循证医学ppt课件

循证医学 1 Evidence BasedMedicine EBM 循证医学 循证医学 2 一 循证医学概述二 循证医学开展的现状如何实施循证医学循证医学实施举例五 Meta分析 循证医学 3 循证医学是国际临床医学领域近十多年来迅速发展起来的一门新兴学科 是20世纪90年代以来医学界最热门话题 媒体称它为一项震荡世界的构想 一场医学实践模式的革命 引起这场医学实践模式变革的动因是20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后的发展 成熟 应用和取得的成果 流行病学 循证医学 循证医学 4 流行病学的产生和发展 早期的流行病学 传染病流行病学 20世纪40 50年代 现代流行病学的开端 慢性病流行病学 1853年英国JohnSnow霍乱 1950年英国Doll Hill吸烟与肺癌的病例 对照研究 前瞻性队列研究美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究1951年康费尔德 Corfield 提出了RR OR等测量指标 Mentel Haenszel分层分析 1959年 1948年英国医学杂志链霉素治疗肺结核的随机对照实验 RCT 循证医学 5 20世纪60 80年代现代流行病学的成熟 1986年KennethRothman的 现代流行病学 流行病学方法的研究 以病因研究为主的流行病学研究病因时率的标化 混杂和交互作用的控制 偏倚的确定与控制 Logistic回归分析的应用 观察性研究的局限性临床流行病学的产生和发展 随机对照试验 RCT SackettDL FletcherRH等将流行病学和医学统计学的原理和方法与临床医学有机地结合创建了现代临床流行病学英国流行病学家AchieCochrane呼吁医学界系统地总结和传播RCT的证据 循证医学 EBM Evidence BasedMedicine 1992年美国医学会杂志JAMA上 循证医学一词第一次亮相 循证医学 6 ArchieCochrane 1909 88 thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration 循证医学 7 第一节循证医学的概述 一 什么是循证医学 著名的临床流行病学家DavidL Sackett教授2000年的定义 慎重 准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据 同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验 考虑患者的权利 价值和期望 将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施 循证医学 EBM 遵循证据的医学 其核心思想是医疗决策的制定应基于当前最佳的科学研究成果 EBM 最好的研究证据 医师的临床实践 患者的期望 循证医学 8 bestresearchevidence clinicalexpertise patientconcerns EBM 循证医学 9 二 什么是最好的研究证据 循证医学的研究证据按性质分为四个等级 A级设计良好的随机对照试验 B级设计较好的队列或病例 对照研究 C级病例报告或有缺点的临床试验 D级个人的临床经验 每个等级又分为不同的水平 共5个水平 循证医学 10 循证医学证据分级水平和依据 推荐分级证据水平治疗 预防 病因的证据 A1aRCTs的系统综述 Meta分析 1b单项RCT 95 CI较窄 1c全或无 满足下列要求 用传统方法治疗 全部患者残疾或治疗失败 而用新的疗法后 有部分患者存活或治愈或 应用传统方法治疗 许多患者死亡或治疗失败 而用新疗法无一死亡或治疗失败 B2a队列研究的系统综述2b单项队列研究 包括质量较差的RCT 如随访率 80 2c结局研究3a病例 对照研究的系统综述3b单项病例 对照研究 C4系列病例分析及质量较差的病例 对照研究 D5没有分析评价的专家意见 循证医学 11 三 如何获得当前最好的研究证据 1 资料检索和收集 Cochrane协作网 http 美国生物技术信息中心 NCBI 研制的freeMEDLINE网站 PubMedEMBASEhttp 中国期刊网http 循证医学 12 HealthcareSeries 美国临床医生事实型数据库 Ovid循证医学数据库 ClinicalEvidence ACPJournalClub ConchraneControlledTrialsRegister CCTR CochraneDatabaseofSystematicReviews CDSR DatabaseofAbstractsofReviewsofEffects DARE 等 部分循证医学数据库 循证医学 13 循证医学 14 Cochrane协作网http 任务 制作系统综述建立新中心 新专业组建立国际临床研究登记开发系统综述软件传播系统综述 循证医学 15 应用 目前Cochrane系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据 影响着这些国家医疗实践 卫生决策 医疗保险 医学教育 医疗科研和新药开发 促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学的转变 循证医学 16 Cochrane协作网图标 循证医学 17 循证医学 18 循证医学 19 Cochrane图书馆 CochraneLibrary CL 是CC的主要产品 SR主要借助Cochrane图书馆以光盘 CD ROM 形式一年四期向全世界发行 CL被认为是循证医学的重要资料库 是目前得到日益广泛关注和重视的最全面的系统评价资料库 是卫生保健疗效可靠证据最好的和唯一的来源 是易于不断得到更新和接受评论 修改错误 从而保证质量 增强结论的可靠性的电子杂志 CL适用于临床医生 临床科研和教学工作者 医疗卫生行政部门等有关人员 循证医学 20 CochraneDatabaseofSystematicReview CDSR Cochrane协作网系统评价资料库 DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness DARE 疗效评价文摘库 CochraneControlledTrialsRegister CENTRAL Cochrane临床对照试验资料库和CENTRAL管理资料库 CochraneReviewMethodologyDatabase Cochrane系统评价方法学数据库 AboutCochraneCollaboration Cochrane协作网信息 Cochrane图书馆主要包括以下内容 循证医学 21 循证医学 22 循证医学 23 循证医学 24 循证医学 25 循证医学 26 中国Cochrane中心 1997年成立 1999年国际Cochrane协作网批准成为全球第14个参加国之一 总部 四川大学华西医学中心杂志 华西医学 中华医学杂志 中华流行病学杂志 临床流行病学与循证医学专栏 网址 循证医学 27 循证医学 28 1 负责收集 翻译本地区发表的和未发表的临床试验报告 建立中国循证医学临床试验资料库 并提交国际临床试验资料库 为中国和世界各国提供中国的临床研究信息 2 开展系统评价 并为撰写系统评价的中国协作者提供支持和帮助 为临床医生 临床科研和教学 政府的卫生决策提供可靠依据 3 培训循证医学骨干 提供高质量 全方位的骨干人才 推动循证医学在中国的发展 4 翻译循证医学知识 宣传循证医学学术思想 使之成为一个卫生技术评价 临床研究及教育的中心 5 组织开展高质量的随机对照试验及其他临床研究 并进行相应的方法学研究 提供培训咨询 指导和服务 促进临床医学研究方法学的改善和质量的提高 中国循证医学中心的主要任务 循证医学 29 循证医学 30 2 研究证据的评价 对收集的研究证据 应用临床流行病学和循证医学质量评价的标准 严格地对其真实性 可靠性和适用性进行评价 评价方法 系统综述 systematicreview 或Meta 分析 循证医学 31 第二节循证医学开展的现状 国际上 论文数量 1992年EBM一词第一次亮相 仅有1篇文章1998年 1000篇文章提到了EBM2000年 175 000篇 循证医学教育 开展各种学习班 培训班 许多医学院校医学生的必修课全科医生及临床各科医生必须接受循证医学的继续教育 循证医学 32 在临床医学 儿童保健 病理 护理 口腔等医学领域广泛开展了EBM 产生了如循证诊断 循证外科 循证内科 循证妇产科 循证儿科和循证护理等 在医疗卫生保健和卫生决策方面 产生了循证保健 Evidence BasedHealthcare EBH 循证决策 Evidence BasedDecision Making 开展EBM的学科领域 EBM杂志 循证医学杂志 循证医学 33 中国的循证医学的发展 20世纪80年代起 我国连续派出数批临床医师到加拿大 美国 澳大利亚学习临床流行病学1984年 在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临床流行病培训中心 1996年 由上海医科大学王吉耀教授将Evidence basedmedicine翻译为 循证医学 并发表了第一篇关于循证医学的文章 1999年3月 在华西医科大学成立了中国Cochrane中心2000年11月 广东省循证医学科技中心成立 2001年 中国循证医学杂志 出版 循证医学 34 第三节如何实施循证医学 一 循证医学实践的目的和意义 循证医学在临床医学界的兴起 标志着临床医学将从经验医学进入循证医学 21世纪的临床医学将是循证医学的时代 因此 在临床实践中贯彻循证医学的原理和方法 开展循证医学实践 将大大地提高临床医学的水平 循证医学 35 目的 弄清疾病的病因和发病的危险因素帮助医生为患者提供科学可靠的诊断依据帮助医生为患者选择当前最科学合理的治疗措施分析和应用促进患者康复的有利因素 改善患者预后 提高生存质量提供可用于卫生管理的最佳研究证据 促进管理决策科学化 循证医学 36 意义 对未来临床医学的巨大影响 促进临床医疗实践的规范化 临床决策科学化 避免资源浪费促进临床医生业务素质的提高 紧跟科学发展水平有利于国际间医学资源的共享 促进医学科学的发展有助于患者参与医疗过程 监督医疗 保障自身的权益 循证医学 37 二 循证医学实践的步骤 提出问题 要解决的临床问题 诊断 治疗 预后 预防 病因 检索和收集最好的相关证据 寻找可以回答上述问题的最佳证据 评价证据的正确性 效果大小和临床上的应用性 在临床上实施这些有用的结果制订病人的处理方案 评估1 4的效果和效率 不断改进 按研究设计的类型和性质 将证据分4个等级和5个水平进行评价 循证医学 38 第一步 确定一个需要回答的问题 这是循证医学实践的第一步 常见的问题来源 病史和查体 怎样准确和快速地采集病史和查体 怎么恰当地解释这些资料的结果2 诊断试验 为了肯定或排除某一诊断 在考虑诊断试验的精确性 正确性 可接受性 费用和安全性的基础上 如何选择诊断试验并解释其结果3 治疗 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段4 预后 如何估计病人可能产生的临床过程及预测可能的并发症5 预防 如何通过确定和改变危险因素来降低疾病发生的机会 如何通过筛检早期诊断疾病6 病因 如何确定疾病的病因 循证医学 39 提出临床问题 临床问题的组成PICO 慢性肾衰竭终末期尿毒症 慢性肾脏病 频发的尿路感染 Intervention Exposure 肾脏移植 ACEI CCB 长期小剂量抗生素 血液透析 ACEI 空白对照 能否改善病人的生存质量和生存率 保护肾功能降低血压降低尿蛋白 预防复发 循证医学 40 第二步 检索和收集研究证据 证据的来源 一级研究资料 原始研究资料 专著 高质量期刊上发表的研究论著 电子出版物二级研究资料 经系统综述的研究资料 如循证医学教科书 数据库等 证据的检索 计算机检索手工检索 循证医学 41 第三步 研究证据的评价 这是循证医学实践最费时的一步 也是最重要的一步 一 证据的质量 A级设计良好的随机对照试验 B级设计较好的队列或病例 对照研究 C级病例报告或有缺点的临床试验 D级个人的临床经验 循证医学 42 不同临床问题需要不同的研究设计 循证医学 43 二 证据的评价标准 循证医学对研究证据的评价包括三个层次 分析评价证据的真实性评价该证据对临床医疗实践是否具有重要价值该证据是否能适用于所面临的临床问题 1 真实性的评价 内在真实度 internalvalidity 研究结果所提供的证据是否是真实的 循证医学 44 科研设计是否科学合理 诊断标准及纳入 排除标准是否适当 研究结果的测量方法和指标是否正确 偏倚是否得到控制 研究对象的依从性 研究所采用的统计方法是否合理 评价指标 循证医学 45 诊断试验评价 是否同参照标准 金标准 进行独立的盲法比较 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人 研究对象的代表性 观察指标的判断标准的合理性 诊断试验的真实性诊断试验的方法描述是否详细 能否重复 可重复性 循证医学 46 治疗措施评价 有无对照 治疗分配是否随机 随机化方法是否正确 两组基线是否一致 可比性 是否用双盲 是否交待全部研究结果 随访的完整性 有无干扰和污染 ITT intention to treatanalysis 意愿治疗分析PP分析 perprotocol 按方案分析 循证医学 47 预后研究评价 患者是否在病程的相同起点开始随访 随访的完整性 从纳入研究到研究规定的终点 失访率高低直接影响研究结果的真实性 结果评定标准的客观性 定义结果的测量或评价标准 评价标准要有足够的客观性 对影响预后的重要因素是否进行校正 如疾病的不同亚型 不同特征的患者人群 循证医学 48 外在真实度 externalvalidity 外在真实度的评价是将具有较好内在真实度的多个研究归纳在一起进行综合分析评价 所获得的真实性的结论 评价方法 系统综述 systematicreview SR 或Meta分析 循证医学 49 2 临床意义的评价 有用性评价 任何临床研究的证据即使经过严格的评价具有良好的内在真实性 也还需要对其临床价值进行评价 根据研究结果的有效率 发病率 相对危险度 需治疗人数 NNT 等效果指标来评价其临床价值 评价指标 循证医学 50 3 临床适用性的评价 通过真实性及临床重要性 价值 有用性 的严格评价而合格的研究证据 仍需对其能否适用于所面临的临床问题进行严格评价 如 病人的情况是否与研究证据所提供的信息相似 病人是否接受以及经济承受能力如何 证据所采用的医疗技术的环境与条件是否具备 等等 循证医学 51 三 评价方法 系统评价 systematicreview SR 是一种综合文献的研究方法 即按照特定的问题 系统 全面地收集已发表或未发表的相关临床研究结果 用统一的科学评价标准 筛选出符合标准 质量好的文献 用统计方法进行科学的定性或定量合成 最终得出综合可靠的结论 定量的系统评价 Meta 分析 循证医学 52 根据特定的问题检索和收集文献 对文献进行criticalappraisal 批评评价 不符合标准 排除 符合标准 统合 合并 结论 系统评价的步骤 循证医学 53 第四步 应用最佳成果指导临床决策 将经过对研究证据的真实性 有用性及适用性的评价后所获得的最佳证据 结合病人的情况用于临床决策 第五步 通过实践 对以上过程进行评价 提高学术水平和医疗质量 循证医学 54 第四节循证医学实践 实例 结核化疗中预防应用保肝药的循证实践 一 疾病案例患者男性 60岁 汉族 因咳嗽咯痰1个月至综合医院就诊 后被转诊至当地结核病预防控制中心 X光片显示右肺上中阴影 左肺无 痰涂片阳性 诊断为 型肺结核 由于病人为初次治疗结核病 因此计划给予其6个月的初治病人标准化疗方案 前2个月为强化期 需隔日一次服用利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 乙胺丁醇各0 6 0 6 2 0 1 25g 共计30次 后4个月为巩固期 需隔日一次服用利福平 异烟肼各0 6g 共计60次 患者无高血压 糖尿病等慢性疾病 目前未服用其他药物 无肝炎病史和酗酒史 无肝肾疾病家族史 开始抗结核治疗前检查肝肾功能主要结果为 谷丙转氨酶 ALT 18mmol L 谷草转氨酶 AST 12mmol L 总胆红素 TB 5 2mmol L 尿素氮 BUN 2 5mmol L 乙肝表面抗原检查阴性 循证医学 55 面对上述病人 临床医生的问题是该不该给他处方预防性保肝药物 这一问题包括了几个方面 1 预防性保肝药物具体有哪些药 2 这些药物的预防效果如何 3 这些药物的安全性如何 4 哪种或哪类药物的疗效最佳 安全性最好 二 提出问题 循证医学 56 表1PICO格式的临床问题 循证医学 57 1 二次研究证据检索二次研究证据包括系统评价 指南等 常用的资源如Cochrane图书馆 ClinicalEvidence 杂志 美国国立指南数据库等均具有高度的可信性和实用性 我们确定临床问题后 首先搜索二次研究证据 可节约大量的时间精力 得到较高质量证据 tuberculosis hepa prevent 为主要关键词检索了上述三个资源和PubMed中的系统评价 其中 ClinicalEvidence 和美国国立指南数据库中均未涉及抗结核治疗中预防性应用保肝药问题 而Cochrane图书馆和PubMed中则检到了同一篇系统评价 三 证据检索和评价 循证医学 58 LiuQ GarnerP WangY etal Drugsandherbsgiventopreventhepatotoxicityoftuberculosistherapy systematicreviewofingredientsandevaluationstudies J BMCPublicHealth 2008 8 365 373 通过阅读这篇系统评价 可以发现预防性应用保肝药物存在药物种类繁多 效果及安全性不明的情况 仍然不能解决前面提出的临床问题 且二次证据均存在发表时证据时间滞后的现象 因此 下一步计划进行原始研究检索 循证医学 59 2 原始研究证据检索鉴于大部分研究均在中国进行 并用中文发表 我们将检索资源定为中国期刊网全文专题数据库 CNKI 医药卫生部分和中华医学会期刊数据库 查找1998 2007年以中文发表的关于在抗结核治疗中预防性应用保肝药物的疗效及安全性的临床试验研究 检索时间为2008年6月 循证医学 60 表2JADAD三条目量表定义及文献数 三 评价证据 循证医学 61 综上 对检到文献的综合评价表明 现有研究均为无安慰剂对照 非盲法的试验 采用的肝损害判断标准不尽合理 缺乏亚组分析 且报告信息不清 总体质量不佳 可能会受到各种偏倚的影响 因此无法提供可靠的疗效和安全性证据 即我们无法从现有研究中得到足够信息来判断预防性使用保肝药对抗结核药物致肝损害的疗效及其应用的安全性 也无法判断何种药物是最佳保肝药物 由于证据的真实性受到挑战 也无法在此基础上对证据的临床重要性进行评价 循证医学 62 四 实践决策 通常 在我们收集到证据 评价完证据的真实性和临床重要性之后 即需开始考虑证据的适用性 包括病人是否与研究证据中的病人特征相似 研究中的干预是否在当地可行 治疗对病人的潜在的益处和害处如何 以及对于这些益处和害处病人的观念和预期如何 但经过上述证据评价过程 可知目前尚无针对这一临床问题的优质证据 因此无法使用研究中的数据来判断是否应予病人保肝治疗 在这种情况下 只能从定性的治疗益害以及病人的观念方面着手进行决策 循证医学 63 表3治疗的益害及病人观念分析表 循证医学 64 综合上述益害分析及与病人沟通后 我们认为由于保肝药物的预防疗效不能确认 患者年纪较大 两类药物联用发生其他不良反应的风险可能相对较高 同时患者肝功能正常 无肝病史酗酒史 无肝病家族史 发生肝损害的风险有限 且患者因保肝药物不可报销而对其费用有一定抵触 决定暂不予病人保肝药物 但要求在开始服用抗结核药物2周和1月时各来复查肝功能一次 在服药过程中出现不适也要及时检查肝功 循证医学 65 五 后效评估 依照上述循证决策 给予患者抗结核治疗药物并在患者开始服药后2周复查肝功能 其ALT AST TB的检查结果分别为24 23 15 1mmol L 服药1个月时再次复查上述指标分别为17 20 8 3mmol L 其他检测如血尿常规 肾功能检测等均未见任何异常 患者未报告有不适现象 服药2个月后痰菌转为阴性 6个月短程化疗结束时痰菌检查阴性 X光片显示右肺阴影已消散 结核治愈 循证医学 66 六 小结 本例遵循了循证医学实践的一般步骤和方法 对病人进行临床决策 但发现目前没有最佳证据 综合定性分析 对病人个体来说 发生肝损害的风险相对较小 而预防性治疗的疗效不能确定 且可能带来其他的风险 因此权衡的结果是不给予保肝治疗 循证医学 67 第五节Meta分析 Meta analysis Meta分析是通过综合相同目的的多个研究结果 提供一个量化的平均效果或联系 是一种定量的系统评价方法 一 Meta分析的目的 定量地估计研究效应的平均水平增加统计学检验效能评价研究结果的不一致性寻找新的假说和研究思路 循证医学 68 二 Meta分析的步骤 假说的设立 文献检索 文献的选择 文献的评价 统计学分析 感度分析 结论 MEDLINE EMBASE 中文数据库 纳入和排除标准 按评价标准进行 异质性检验 统计模型选择 计算相应统计量 纳入或排除某些研究 比较结果的变化 偏倚的分析 循证医学 69 三 统计学分析 一 异质性检验 heterogeneitytest 异质性检验是Meta分析前必须进行的一项工作 是进一步选择统计分析模型的依据 检验方法 Q统计量 QStatistic 检验法 Wi为第i个研究的权重 定义为方差的倒