尿液的浓缩稀释等功能 远端小管和集合管 主要参与体液及酸碱平衡的调节 不同物质的重吸收率不同 3 肾小管和集合管分泌 1 近端小管 远端小管和集合管的泌H 功能 2 远端小管和集合管泌NH3功能 3 远端小管和集合管泌钾功能 4 近端小管的排泌代谢产物和外源性物质功能 H NH4 K 代谢产物以及进入机体的外源性物质 排泄代谢终产物 尿素 尿酸 肌酐等含氮代谢物 外来物质 药物 毒物等 保留营养物质 蛋白质 G AA 脂肪等 有形成分 血细胞 调节水 电解质 H20 K Na Ca2 等酸碱 HCO3 H NH4 等 肾脏在尿液生产过程中 对物质的处理方式包括 肾脏主要功能 肾脏主要功能 生成尿液 清除体内废物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 内分泌功能 肾功能检测 肾小球功能检查 肾小管功能检查 近端肾小管功能远端肾小管功能 2020 4 20 45 第二节肾脏排泄功能检测 肾脏排泄功能检测 2 微球蛋白 1 微球蛋白白蛋白免疫球蛋白 尿蛋白的成因 肾前性免疫球带白轻链排泄 血管内溶血 横纹肌溶解肾性肾小球病变 肾小管病变肾后性尿路感染 泌尿系肿瘤 尿结石 外伤 2 微球蛋白 2 MG 2 MG1968年在肾小管病变患者尿中分离而获得的 2 MG是构成细胞膜上组织相容性抗原 HLAI 的一部分 在正常细胞新陈代谢中与HLA分离后释放入血 2 MG可来源于人体间质 上皮细胞和造血系统的正常细胞以及恶性肿瘤细胞特征 分子量为11 8KD 2 MG可从肾小球自由滤过 约99 9 被近端小管重吸收 仅0 1 由终尿排出体外 2 MG几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓度 Urine 2 microglobulin 2 MG 广泛存在于血浆 尿 脑脊液等体液中 可自由通过肾小球滤过几乎全部被肾小管重吸收 分解肾小管重吸收的阈值为5mg L Normalvalue Blood 1 2mg LUrine 0 3mg L 临床意义 1 急 慢性单核细胞和慢性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 骨髓瘤 肝癌 胃癌 胰腺癌 结 直肠癌 肺癌 乳腺癌等血清 2 MG升高 2 肾小球疾病血清 2 MG升高 肾小管病变 2 MG升高 3 免疫性疾病血清 2 MG升高 4 尿 2MG升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标 反应了肾小管重吸收功能障碍 5 肾移植时无排异反应者 尿 2MG不高 当出现急性排异反应 在排异期前数天即见尿 2MG明显升高血清 浆 2 MG可较好地评估肾小球滤过功能 肾小球滤过功能受损时 血清 浆 2 MG升高比血肌酐更灵敏更显著 ClinicalSignificance 判断肾小球滤过功能 血 2 MG 比Scr灵敏判断近端肾小管重吸收功能 血 2 MG 5mg L 尿 2 MG升高 提示肾小管重吸收损伤见于急慢性肾盂肾炎 若炎症控制后尿 2 MG持续升高 要考虑肾小管功能不全 同时伴有血 尿 2 MG升高 提示滤过和重吸收功能都遭到破坏 ClinicalSignificance 判断肾移植术后 血或尿 2 MG 提示机体发生排异反应排异时血 2 MG增高先于Scr 测定 2 MG有助于诊断尚处于亚临床期的肾排异反应 肾移植虽有少尿 但血 2 MG下降者提示预后良好 恶性肿瘤 炎性疾病 肝炎 类风湿关节炎等 1 MG 1 微球蛋白测定肝脏产生 排泄方式与 2 MG相同与 2 MG比较 1 MG不受恶性肿瘤影响 酸性尿中不会出现假阴性 故更可靠 但受肝功能影响是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 微量白蛋白 microalbumin MA 糖尿病肾病的早期诊断与监测高血压肾病其他疾病如红斑狼疮性肾病 泌尿系统感染 心衰 尿免疫球蛋白测定肾小球受损时 尿IgG和IgA增高肾小球严重病变时尿IgM增高 尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值 尿THP 肾小管功能检测 远曲小管和henle s袢升支特异分泌的一种糖蛋白 70 100KD 生成量稳定升高 上尿路感染降低 肾功能不全肾结石 1 肾小球性蛋白尿 1 5g 24h尿 MW 70KD 为中高分子量蛋白为主 如 Alb IgG A M C3 2 MG等2 肾小管性蛋白尿 1 5g 24h尿 MW 70KD 为低分子量蛋白质为主 2 MG为特征性表现 3 尿Alb可推测肾小球病变的严重程度肾小球轻度病变 尿Alb 进一步受损时 伴尿IgG及IgA增高 4 髓袢损伤标志物 THP 尿Alb有助于肾小球病变的早期诊断尿 2 MG有助于肾小管病变的早期诊断 2020 4 20 58 第三节肾脏内分泌功能检测 分泌肾素 前列腺素 激肽 通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统 激肽 缓激肽 前列腺素系统来调节血压 促红细胞生成素 刺激骨髓造血 活性维生素D3 调节钙磷代谢 许多内分泌激素降解场所 肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长 从而引起代谢紊乱 肾外激素的靶器官 如甲状旁腺素 降钙素等 可影响及调节肾脏功能 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 Renin Angiotensin AldosteroneSystem RAAS 肾素是一种蛋白水解酶 由肾皮质中肾小球旁器颗粒细胞合成和分泌 作用于肝脏所分泌的血管紧张素原 AN 使之转变成血管紧张素 血管紧张素 10肽 在正常血浆浓度下无生理