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肾上腺危象 l梁小琼 概念 肾上腺危象是指 由各种原因导致肾上腺皮质激素分泌不足或缺如而引起的一系列临床症状 可累及多个系统 主要表现为肾上腺皮质激素缺乏所致的症状 如脱水 血压下降 体位性低血压 虚脱 厌食 呕吐 精神不振 嗜睡乃至昏迷 症状体征 肾上腺危象的临床表现包括肾上腺皮质激素缺乏所致的症状 以及促发或造成急性肾上腺皮质功能减退的疾病表现 肾上腺皮质激素缺乏大多为混合性的 即糖皮质激素和潴钠激素两者皆缺乏 一 发热多见 可有高热达40 以上 有时体温可低于正常 二 消化系厌食 恶心 呕吐等常为早期症状 如能及时识别 加以治疗 常很快好转 也可有腹痛 腹泻等症状 三 神经系软弱 萎靡 无欲 淡漠 嗜睡 极度衰弱状 也可表现为烦躁不安 谵妄 神志模糊 甚至昏迷 四 循环系心率快速 可达160次 min 四肢厥冷 循环虚脱 血压下降 陷入休克 由于本病存在糖皮质激素和潴钠激素两者均缺乏 因此更快速地出现周围循环衰竭 多数病人神志改变与血压下降同时出现 少数病人神志改变在前 随之血压下降继现 我们观察到神志和血压的改变最早出现在诱因发生后4h 1 3和2 3的病人分别在24 48h内出现 五 脱水征象常不同程度存在 病理病因 一 慢性肾上腺皮质功能减退症 Addison病 因感染 创伤和手术等应激情况 或停服激素而诱发肾上腺皮质功能急性低减 二 长期大量肾上腺皮质激素治疗抑制下丘脑 垂体 肾上腺轴功能 即使停药1年 其功能仍处于低下状态 尤其对应激的反应性差 因此长期接受皮质激素治疗的病人 遇到应激时 如不及时补充或增加激素剂量 也将发生急性肾上腺皮质功能减退 三 肾上腺手术后因依赖下丘脑垂体的肾上腺皮质增生或肾上腺外疾病 如转移性乳腺癌 作肾上腺切除术 或者肾上腺腺瘤摘除术后 存留的肾上腺常萎缩 下丘脑 垂体 肾上腺轴的功能 由于腺瘤长期分泌大量皮质醇而受抑制 其功能的恢复 需时至少9个月或1年以上 如不补充激素或在应激状况下不相应增加激素剂量 也可引起急性肾上腺皮质功能减退 四 急性肾上腺出血常见的为严重败血症 主要是脑膜炎双球菌败血症 引起肾上腺出血 与弥散性血管内凝血有关 其他细菌所致败血症 流行性出血热等也可并发肾上腺出血 五 先天性肾上腺皮质增生 治疗方法 一 补充糖皮质激素如有意识障碍和休克 应立即将氢化考的松琥珀酸钠酯100mg溶于少量液体中由静脉注入 此为水溶性制剂 吸收快 能迅速进入体内 产生即刻和短暂改善循环衰竭的效果 随后氢化考100 400mg溶于500 2000ml液体中静脉滴注 二 补充盐皮质激素如用氢化考的松琥珀酸钠酯或氢化考的松后 收缩压不能回升至13 3kPa 100mmHg 或者有低血钠症 则可同时肌注醋酸去氧皮质酮 DOCA 1 3mg 日1 2次 严重慢性肾上腺皮质功能低减或双肾上腺全切除后的病人需长期服维持量 应用盐皮质激素期间要注意有无浮肿 高血压和高血钠等潴钠 潴水药物过量的副作用 三 纠正脱水和电解质紊乱在严重肾上腺危象时 脱水很少超过总体液的10 估计液体量的补充约正常体重的6 左右 如体重70kg 应补充液体量约4000ml 补液量尚需根据个体的脱水程度 年龄和心脏情况而定 输液的成分 开始给5 葡萄糖盐水1000ml 以后酌情而定 可补钠150 250mmol L 由于肾上腺皮质功能减退的病人 肾脏排泄水负荷的能力减退 因此液体输入的总量和速度均需掌握 不能过量和过速 以防诱发肺水肿 如治疗前有高钾血症 当脱水和休克纠正 尿量增多 补充糖皮质激素和葡萄糖后 一般都能降至正常 在输入第3L液体时 可酌情补 治疗方法 钾 以补充总体钾的不足 本病可有酸中毒 但一般不成为严重问题 不需补充碱性药物 当血二氧化碳结合力低 血碳酸氢 10mmol L 时 可补充适量碳酸氢钠 四 预防和治疗低血糖虽然本病只缺乏皮质醇而不同时伴有生长激素的降低 因此低血糖的发生不常见 但亦应注意 治疗期间需供给足量的葡萄糖 如果病人在家中或基层医疗单位已处于终末期 缺少上述特效药物 可立即静脉注入50 葡萄糖60 100ml 有助于延长生命 急取时间 使有可能采取特效的治疗措施 五 处理诱因合并感染时应选用有效 适量的抗生素 切口感染需扩创引流 在抢救期间应同时积极处理其他诱因 病情危险期应设特护 加强护理 肾上腺皮质功能减退者对吗啡 巴比妥类药物特别敏感 在危象特效治疗开始前 应禁用这类药物 肾上腺危象的护理 1 绝对卧床休息 保持病室安静 注意通风 换气 做好心理护理 肾上腺危象患者乏力是因肾上腺功能不足而引起的 表现为倦怠 抑郁 失眠 患者易激动 顾虑较多 因此应向其讲明本病的发病原因 临床表现及预后 精神上给予鼓励 避免紧张 恐惧 使其积极配合治疗 2 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 吸氧 3 迅速建立静脉通路 留置中心静脉导管 保证药物及液体的顺利输入 进行中心静脉压测定 用药前抽血标本备送血浆皮质醇监测 以明确诊断 4 心电监护 如收缩压在80mmHg以下伴休克症状 经补液及激素治疗仍不能纠正 应及时应用血管活性药 注意观察心率 心律变化 5 密切观察肾上腺危象患者的体温 过高者给予冰帽置于头部 冰袋放于大动脉处 或给予酒精擦浴 大汗后及时更换潮湿的衣服和床单 保持皮肤的清洁 防止受凉 及时补充水分 低体温者给予保暖 肾上腺危象的护理 6 使用激素治疗后 要注意观察精神状态有无改善 是否有意识模糊 嗜睡 昏迷等 注意患者有无水肿现象 观察皮肤弹性 体重 腹痛 腹泻有无改善 呕吐物的性质 判断有无胃肠道出血 7 留置尿管 记录24h出入水量 定时测血糖 血糖过低时及时告知医生处理 以免发生低血糖昏迷注意维持水 电解质的平衡 8 肾上腺危象可导致DIC 肾衰竭 继发贫血等 应及时观察患者的凝血情况 血红蛋白量及肾功能 出院指导 1 按时 按量服用维持 替代激素