肺结节病变的影像学诊断分析.ppt

肺结节的影像学诊断分析 湖北医药学院医学影像系 比较影像学 教研室徐霖xulinst 病例1 男 51岁 胸痛一年 无其他症状 影像特点 右肺下叶外基底段6 5x3 0cm分枝结节状 密度均匀 边界清晰 与血管支气管贴近病灶无强化肺门纵隔无淋巴结增大 诊断分析 支气管囊肿分支状无强化临近支气管手术病理 支气管囊肿并感染 鉴别诊断硬化性血管瘤 肺血管贴近 但无强化动静脉畸形 供血及引流血管 血管性强化 病例2 男 67岁 胸痛2月 偶有咯血 影像特点 中叶前内段不规则肿块密度均匀边界清楚有毛刺临近胸壁 可疑侵犯肺门淋巴结增大 诊断分析 肺癌纵隔转移不规则肿块肺门转移咯血症状穿刺病理 肺腺癌 鉴别诊断转移胸膜肿瘤 病例3 女 71岁 体检 影像特征 右肺中叶外段混杂磨玻璃密度结节直径约1 7cm内见含气支气管边缘较清楚可见胸膜凹陷 诊断分析 周围性肺癌磨砂结节边界清晰空泡及支气管征胸膜凹陷 鉴别诊断结核结节 密度不均或较低 卫星灶炎性结节 感染因素良性肿瘤 致密或脂肪 结节与肿块 直径2 3mm 粟粒结节直径3 4mm 微结节直径5 10mm 小结节直径10 20mm 结节直径20 30mm 大结节直径大于30mm 肿块 孤立性肺结节 是指肺实质内单发圆形或类圆形致密影 直径小于3cm 不伴有肺不张或淋巴结肿大区别结节的良恶性是影像学的最终目的 常见孤立性肺结节 周围型肺癌肺结核球肺炎性假瘤真菌性肉芽肿球形肺不张错构瘤转移瘤肺梗死 周围性肺癌 腺癌 鳞癌 肺泡癌等肿瘤组织增生堆积肺内孤立性结节密度均匀或见空泡征和含气支气管边界清晰有毛刺轮廓分叶状临近胸膜者可见胸膜凹陷征外围可见阻塞性炎症 肺结核球 干酪性结核球肉芽肿性结核球 干酪性结核球 周边为纤维包膜 包膜内为干酪性坏死物质呈圆形 椭圆形或多边形 边缘清楚球内可见钙化 球周边可见环形钙化 有时近心侧可见偏心小空洞内侧肺内有时可见引流支气管 多数可见卫星灶少数结核球CT增强扫描时中央可见弧线样强化 以及周边环形包膜强化 为干酪坏死不均匀或不彻底 肉芽肿性结核球 由多数小的结核结节灶互相融合而成 病灶边缘毛糙不规则疾病的早期密度均匀 增强扫描呈完全均匀性强化 与肺癌难以鉴别结节病灶近肺门一侧有低密度的干酪坏死灶时即可明确诊断 肺结核球的强化 多数无强化动态增强扫描的时间密度曲线低平 CT值波动范围小少数结核球呈环状强化 主要是包膜的强化强化环较薄 且厚薄均匀 肺炎性假瘤 是由炎性细胞组成的肉芽肿好发于胸膜下 局部胸膜增厚明显常呈三角形 楔形或类圆形边缘清楚 密度均匀 增强扫描呈高度均匀性强化可坏死形成空洞 内壁光滑少数边缘毛糙不规则 也可多发 球形肺炎 影像表现为团块状的渗出性炎性病变 肺结构没有造成损坏 坏死 经抗炎治疗可以完全吸收好发于背侧肺段及肺野外围病变多为楔形 其外缘与胸膜以广基相连 两侧缘平直 邻近胸膜广泛均匀性增厚病变密度不均匀 边缘不光滑 多数边缘模糊与肺门之间有多条增粗的血管相连所属支气管壁增厚 但无明显狭窄肺门及纵隔淋巴结无增大抗炎治疗后复查 病变明显吸收缩小 机化性肺炎 是肺炎转归过程中大量纤维组织增生机化而形成的局限性结节或肿块性病变未消散肺炎伴机化 病灶边缘日趋清楚 周围有纤维条索影 伴胸膜肥厚机化性肺炎 纤维增生更加显著 密度更加致密 病灶内可见小的支气管扩张或小脓腔形成 肺部炎性假瘤 是某些非特异炎症增生或机化性肺炎的机化过程进展在病灶周围形成完整的纤维包膜圆形 椭圆形 三角形或哑铃形肿块边缘多光滑锐利密度中等偏高 可见空洞形成 偶有钙化直径以3 6cm多见周围有时可见不规则条索影假性淋巴瘤型可见肿块内支气管气相多为单发病变 少数可为多发生长缓慢 倍增时间可长达数年 0 炎性假瘤的强化 呈显著高度强化强化后的CT值常在120Hu以上最高强化值开始出现的时间有差异 可能是肺动脉供血或支气管动脉供血为主的原因 真菌性肉芽肿 最常见的感染为隐球菌和曲菌感染病变常位于胸膜下 多发或单发结节结节周围环绕着较低密度影 磨砂玻璃密度影 可形成空洞 内壁光滑 常无液平面空洞内出现含气新月征或洞内见球形病灶 则强烈提示真菌感染 球形肺不张 胸腔积液和胸膜增厚使局部肺组织受压而萎陷卷曲或折叠肺野外带类圆形肿块 紧贴胸膜 增强CT扫描时显著高度强化近肺门侧边缘模糊 可见多数条状支气管 血管影与结节相连 称 慧尾征 病灶内侧可见空气支气管征 结节附近血管和支气管弯曲呈弧形走向胸腔积液或局部胸膜增厚 肺错构瘤 包含肺的所有成分的肿瘤样畸形可分为软骨型错构瘤和纤维型错构瘤多见于成人 40 60岁多见 多无症状肺实质内圆形或类圆形结节 边缘清楚薄层CT扫描可见脂肪密度 软骨型错构瘤可见爆米花样钙化增强CT扫描时 强化不明显 单发肺转移瘤 有胸外恶性肿瘤病史的病人发生单发结节时 25 46 为肺转移瘤无恶性肿瘤病史的病人单发性肺转移瘤的发生率为0 4 9 0 边缘一般较清楚 多数无分叶和毛刺改变钙化多见于骨肉瘤和消化道肿瘤的肺转移少见空洞 壁可厚薄不均 但内壁较光滑甲状腺癌和肝癌肺转移行增强CT扫描时可明显强化 注意 有肺癌病史者检测到一个新的结节 转移灶的概率很高有癌症病史的患者 约50 的患者5毫米或更小的结节是恶性的 肺梗死 局部肺组织实变 位于肺野外围区 多呈三角形边缘较清楚 坏死形成空洞在短期内变化大直接征象是腔内充盈缺损继发征象有肺动脉高压 右心室右心房增大 肺动脉血管纹理稀疏细小 肺静脉细小呈 干藤样 改变 左心房变小 左心室变小 胸腔积液和心包积液 少见肺结节 胆固醇肺炎肺硬化性血管瘤肺隔离症肺动静脉瘘韦格纳肉芽肿肺平滑肌瘤肺乳头状瘤肺母细胞瘤肺恶性纤维组织细胞瘤支气管软骨瘤肺类癌 胆固醇肺炎 实质性结节CT扫描见类脂肪的低密度 增强扫描无明显强化较大的支气管无梗阻或破坏 肺硬化性血管瘤 纤维组织进行性增生硬化代替了肺泡结构肺内圆形或椭圆形结节边缘清楚锐利 密度均匀 CT增强扫描结节明显强化结节多靠近叶间裂或位于肺门附近病灶边缘出现点状血管断面与病灶边缘贴边表现 近肺门的病灶可显示肺内血管分支与病灶边缘相连 肺隔离症 先天性肺发育异常 年龄较轻好发于下肺叶后基底段 尤其是左下肺后基底段分实质性和囊性两种来自胸降主动脉异常血管是本症的特征性表现 血管平滑肌肉瘤 肺动静脉瘘 是肺动脉和肺静脉直接相通引起血流短路呈类圆形结节 结节的内侧肺可见粗大的供血动脉和引流静脉CT增强扫描示结节与供血的肺动脉同步显著均匀强化 韦格纳肉芽肿 原因不明 少见 常合并鼻咽部病变坏死性血管炎和坏死性肉芽肿结节常坏死形成空洞 边缘多较清楚 空洞壁较薄治疗后结节可缩小或消失 但常复发 肺平滑肌瘤 起源于肺或支气管平滑肌纤维肺内孤立性结节 边缘清楚锐利 可有浅分叶 无毛刺CT增强扫描呈显著均匀性强化 肺乳头状瘤 慢性炎症或乳头状瘤病毒感染引起肺内类圆形结节 边缘清楚锐利密度均匀 增强扫描呈均匀一致的高度强化 肺母细胞瘤 少见由恶性间叶组织和上皮成分构成好发于胸膜下肺周边部单发结节 边缘清楚 密度均匀 肺恶性纤维组织细胞瘤 少见主要由纤维细胞和组织细胞组成多发于肺的周边部 呈圆形或椭圆形 边缘光滑锐利密度均匀 增强扫描显著强化 肋骨软骨瘤 类癌 类癌 肺结节特征显示 形态学特征结节 肺界面临近与血管改变 形态学特征 形态morphology 圆形肿块征 分叶lobulation 棘状突起spiculateprotuberance 结节征nodulesign 空泡征voculesign密度density钙化calcification支气管征bronchussign 圆形肿块征 病灶趋圆形 类圆形 体现了其生长方式为细胞的堆积可以与三角形 长条形及片状病灶区分3D SSD MPR显示为佳 分叶征 肿块轮廓呈凹凸不平的多个弧形 形似多个结节融合而成可分为深分叶和浅分叶肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度 生长速度不同 肺的结缔组织间隔可引起肿瘤生长受限深分叶征有助于肺癌诊断靶扫描 重叠重建 3D重建 棘状突起 有肿瘤的直接侵犯介于毛刺和分叶的较粗大而钝杵状结构多见于肺癌靶扫描 3D重建 结节征 病灶内呈多个圆形结节组成见于早期肺癌肺癌的多灶性起源 尚未融合只能在薄层扫描显示 靶扫描显示更佳 空泡征 指病灶内1 2mm 或 5mm 的点状透亮影 单个或多个主要见于早期肺癌是尚未被肿瘤破坏替代的肺结构空隙 肿瘤坏死腔 含粘液的腺腔结构薄层扫描较好显示 靶扫描显示更佳 密度 评价肺结节内部组织特性的重要参数密度评价包括平扫密度和增强后密度变化恶性肿瘤组强化值 平均40Hu 明显高于良性组 平均11Hu 以20Hu为阈值强化值 20Hu高度提示良性 20 60Hu提示恶性 60Hu以炎性结节可能大结节强化程度与直径无关 增强技术 靶扫描为最佳 以结节直径的1 3作层厚增强前 增强后早期 30 40s 延迟 约4 5min 三点测量使用区域值 ROI 分区测定 避开钙化 坏死及空洞等 钙化 钙化定义为CT值大于100 HU的结构簿层扫描 HRCT 双能CT扫描视窗技术 调整窗宽1 2HU 窗中心164HU 支气管征 上下层连续 长条或分支状 与支气管相关或血管伴行的小透亮影良性病变中的支气管结构完整内壁光滑恶性病变中的支气管管腔狭窄 截断 内壁不光 管壁增厚僵硬 或有支气管粘液栓塞薄层扫描 连续图像 MPR重建 边缘清楚 结节轮廓与含气的肺实质对比分明轮廓清晰可辨 可锐利或有毛刺 光滑锐利 与肺实质之间清晰 截然如笔画一样 尖角征 较粗大而长的线条影 近端更粗大 呈明显的尖的突起状通常数量较少应与棘状突起鉴别 充血征 结节周边向周围伸展的 模糊的 软而无力的略弯曲线条影 可有分支别螺旋靶扫描 高频率算法重建 胸膜凹陷征 结节内纤维瘢痕收缩牵拉 是胸膜没有增厚粘连规则线条影自结节牵拉胸膜 胸膜凹入形成典型喇叭口状瘤灶与邻近胸壁间三角形影 线状影 条 2条以上 曲线影薄层扫描尤其靶螺旋CT可以准确显示 肺血管包被征 指肺血管进入结节或终止于结节 血管常狭窄 堵塞 截断以肺静脉包被 肺静脉包被征 提示肺癌机会增加 血管集束征 邻近多根细小血管向结节聚拢病灶内纤维增生 牵拉邻近肺结构 结节肺界面interfacesign 边缘清楚光滑锐利毛刺征尖角桃尖征索条影模糊征充血征 临近改变 胸膜凹陷pleuralindentation胸膜反应pleuralreaction血管征 肺血管包被征 血管集束征 周围血管充血征 血管推移征 肺结节的鉴别诊断 结节的大小结节的形态结节的密度结节的倍增时间 结节的大小 较小的结节更有可能为良性小于1cm的结节85 为良性 小于2cm的结节约60 为良性大于3cm的肿块多为恶性肿块 结节的形态 分叶状边缘多表明为恶性结节 深分叶阳性者以恶性结节多见模糊的 不规则或毛刺的边缘提示恶性结节约90 有毛刺的结节为恶性结节边缘光滑锐利提示良性结节 结节的密度 磨玻璃密度 局灶单纯磨玻璃密度影可见于肺癌 尤其腺癌早期结节内钙化 分层状 爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征 偏心性 无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化脂肪密度 提示良性结节空泡征和支气管空气征 主要见于肺癌 多见于高分化腺癌空洞 肺癌的空洞具有厚壁偏心 壁结节特征 结核球的空洞多靠近引流支气管处 周围常见卫星病灶 结节的倍增时间 球形病灶的直径增加25 所需的时间作为倍增时间恶性结节的倍增时间为40 360天 良性结节为小于1个月或大于16个月孤立性肺结节超过2年无变化时 不必再作进一步评价 CT动态增强扫描 不同病变的结节其血供来源和血供多少有不同 CT增强扫描可有不同的强化形式和强化程度螺旋CT动态增强扫描可以观察其血供变化 恶性肺结节共性特点 边缘 常见毛刺 毛糙 分叶 锯齿 棘突和平底征内部 常见空泡 细支气管 空洞 不规则细小钙化周围 血管集束 胸膜凹陷 阻塞炎症 晕征增强 明显强化 快增持续曲线相关 转移 动态倍增 周围型肺癌特征 分叶征毛刺征棘状突血管集中征癌性淋巴管炎支气管空气征空泡征癌性空洞肺癌的钙化局灶磨砂玻璃结节特征性强化 分叶征 肿瘤表面边缘凹凸不平由于肿瘤向各个方向生长的速度不均衡和肺支架结构制约它代表肿瘤的生长方式为堆集式或膨胀性生长 毛刺征 结节边缘有数量众多的线条状影 呈放射状或毛刺状改变是肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围肺纤维结缔组织增生毛刺征在高分辨率CT扫描肺部时显示清晰 棘状突起 结节边缘呈尖角状突起 如同小的三角形病理基础是肿瘤发育先端的浸润性生长 是在分叶的基础上向外先行浸润的肿瘤组织 也有可能是肿瘤突出部分是分叶征的一部分 是肺癌的的重要征象 血管集中征 又称支气管血管集中征为结节附近或周围的血管束向病灶集中 或直接与病灶相连 或受牵拉向病灶移位是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉 或肿瘤对穿过血管的包绕 胸膜凹陷征 近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影 三角形的底部在胸壁 尖指向结节是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连牵拉的动力来自瘤体内反应性纤维化 瘢痕形成 传导到游离的脏层胸膜而引起凹陷 三角影内的密度为负压空间内的水样密度斜裂胸膜凹陷在CT上仅表现为局部向病灶侧移位 恶性淋巴管炎 在结节内侧与肺门之间 结节与胸壁之间或结节旁出现肺纹理增多 呈线状或网状改变提示结节为恶性结节并已向淋巴管转移淋巴管转移途径 纵隔肺门淋巴结转移使癌细胞逆行向肺内淋巴管扩散 肺毛细血管内的多发癌栓子向血管周围的淋巴管扩散 直接浸润淋巴系统 支气管空气征 是指结节内见到充气小管影多见于中高分化的腺癌细胞沿着支气管呈伏壁生长此征象的具有相对低度恶性的生物学行为 空泡征 为肿瘤内小的低密度影 多为2 3mm大小 1个或多个癌细胞呈伏壁生长未闭塞的小支气管或肺泡 加上肿瘤内的纤维组织或瘢痕组织的牵拉而扩张多见于腺癌 尤其是肺泡癌 癌性空洞 厚壁偏心空洞 洞壁厚薄不均为恶性结节 肺癌 的中央缺血坏死 坏死物经支气管排出空洞的外缘保存肺癌肿块边缘的特征少数肺癌的空洞较薄 但可见壁结节 肺癌的钙化 少数肺癌可见钙化原因 肿瘤内血液供应障碍细胞坏死 肿瘤自身的内分泌功能使肿瘤内钙质沉着 肿瘤间质化生CT平扫观察多呈散在沙粒状结节状钙化 可能是肿瘤在生长过程中包裹钙化病变 局灶磨砂玻璃结节 见于腺癌肺泡癌早期 为肿瘤细胞沿肺泡壁生长 肺泡腔未被完全填充 基质弹力框架仍存在局灶磨砂玻璃影 混杂磨砂玻璃影 实性结节周围见 晕征 完全实质性结节 磨玻璃影 用薄层 1 2mm HRCT的图像上 并用宽的窗位观察肺野内局部淡薄密度增高影 血管影及支气管壁可见弥漫多发灶性分布与肺胞腔的部分填充 肺间质成份的增厚部分累及肺泡的充气状态 肺毛细血管床血流量增加等因素有关磨玻璃密度的病理意义应该结合临床资料和其它CT征象共同考虑 肺癌的强化 环状强化 周边显著环状强化部分为肺不张 中央部强化为肿瘤本身强化多为中度和高度强化 较平扫升高约30 50Hu最高强化值区域开始出现在一分钟内 良性肺结节共性特点 形态规整边缘光滑钙化及脂肪多见卫星灶及纤维化灶多见分叶征 短毛刺 胸膜凹陷少见明显强化少见 影像技术的选择 胸部平片可对少数有特征病例进行确诊CT是孤立性肺结节诊断和鉴别诊断的首选方法动态增强扫描可提供更多更有价值的信息MRI不作为孤立性肺结节的诊断首选方法PET对直径 1cm的结节成像是不可靠的协同应用可提高孤立性肺结节诊断的准确性 低剂量CT筛查 120千伏 40 50MAS 2毫米间隔 2 5毫米层厚重建因结节可能为感染性 不适用于有恶性肿瘤史 35岁以下低肺癌风险 发烧的患者结节复查用非对比 薄层 有限范围 低剂量CT扫描 影像学检查价值 MDCT对结节的形态特征评估是最佳的MDCT上结节可能会被漏诊薄层的CT结合图像后处理技术如最大密度投影 容积再现 工作站动态观察图像等技术可提高诊断肺结节的能力 孤立性肺结节CT技术 薄层螺旋扫描典型的重建包括3 5毫米非靶视野的准直感兴趣区1 1 5mm的重建基本重建不易区分小型中央结节和血管 可以用后处理技术 如最大密度投影 容积成像处理 电影观察 影响肺结节诊断的因素 高龄表现症状 有咯血病史 吸烟接触石棉 铀或氡既往病史 有赘生物和肺纤维化病史 家族史 女性 68岁 因肉瘤行左肺切除术增强PET CT示右肺上叶轻度强化的 不规则结节根据年龄 肺恶性肿瘤史 高度怀疑恶性肿瘤 穿刺活检证实为腺癌 女性 78岁 慢性咳嗽史增强PET CT示右肺上叶不规则的空洞病变活检示急慢性炎症 为放射菌属一致的菌状杆菌融合的菌落感染和炎症可以由氟 18标记的2 脱氧 D 葡萄糖累积误诊为恶性 男 36岁 咳嗽史CT增强扫描示右肺下叶边界清楚的结节 由外周磨玻璃影晕环包绕 前方可见卫星结节白血球过多症患者 高度提示侵袭性曲霉菌感染 左肺上叶肿瘤射频消融后CT增强示毛玻璃影周围边界清楚的环形反晕征反晕征常提示免疫功能低下者的侵袭性真菌性肺炎 CT增强示左肺下叶边界清楚的结节轻度强化 46Hu 与脂肪一致错构瘤结节内的部分脂肪也存在于脂肪肉瘤转移和类脂性肺炎 男性 36岁 左大腿近端软骨肉瘤CT示右肺下叶结节中央钙化提示是非常良性的钙化结节 继发于肉芽肿性感染必须通过评估来确诊 本例为软骨肉瘤转移 男性 47岁增强肺窗结节有小分叶增强结节内不规则钙化PET CT上缺乏氟 18标记2 脱氧 D 葡萄糖摄取由于不规则的钙化和病灶较三年前增长 病变进行了活检病理 致密纤维化 局灶性慢性炎症 没有恶性细胞 男性 66岁CT上结节后面的实质性成分PET CT示低代谢性支气管肺泡癌请注意 与实质性病变相比较 半实质性病变恶变可能性最大 恶性潜力 半实质性结节可以是非典型腺瘤样增生 一种癌前状态 细支气管肺泡癌或浸润性腺癌非典型腺瘤样增生可能是细支气管肺泡癌 腺癌的前体实质性结节恶性肿瘤的可能性最低 女性 45岁 甲状腺癌CT增强示右肺下叶半实质性结节 4年后大小没有明显变化 强化程度减低活检 典型的腺瘤样增生 空洞型肺梗死增强示左肺下叶厚壁空洞结节 怀疑为原发性肺癌增强纵隔窗示左叶间肺动脉内血栓 符合肺栓塞 女性 65岁 右肺下叶Ca切除术后左肺下叶半实质性结节 内部小支气管气象2年后结节无明显增长细支气管肺泡癌 男性 67岁 肺气肿右肺尖病灶周边毛刺与8个月前相比神经内分泌癌 男性 58岁 鼻咽癌肺