血气分析解析ppt课件

血气误差分析 参数意义及报告解读 丹麦雷度史俊怡 血气分析解析 2 讨论的内容 一 血气误差分析二 血气基本参数意义三 血气报告的解读 动脉血气误差分析 NCCLS BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination Inbloodgasanalysis anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall NCCLSDocumentC27 A ApprovedGuideline April1993 美国国家临床检验委员会 血气分析中 一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕 影响血气结果的因素 影响血气分析结果的因素 体温药物吸氧分析前误差 患者体温会影响pH PaCO2 PaO2的测定值 患者体温高于37 每增加1 PaO2将增加7 2 PaCO2增加4 4 pH降低0 015 体温低于37 时 对pH和PaCO2影响不明显 而对PaO2影响较显著 体温每降低1 PaO2将降低7 2 必须在化验单上注明患者的实际体温 实验室测定时即可应用仪器中的 温度校正 按钮 校正到患者的实际温度 保证测定结果的准确性 患者体温的影响 吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响采血前 如患者情况允许 应停止吸氧30min或者采血时要记录给氧浓度 当改变吸氧浓度时 要经过15min以上的稳定时间再采血同样 机械通气病人取血前30min呼吸机设置应保持不变 杨小丽 血气分析有关问题探讨 心血管康复医学杂志 1999 8 1 57 59 李翠萍 血气分析标本采集及误差控制 山西医科大学学报 1998 29 增刊 110 111 吸氧的影响 含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定 还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器应尽量在输注乳剂之前取血 或在输注完脂肪乳剂12h后 血浆中已不存在乳糜后才能送检而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间 临床用碱性药物 大剂量青霉素钠盐 氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化 从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱 以致造成误诊 因此采血应在病人用药前进行 杨小丽 血气分析有关问题探讨 心血管康复医学杂志 1999 8 1 57 59 药物的影响 分析前阶段是PFC的薄弱环节 在整个分析过程中 分析前阶段是一个主要的产生误差的阶段 同时也是最容易被忽视的阶段由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响 血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响 正确处理样本的重要性 NCCLS 美国临床实验室标准委员会 NCCLS Collectionofabloodspecimen aswellasitshandlingandtransport arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare 血样的采集 处理和运送 是临床实验室分析准确性 并且最终正确处理患者的关键因素 NCCLSDocumentH11 A PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis ApprovedStandard 分析前阶段的四步骤 采样前准备 采样 储存 样本上机前准备 潜在的分析前误差 采样前准备 抗凝剂种类或剂量错误 用液体肝素导致稀释 电解质结合患者呼吸状况不稳定采样前动脉导管里的液体未充分排尽穿刺时动静脉血混合样本中有气泡储存不当血细胞溶血分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出 稀释 如果使用液体肝素作为抗凝剂 样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响 稀释 液体肝素加入血样 只和血浆混合 稀释血浆 而不是血细胞例如 0 05ml的液体肝素加到1 0ml的血样中 整个血样从1 0ml稀释到1 05ml 即5 液体肝素 血细胞 血浆 0 05mL 0 55mL 0 45mL 1 0mL 1 05mL 稀释5 稀释 PCO2 例如 pCO2 同时出现在血浆和血细胞中 将和整个样本稀释至同样程度 0 05mL 0 55mL 0 45mL 1 0mL 1 05mL 稀释5 液体肝素 血细胞 血浆 稀释 血浆电解质 血浆电解质只存在于血浆中 将从0 55ml稀释至0 60ml 稀释度达到10 液体肝素 血细胞 血浆 0 05mL 0 55mL 0 45mL 0 55mL 0 60mL 稀释10 电解质10 稀释 如果样本量更小 遗留于注射器内的液体肝素更多 稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值 pCO25 稀释作用因参数而异 血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2 葡萄糖和ctHb随整个样本稀释程度线性降低pH和pO2基本不受稀释的影响pH 根据Henderson Hassalbach H H 方程 血pH pKa lg HCO3 H2CO3 碳酸氢根与碳酸的比值相对不受稀释影响 同时随整个样本线性降低 pO2 只有2 的O2物理溶解于血浆analysis ActaAnaesthiolScand1984 28 277 79 1 B rnerU M llerH H geR HempelmannG Theinfluenceofanticoagulantonacid basestatusandblood gas2 HutchisonAS RalstonSH DryburghFJ SmallM FogelmannI Toomuchheparin possiblesourceoferrorinbloodgasanalysis BrMedJ1983 287 1131 32 稀释误差 难以校正 理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素 且抽取相同体积的样本 稀释误差可以固定且被校正 实际上样本的稀释百分比无法固定操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此 稀释误差不固定 不可能被校正在这种情况下 同一患者的前后检测结果的比可能误导临床 结合电解质 离子肝素是阴性的 因此肝素结合血中所有种类的阳离子 例如Ca2 K 和Na 离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质这样 导致最终结果偏低这种结合作用及其产生的错误结果以cCa2 较大 3 钙离子是2价阳离子 更易与肝素结合 3 ToffalettiJ ErnstP HuntP AbramsB Dryelectrolyte balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood ClinChem1991 37 10 1730 33 举例 结合钙 样本正确的cCa2 应为1 15mmol L如使用50I U 的未经离子平衡的干肝素时 测得的浓度是1 08mmol L 4 4 Siggard AndersenO ThodeJ WandrupJ Theconcentrationoffreecalciumionsinthebloodplasma ionizedcalcium AS79 Copenhagen RadiometerA S Denmark 1980 1 15 1 08 举例 结合钙 初看起来 降低0 07mmol L并不是很明显但是事实上 0 07mmol L相当于cCa2 参考范围 1 15 1 29mmol L 的50 1 15 1 08 0 07 要获悉病人呼吸的真实情况 病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定 采血时应注意尽量减轻疼痛 采样前病人呼吸状态不稳定 采样前未完全排除动脉导管中的液体 动脉导管中使用的液体必须完全排除 以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积3 6倍 采样前未完全排除 管中的液体实例 样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL盐溶液 导管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量 SampleActHb6 2mmol LcGlu9 6mmol LcK 3 8mmol LcNa 130mmol LcCa2 1 00mmol LcCl 101mmol LpH7 271pCO250 5mmHgpO2116 7mmHg SampleBctHb4 6mmol LcGlu6 9mmol LcK 2 5mmol LcNa 137mmol LcCa2 0 61mmol LcCl 113mmol LpH7 275pCO235 9mmHgpO2129 3mmHg 动静脉血混合 当进行动脉穿刺时 避免与静脉血混合很重要这可能发生于 例如 在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血 也会使结果发生明显误差 尤其是pO2和sO2 静脉 动脉 pO2 40mmHg sO2 76 pO2 100mmHg sO2 98 样本中有气泡 抽取样本后 气泡应尽早排除在和肝素混匀之前在样本冷藏之前 样本中有气泡 一个相对注射器内血量0 5 1 0 的气泡可能造成显著误差气泡影响的实例 样本A和B连续采自同一个病人没气泡的样本A采集后立即分析样本B 1ml 加了100 L气体 冷藏 0 4 C 了30分钟 混合3分钟 然后分析 样本ApO271 0mmHg 样本BpO288 3mmHg 样本采集 混匀 充分混合血样 让血样与抗凝剂充分混合 垂直方向颠倒至少5次手掌滚动至少5秒 样本储存 由于气体的不稳定性和血液新陈代谢 储存时间应尽量减少 室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟 应冷却 0 4 C 来降低新陈代谢 在冰水中冷却样本 不要直接放在冰中 采样及储存过程中多个步骤可能发生溶血混匀时动作过于猛烈在零度以下储存样本吸样过猛 样本储存 雷度推荐储存条件 储存时间尽可能短 室温下最长10分钟 0 4 下最长30分钟 冰水或其他合适的冷却剂 估计高pO2值的样本应立即分析 样本储存 新陈代谢继续 pO2 因为氧仍被消耗pCO2 因为继续有CO2生成pH 起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2 因为pH的改变会影响Ca2 和蛋白质的结合cGlu 因为葡萄糖被代谢掉cLac 由于糖酵解 样本储存 样本储存不当的实例 样本A和B连续采自同一个病人样本A采集后立即分析样本B储存在冰里25分钟 再混合5分钟 然后分析 样本AcK 3 3mmol LcCa2 1 08mmol L 样本BcK43 6mmol LcCa20 33mmol L 象这样明显 广泛的溶血很容易分辨 但是 小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉 上机前准备 再次充分混匀样本 血液样本一旦放置 会自动分层 如不进行充分混匀 将对血红蛋白的结果造成很大影响上机前排出注射器顶端的几滴血 因其经常凝集 不能代表患者的真实情况 输入患者信息 姓名和编号体温 默认37 C 吸氧状况 可设置默认值 使用固体的电解质平衡肝素采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血 排除动脉导管中死腔体积3 6倍的溶液采样后立即排除任何气泡采样后立即充分混合血样和肝素如储存不可避免 在室温下不超过10分钟 0 4 C不超过30分钟 如预计样本的pO2值较高 应立即分析样本上机前充分混合排出注射器顶端的数滴血 再送入分析仪输入患者相关信息 注意事项小结 样本不合格的案例 基本参数意义 血气分析解析 39 血气分析定义 血气分析是指测定血液中氧分压 二氧化碳分压 血氧饱和度 以及测定血液酸碱度 碳酸氢盐 阴离子间隙等参数 通过分析判定而了解肺的通气与换气功能 呼吸衰竭类型与严重程度 以及各种类型的酸碱失衡状态 简明临床血气分析罗炎杰冯玉麟人民卫生出版社 血气分析解析 40 血气分析常用参数 PHPaO2 动脉氧分压 PaCO2 二氧化碳分压 PO2 A a 肺泡 动脉氧分压差 PO2 a A 动脉肺泡氧分压比 SaO2 血氧饱和度 CtO2 血氧含量 HCO3 P st 标准碳酸氢盐 HCO3 P 实际碳酸氢盐 SBE 标准碱剩余 ABE 实际碱剩余 电解质AG 阴离子隙 lac 乳酸 血气分析解析 41 基本参数 PH 定义 血液中 H 浓度的负对数 H 平均40mmol L参考值 7 35 7 45 平均7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05临床意义 pH正常 无酸碱失衡 代偿性酸碱失衡 混合性酸碱失衡pH异常 pH7 45碱血症 PH正常范围 是否正常要结合其他指标 如果有异常 7 40常反应有酸中毒 7 40常反应有碱中毒 原发失衡决定了PH值偏离方向 pH 血气分析解析 42 基本参数 PH 在纠正酸碱失衡时 治疗应达到满意范围为PH7 30 7 50如果血液中的pH小于7 2或者高于7 55 病人就需要重症监护治疗 酸中毒 碱中毒 呼吸或代谢性因素引起pH的改变 血气分析解析 43 基本参数 PaO2 定义 血液中物理溶解的氧产生的压力 是评价氧合功能的综合指标 正常值 80 100mmHg其正常值随着年龄增加而下降 预计值 PO2 109 0 43 年龄 470岁以上高龄者低氧血症的判定标准为低于其相应年龄预期值的15mmHg PaO2随FiO2的升高而升高 通常FiO2每升高20 PaO2升高100mmHg 通常情况下 吸入纯氧 FiO2 1 0 20min后 正常人PaO2可达550mmHg 如果PaO2 350mmHg 则提示肺内可能分流增加 血气分析解析 44 基本参数 PaO2 I型呼衰 PaO250mmHgpO2低于30mmHg以下即有生命威胁 吸O2条件下判断有无呼吸衰竭可见于以下两种情况 1 若PaCO2 50mmHg PaO260mmHg 可计算氧合指数 其公式为氧合指数 PaO2 FiO2 300mmHg 提示呼吸衰竭 举例鼻导管吸O2流量2L min PaCO245mmHg PaO280mmHg FiO2 0 21 0 04 2 0 29 氧合指数 PaO2 FiO2 80 0 29 300mmHg 提示呼吸衰竭 血气分析解析 45 基本参数 PaCO2 定义 代表溶解入血浆中CO2的量 是判断肺泡通气的唯一指标 正常值 35 45mmHg 平均为40mmHg PaCO2 45mmHg 表示通气不足 有CO2潴留PaCO2 35mmHg 表示通气过度 二氧化碳排出过多PaCO2正常或减低时 换气功能异常导致氧合功能的减低 PaCO2升高时 通气功能异常导致氧合功能减低 也可能是通气合并换气功能异常共同导致氧合功能减低 需结合其他指标 血气分析解析 46 氧合指数OI 定义 动脉血氧分压和吸氧浓度的比值 即OI PaO2 FiO2 反映氧合水平 其不依吸氧浓度变化而改变 是评价氧合功能的综合指标 参考值 400 500临床意义 OI 300是临床上诊断急性肺损伤 ALI 的必备条件 OI 200是临床上诊断急性呼吸窘迫综合症 ARDS 的必备条件 血气分析解析 47 基本参数 SaO2 定义 动脉血氧与血红蛋白结合的程度SaO2 氧合血红蛋白 全部血红蛋白 100 参考值 95 98 临床意义 判断机体是否缺氧的一项指标 但不敏感 与Hb的质和量 PaO2密切相关 SaO2 CO中毒 贫血 肺泡通气或换气功能障碍SaO2 90 表示呼吸衰竭 80 相当Pa02 6 65kPa 表示严重缺氧 贫血时SaO2正常并不表示不缺氧 应予以注意氧疗应使患者SaO2达到90 以上为宜 血气分析解析 48 动脉血氧含量 CtO2 定义 为100m1动脉血中含氧总量 主要反映与Hb结合的氧量 参考值 15 22m1 V01 血气酸碱分析仪 临床意义 CtO2是判断氧运输的关键参数 CtO2降低表示缺氧 当 15m1 V01 表示呼吸衰竭 贫血时CtO2降低 但SaO2与PaO2可正常 血气分析解析 49 肺泡 动脉氧分压差PO2 A a 参考值 青年 中年人 5 15mmHg老年人 15 25mmHg吸纯氧 50 110mmHg每增加10 吸氧浓度时 其A aDO2可增加5 7mmHg 预计值 PO2 A a 3 0 21 年龄 5 临床意义 A aDO2是判断肺换气功能正常与否的依据 病理情况下 引起其增高的因素主要有 肺弥散功能障碍 V Q失调 临床病例中年龄较高患者的A aDO2大多高于正常预计值 这与肺退行性变 环境污染 吸烟等因素有关 A aDO2正常时 通气功能异常导致氧合功能降低 A aDO2升高时 换气功能异常导致氧合功能减低 也可能是通气合并换气功能异常共同导致氧合功能减低 需结合其他指标 血气分析解析 50 动脉 肺泡氧分压比PO2 a A 即PaO2 PAO2 其不依吸氧浓度变化而改变 是评价氧合功能的综合指标 正常值 0 75 75 无论吸氧与否 使用这一指标可以预测重新调整FiO2以后的PaO2 血气分析解析 51 应用举例 某冠心患者 女 74岁 入院查血气如图 判断步骤 首先关注患者的基础信息 74岁老年患者 体温36 吸氧浓度为29 PaO2 PaCO2 Hb SaO2 CtO2 PO2 A PO2 A a PO2 a A 血气分析解析 52 通过观察我们可知 该74岁患者在吸入29 氧气的情况下PaO2 T 74mmHg 其正常情况下的氧分压预计值为 PaO2 109 0 43 74 4 71 18 81 18 SaO297 1 CtO217 9 氧疗似乎有效 但PO2 A a 70 30mmHg提示存在肺换气功能障碍 那患者此刻不吸氧是否可行 我们可以先来计算患者的OI OI PaO2 FiO2 74 0 29 255 300 患者PO2 A 149mmHg PO2 a A 53 当FiO2 21 时 其PO2 A PB 47 FiO2 PaCO2 0 8 680 47 0 21 27 8 0 8 98 结合PO2 a A 0 53 PO2 A 98 0 53 52mmHg 显然不吸氧是不合适的 血气分析解析 53 基本参数 HCO3 HCO3 cHCO3 P 或AB实际碳酸氢根直接从血浆测得的数据 受呼吸因素影响 PaCO2增加时HCO3 亦稍有增加正常值22 27mmol L 平均24mmol L cHCO3 P st 或SB标准碳酸氢根指在37 PCO2为40mmHg 血氧饱和度为100 即呼吸因素完全正常 时所得血浆中HCO3 之数值 此值仅单纯反映代谢因素的改变 正常值与实际碳酸氢根相同 在呼吸性酸中毒时HCO3 将增加 而SB因不受呼吸因素影响仍可正常 血气分析解析 54 基本参数 HCO3 呼吸性酸中毒时AB SB 呼吸性碱中毒时AB SB AB增高为代谢性碱中毒 此时PH增高 或为呼吸性酸中毒的代偿反应 此时PH偏低 其代偿极限为AB HCO3 45mmol L AB降低为代谢性酸中毒 此时PH降低 或呼吸性碱中毒的代偿反应 此时PH增高 其代偿极限为HCO3 为12mmol L 血气分析解析 55 二氧化碳总量 TCO2 TCO2为血清中以所有形式存在的C02总量 其中95 为HCO3 形式 少量为物理溶解的CO2 参考值 22 32mmol L 临床意义 1 增高 常见于呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒 2 降低 常见于代谢性酸中毒 呼吸性碱中毒 血气分析解析 56 碱的剩余 BE cBase B 或ABE实际碱的剩余指在血液37 PCO2 40mmHg 5 3kPa 和实际Sa02条件下 用强酸或强碱滴定血液到pH值7 40时滴定的浓度 通常简化为BE cBase Ecf 或SBE标准碱的剩余表示人体细胞外液的碱剩余 它是细胞外液的一个客观指标 同样 也是总细胞外液 包括血液 的血红蛋白浓度的标准值 cBase Ecf 总细胞外液的ctHb 3mmol L 参考值 3 3 mmol L 临床意义 它表示血液碱储备增加或减少的情况 BE为正值加大 称碱超 表示代谢性碱中毒 BE为负值加大 称碱缺 表示代谢性酸中毒 血气分析解析 57 cBase Ecf 是总细胞外液碱剩余 血液占总细胞外液的三分之一 总细胞外液各部分中的缓冲能力时不同的 使cBase Ecf 比实际碱剩余cBase B 对体内的碱剩余更具有代表性 注意 一般认为SB BE不受呼吸因素影响 但呼吸性酸碱失衡时也要发生继发性改变 而SB和BE的变化程度较AB小 血气分析解析 58 Lac 乳酸 乳酸水平的变化能直接反映组织 细胞的无氧酵解的程度 从而反映组织 细胞的氧代谢状态 正常参考范围 4 0mmol L需要救治 9 0mmol L死亡率极高血乳酸检测的意义 1 提示存在组织缺氧或代谢紊乱2 判断病人预后 乳酸清除率 3 检测复苏治疗效果 血气分析解析 59 在临床上有重要意义的乳酸值 正常健康成人 4 0mmol L 36mg dL 新生儿代谢疾病 5 15mmol L 45 135mg dL 血气分析解析 60 乳酸的产生与清除是动态的过程 血乳酸水平变化是一个进行性过程 血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除 转化及利用的速度 下降速度越快 预后越好 清除越滞缓或继续升高 病情越重 死亡率越高乳酸清除率 复苏前乳酸浓度一复苏后乳酸浓度 复苏前乳酸浓度x100 血气分析解析 61 阴离子间隙 AG 血清未测定阴离子与未测定阳离子之差 参考值 8 16mmol L 不含K 10 20mmol L 含K 临床意义 根据电中和定律 阴阳离子电荷总数相等 Na UC CL HCO3 UAAG UA UC Na CL HCO3 正常范围 8 16mmol l Na Cl HCO3 AG 血气分析解析 62 阴离子间隙 AG AG有助于代谢性酸中毒的鉴别诊断 代谢性酸中毒可分为两种 1 AG增高型 表明有机酸的数量增加 2 AG正常型 通常是因为碳酸氢盐丢失 通常情况下 由血Na 增高所致的AG升高 常不表明代谢性酸中毒 脱水 大剂量含Na 抗生素 实验误差 若AG升高不是由于血Na 增高所致 根据电中和定律 AG HCO3 此时应有HCO3 降低 因此 AG增高 HCO3 降低 则可明确为高AG代酸 血气分析解析 63 很低或负AG的原因 卤族离子被当作氯离子检测 如溴中毒时 止咳药含溴酸美沙芬 过量的未被检测阳离子 如锂中毒时 未测出的阴离子减少 如低蛋白血症 白蛋白每减少1g dl AG降低2 5mEq L 出现异常带正电荷的蛋白质 副蛋白 可见于多发性骨髓瘤 血气分析解析 64 AG增高 AG 18mmol L时提示有高AG代谢性酸中毒血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲 血气分析解析 65 潜在HCO3 定义 高AG代酸 继发性HCO3 降低 掩盖HCO3 升高 潜在HCO3 实测HCO3 AG 即无高AG代酸时 体内应有的HCO3 值 意义 1 排除并存高AG代酸对HCO3 掩盖作用 正确反映高AG代酸时等量的HCO3 下降 2 揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在 例 pH7 4 PaCO240mmHg HCO3 24mmol L AG26mmol L 分析 实测HCO3 24mmol L似乎完全正常 但因AG 26mmol 16mmol 提示存在高AG代酸 掩盖了真实的HCO3 值 需计算潜在HCO3 实测HCO3 AG 24 AG 38mmol L 27mmol L 故存在高AG代酸并代碱 血气报告的解读 血气分析报告可以判断 呼吸功能障碍呼吸衰竭估计组织供氧和耗氧状况酸碱失衡电解质紊乱 1 定酸碱 根据PH值确定是酸中毒还是碱中毒2 看性质 根据PCO2和HCO3 的改变来确定是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡 原发失衡变化必大于代偿变化 3 选公式 根据主要酸碱失衡使用相应的预计代偿公式 计算其代偿性变化是否在预计代偿范围内 若超过或低于预计代偿范围与代偿极限 应考虑并失代偿的酸碱失衡4 查电解质 呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒患者 若电解质有明显异常应计算阴离子间隙 AG 确定有无高