肺结核病人的护理与新进展.ppt

结核病是一种严重危害人类健康的传染病 近几年来 结核病人患病率逐年上升 由于其传染性强 疗程长 给患者及其家庭带来很大的精神压力和经济压力 我院是我县唯一一家结核病诊断与治疗的医院 医院在加强结核病治疗及病房管理方面采取了一系列措施 取得了良好的效果 一 定义结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 可侵及许多脏器 以肺部受累形成肺结核最为常见 排菌患者为其重要的传染源 人体感染结核菌后不一定发病 当抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时 才可能引起临床发病 二 病理分型 一 原发型肺结核 以原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征和胸内淋巴结结核 原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门 引起肺淋巴结肿大 肺结核 淋巴管炎 肺门淋巴结炎统称为原发性综合征 多发生在肺上叶底部 肺中叶和肺下叶上部 多见于儿童 二 血行播散型肺结核 包括急性 急性粟粒型肺结核 亚急性 慢性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核起病急 全身中毒症状明显 常可伴发结核性脑膜炎 胸部X线表现为肺内细小如粟粒状 等大 均匀的播散于两肺 亚急性或慢性血行播散型肺结核 临床症状不明显 病情发展缓慢 播散灶大小不均匀 新旧不等 较对称分布在两肺上中肺野 机体免疫高 少量结核菌分批血行播散入肺引起 三 继发型肺结核 包括浸润型 纤维空洞及干酪性肺炎 是肺结核中的主要类型 浸润型肺结核 原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖 引起渗出和细胞浸润 伴有不同程度的干酪样灶 内源性感染 与排菌人密切接触 反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核 外源性感染 X线表现为发生在锁骨上下的片状 絮状阴影 边缘模糊 纤维空洞型肺结核 大量结核菌进入肺 形成干酪灶 干酪灶坏死 液化咳出而成空洞 病灶吸收 修补与恶化 进展交互进行 灶内反复支气管内播散 病程迁延 是结核病的重要传染源 具有X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞 多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚 肺纤维组织收缩 肺门向上迁拉 肺纹理呈垂柳状 纵隔向病侧移位 其余肺组织代偿性肺气肿 干酪性肺炎 浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时 常呈急性进展 严重的中毒症状称为干酪性肺炎 或结核性肺炎 结核球 干酪坏死灶被纤维包裹 或空洞引流支气管阻塞 洞内干酪物干涸浓缩形成 空洞形态 干酪慢性空洞见于干酪样肺炎 洞周为干酪坏死物 无壁 厚壁洞 见于慢性纤维空洞型肺结核 净化空洞系经有效合理化疗 结核菌已被消灭 痰菌阴性连续一年以上 但空洞仍在 故亦称为 空洞开放愈合 四 结核性胸膜炎 包括结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 五 其他肺外结核 按部位及脏器命名 如骨关节结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等等 渗出 干酪样坏死及其他增殖性组织反应 可形成空洞 若能及时诊断 并予合理治疗 大多可获临床痊愈 三 全身症状表现为午后低热 乏力 食欲减退 消瘦 盗汗等 若肺部病灶进展播散 常呈不规则高热 妇女可有月经失调或闭经 一 呼吸系统症状1 干咳或带少量粘液痰 继发感染时 痰呈粘液脓性 2 咯血 约1 3患者有不同程度咯血 痰中带血多因炎性病灶的毛细血管扩张所致 中等量以上咯血 则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关 3 发热咯血后常有低热 可能发绀因小支气管内残留血块吸收或阻塞支气管引起的感染 若发热持续不退 则应考虑结核病灶播散 有时硬结钙化的结核病灶可因机械性损伤血管 或合并支气管扩张而咯血 大咯血时可发生失血性休克 偶因血块阻塞大气道引起窒息 此时患者极度烦躁 心情紧张 胸闷气促 4 发绀慢性重症肺结核时 呼吸功能减退 常出现渐进性呼吸困难 甚至缺氧发绀 此时患者极度烦躁 心情紧张 胸闷气促 发绀 应立即进行抢救 5 胸痛病灶炎症累及壁层及胸膜时 相应胸壁有刺痛 一般多不剧烈 随呼吸及咳嗽而加重 四 临床检查结核菌检查 影像学检查 结核菌素试验 是确诊肺结核最特异性的方法 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据 PPD试验方法PPD 纯蛋白衍生物 试验法 在左侧前臂曲侧中上部1 3处 0 1ml皮内注射 48 72小时观察结果 硬结直径 横径 纵径 2 硬结直径 4mm为阴性 5 9mm为弱阳性 10 19mm为阳性 20mm为强阳性 或虽 20mm 但局部出现水泡或淋巴管炎为强阳性反应 结素试验仍是结核病综合诊断中常用手段之一 有助于判断有无结核菌感染 若呈强阳性反应 常表示为活动性结核病 结素试验婴幼儿的诊断价值较成人为大 因年龄越小 自然感染率越低 3岁以下强阳性反应者 应视为有新近感染的活动性结核病 有必要进行治疗 如果2年内结素反应从 10mm增加至10mm以上 并增加6mm以上时 可认为有新感染 结素试验阴性反应除表示没有结核菌感染外 尚应考虑以下情况 结核菌感染后需4 8周才建立充分变态反应 在该变态反应产生之前 结素试验可呈阴性 应用糖皮质激素等免疫抑制药物 或营养不良 麻疹 百日咳等患者 结素反应亦可暂时消失 严重结核病及各种重危患者对结素无反应 或仅出现弱阳性 与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关 待病情好转 可转为阳性反应 其他如淋巴细胞免疫系统缺陷 如白血病 淋巴瘤 结节病 艾滋病等 患者或年老体衰者的结素反应亦常为阴性 痰结核菌检查是确诊肺结核最特异的方法 痰菌阳性说明病灶是开放的 具有传染性 如何正确留取痰标本 1 病人留痰标本前用清水漱口 2 做深呼吸数次后收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液 痰量不少于3毫升 避免留取唾液或鼻咽部分泌物 3 留痰标本要使用专用的痰盒 及时送到结核病防治所检查 4 在治疗期留痰培养标本时 应在停药48小时后留取 五 治疗原则 一 抗结核化学药物治疗1 早期 联用 适量 规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段 或有干酪样坏死 甚至形成空洞 病灶内结核菌以A群菌为主 生长代谢旺盛 抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用 病灶局部血运丰富 药物浓度适当 有助于促使炎症成分吸收 空洞缩小或闭合 如联用两种或两种以上药物 耐药菌减少 效果较单药为佳 用药剂量要适当 药量不足 组织内药物难以达到有效浓度 且细菌易产生继发性耐药 药量过大则易产生不良反应 结核菌生长缓慢 有时仅偶尔繁殖 B C菌群 因此应使药物在体内长期保持有效浓度 规律地全程用药 不过早停药 是化疗成功的关键 2 药物与结核菌血液中 包括巨噬细胞内 药物浓度在常规剂量下 达到试管内最低抑菌浓度 MIC 的10倍以上时才能起杀菌作用 否则仅有抑菌作用 全杀菌剂 常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平 半杀菌剂 链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂 但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用 且很少渗入吞噬细胞 对细胞内结核菌无效 吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞 但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用 故两者都只能作为半杀菌剂 抑菌剂 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠 常规剂量时药物浓度均不能达到抑菌浓度的10倍以上 加大剂量则容易发生不良反应 3 药物理想的抗结核药物具有杀菌 灭菌或较强的抑菌作用 毒性低 不良反应减少 价廉 使用方便 药源充足 经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度 并能渗入吞噬细胞 腹膜腔或脑脊液内 疗效迅速而持久 1 异烟肼杀菌力强 不良反应少 其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸 DNA 的合成 并阻碍细菌细胞壁的合成 很少发生不良反应 偶见周围神经炎 中枢神经系统中毒 兴奋或抑制 肝脏损害 血清丙氨酸氨基转移酶升高 等 单用异烟肼3个月 痰菌耐药率可达70 2 利福平为利福霉素的半合成衍生物 是广谱抗生素 常与异烟肼联合应用 本药不良反应轻微 除消化道不适 流感症候群外 偶有短暂性肝功能损害 3 链霉素为广谱氨基糖苷类抗生素 对结核菌有杀菌作用 能干扰结核菌的酶活性 阻碍蛋白合成 妊娠妇女慎用 链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害 表现为眩晕 耳鸣 耳聋 严重者应及时停药 肾功能严重损害者不宜使用 单独用药易产生耐药性 4 吡嗪酰胺能杀灭吞噬细胞内 酸性环境中的结核菌 偶见高尿酸血症 关节痛 胃肠不适及肝损害等不良反应 5 乙胺丁醇对结核菌有抑菌作用 与其他抗结核药物联用时 可延缓细菌对其他药物产生耐药性 不良反应甚少为其优点 偶有胃肠不适 剂量过大时可起球后视神经炎 视力减退 视野缩小 中心盲目点等 一旦停药多能恢复 二 对症治疗 1 病人咯血时应给予细致观察和护理 并作必要的解释 取得病人的配合治疗 大咯血时病人应禁食 卧床休息 减少翻动 协助病人取患侧卧位 有利于健侧卧位 并防止肺结核的病灶扩散 并予以止血 镇静 镇咳等对症治疗 窒息的预防的抢救密切观察病情变化 应向病人交代咯血时不要屏气 应尽量将血轻轻咳出 否则易诱发喉头痉挛 出血引流不畅形成血块 造成呼吸道阻塞 窒息 准备好抢救用物 一旦出现窒息 立即置病人头低足高位 轻拍背部以利血块排出 或迅速用机械吸引 必要时行气管插管或气管镜直视下吸取血块 立即建立静脉通道 密切观察生命体征的变化 认真观察和记录出入量 对咯血量 尿量及输入液体的种类 数量详细记录 用棉被保暖 提高室温 以保证体温在正常水平 注意不能用热水等局部保暖 3 体温异常 保持病室内空气新鲜 每日通风2次 每15 30min 病室温度适宜18 22 湿度控制在50 70 根据病情选择了温水控浴的物理降温方法 根据病情选择了温水控浴的物理降温方法 密切观察体温及病情变化 六 并发症肺结核管道播散的并发症有 1 气胸肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时 可引起结核性脓气胸 粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸 2 支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起 3 支气管扩张肺结核病灶反复进展及纤维化 致使肺内支气管正常结构遭受破坏 可引起继发性支气管扩张 常反复咯血 常位于上肺叶 4 脓胸渗出性胸膜炎的胸水 如未及时治疗 亦可逐渐干酪化甚至变为脓性 成为结核性脓胸 是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果 常发生在气胸之后 伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失 5 肺曲菌病在结核空洞中常见 6 慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致 慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损 并发肺气肿 肺大疱 可引起自发性气胸 亦可导致慢性肺源性心脏病 甚至心肺功能衰竭 七 护理问题1 营养失调 与机体需要量与消耗增多而摄入量不足有关 2 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物 大量浓痰 咯血有关 3 气体交换受损 与肺部炎症 呼吸道阻塞 通气和换气功能障碍有关 4 有传播感染的危险 与肺结核病人随意排痰有关 5 有窒息的危险 与大咯血有关 八 护理措施1 饮食指导供给充足的蛋白质和铁 饮食中应多吃瘦肉 动物肝脏 豆腐 豆浆等 这些食品不仅富含优质蛋白质和铁元素 而且无增痰上火之弊 对增强病人体质有利 提高抗病能力 促进损伤组织的修复 多吃含有维生素A C及钙质的食物 含维生素A的食物如猪肝 蛋黄 鱼肝油 胡萝卜 韭菜 南瓜 杏等 有润肺 保护气管之功效 含维生素C的食物有抗炎 抗癌 防感冒的功能 如大枣 柚 番茄 青椒等 含钙食物能增强气管抗过敏能力 如猪骨 青菜 豆腐 芝麻酱等 需注意的是 奶制品可使痰液变稠 不易排出 从而加重感染 所以要限制牛奶及其奶制品的摄入 增加液体摄入量 大量饮水 有利于痰液稀释 保持气管通畅 每天饮水量至少2000ml 其中包括食物中的水分 经常食用菌类能调节免疫功能 如香菇 蘑菇含香菇多糖 蘑菇多糖 可以增强人体抵抗力 减少支气管哮喘的发作 2 遵医嘱给予祛痰药物 指导病人有效咳嗽 及时排出痰液 大咯血时卧床休息 尤其注意观察痰液的性质和量 监测动脉血气分析和水 电解质 酸碱平衡的情况 3 遵医嘱正确给予抗感染治疗 观察药物的疗效和不良反应 有效的控制呼吸道感染 鼓励患者咳嗽 促进排痰 必要是予以吸痰 防止呼吸道阻塞 合理用氧 对呼吸困难伴低氧血症者 采用低流量持续吸氧 4 做好结核病人的消毒与隔离工作 指导病人咳嗽 打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人 同时要用手或手帕掩住口鼻 手帕应煮沸消毒 做好病人痰液的消毒处理 指导病人痰吐在纸上 和擦拭口鼻分泌物的纸一起烧掉 或将痰吐在带盖痰杯里加煤酚皂溶液每日消毒一次 接触痰液后用流水清洗双手 病人所用食具餐后应煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒 同桌共餐时使用公筷 以预防感染 有条件者 病人应单居一室 进行呼吸道隔离 室内保持通风 每日用紫外线消毒 室内空气每日消毒两次 定时开窗通风换气 病人外出时应戴口罩 密切接触者应及早去医院进行有关检查 5 对于痰中带血或咯血的病人 应注意以下几点 要给予关心和耐心解释 使病人消除紧张 恐惧心理 安静休息 患侧卧位 慎用镇咳药 镇静药 指导病人进行有效咳嗽 保持呼吸道通畅 饮食给予流质或半流质易消化食物 每次进食应温凉且不易过多 九 防护措施控制传染源 切断传染途径及增强免疫力 保护易感人群等 是控制结核病流行的基本原则 1 保护易感人群卡介苗可保护未受感染者 使受感染后不易发病 即使发病也易愈合 有效化学药物治疗 化疗 已患病者 能使痰菌较快阴转 但在其阴转之前 尚须严格消毒隔离 避免传染 发现患者 正确治疗与接种卡介苗至关重要 卡介苗 BCG 是活的无毒力牛型结核菌苗 接种后可使人体产生对结核菌