实习突发公共事件处理案例少

一起重大突发中毒事件的处理,第一部分 事件的发现与报告,背景,2002年9月14日的早晨，南京市江宁区汤山镇作厂中学住校生袁海华早餐时发现对面的同学开始口吐白沫，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到汤山镇医院。4：45，位于汤山镇的解放军八三医院就收治了1例抽搐昏迷的患者，随即又有3名相同表现的民工到医院就诊。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有两家医院（汤山镇医院和解放军八三医院）。,背景,6：41，南京市公安局指挥中心接群众报案，同时南京市卫生局接120报告，7：50，南京市公安局110指挥中心向市政府报告“汤山镇东湖利岛工地30余名民工、作厂中学40余名学生先后发生中毒”。8:00，累计到2所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8:20，省市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。,4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00,110接报,指挥中心,明确毒鼠强,120接报,救援队组成,市政府接报,测出毒鼠强,中毒监测报告,突发事件监测体系的构成？中毒事件监测报告的特点？,参考答案,依据突发公共卫生事件应急条例等法规，中毒事件报告是各级政府、卫生检测机构、医疗机构必须承担的责任，各类机构必须按照法律规定的内容、程序和时限进行报告。各类中毒监测方式在中毒事件监测中的效率和敏感性不同汤山事件报告最早到中央政府的是新华社内参，用时约3个小时。我国现阶段中毒相关的报告途径有：卫生监测报告 卫生部建立覆盖全国的主要由食物中毒、职业中毒报告，此体系虽然也规定了紧急报告的内容，但涉及环节多、漏报率高，对监测中毒事件在时效性和实用性上难以满足中毒应急需要,现有的监测报告系统,政府系列：各级政府的正式报告，新华社等内参教育系统：教委逐级上报学校的群体性中毒公安系统：逐级上报有死亡病例或者高度怀疑有刑事犯罪可能的安全系统：逐级上报危害公众安全的卫生系统：卫生行政部门逐级上报疾病预防控制机构突发公共卫生事件报告系统卫生监督机构逐级上报社会信息：公众咨询、举报电话媒体报道,第二部分 现场控制,全力做好抢救工作,南京市卫生局立即启动突发事件应急体系,成立了领导小组，动员部队、省、市综合性医院组成七支医疗队共约35名专家开展工作，用最好的设备、药品进行抢救，采取对症解毒、洗胃、血透等抢救措施。局领导分工包干负责指挥协调11家医院的救治工作。省、市、区卫生监督所、疾控中心现场对病人呕吐物、胃内容物、可疑食品分别采样、封存、检验。采取有效措施，积极抢救病员。事发后，上述医院领导及医务人员全部到岗，约2000余人直接投入救治工作。南京市政府驻上海办事处紧急从上海抢运1000支特效急救药品送往医院。市区卫生监督防疫部门投入足够人力，对相关食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。,问题2,在突发中毒事件处理中各类卫生应急机构和人员的职责是什么？,参考答案卫生行政部门,组医疗机织构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件的调查与处理和其他突发公共事件的应急医疗卫生救援工作。组织突发公共卫生事件专家咨询委员会对突发公共卫生事件进行评估，提出启动突发公共卫生事件应急处理的级别。应急控制措施：根据需要组织开展应急疫苗接种、预防服药。督导检查：国务院卫生行政部门组织对全国或重点地区的突发公共卫生事件应急处理工作进行督导和检查。省、市（地）级以及县级卫生行政部门负责对本行政区域内的应急处理工作进行督察和指导。,参考答案卫生行政部门,发布信息与通报：国务院卫生行政部门或经授权的省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门及时向社会发布突发公共卫生事件的信息或公告。国务院卫生行政部门及时向国务院各有关部门和各省、自治区、直辖市卫生行政部门以及军队有关部门通报突发公共卫生事件情况。对涉及跨境的疫情线索，由国务院卫生行政部门向有关国家和地区通报情况。,参考答案卫生行政部门,制订技术标准和规范：国务院卫生行政部门对新发现的传染病、不明原因的群体性疾病、重大中毒事件，组织力量制订技术标准和规范，及时组织全国培训。地方各级卫生行政部门开展相应的培训工作。进行事件评估：组织专家对突发公共卫生事件的处理情况进行综合评估，包括事件概况、现场调查处理概况、病人救治情况、所采取的措施、效果评价等。,卫生应急日常管理机构,依法组织协调有关突发公共卫生事件应急处理工作；负责突发公共卫生事件应急处理相关法律法规的起草、修订和实施工作；按照同级政府的要求，组织拟订有关突发公共卫生事件应急处理的方针、政策和措施；,卫生应急日常管理机构,组织制修订重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的突发公共卫生事件的应急预案，报同级政府批准，并按照规定向社会公布；组织和指导突发公共卫生事件应急预案的培训和实施；建立并完善突发公共卫生事件监测和预警系统，组织指导各级各类医疗卫生机构开展突发公共卫生事件的监测，并及时分析，做出预警；,卫生应急日常管理机构,组织公共卫生和医疗救助专业人员进行有关突发公共卫生事件应急知识和处理技术的培训，组织和指导医疗机构、疾病预防控制机构和卫生监督机构开展突发公共卫生事件应急演练； 提出卫生应急物资储备目录，与有关部门协调建立卫生应急物资储备的管理制度；承办救灾、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共卫生问题的组织协调工作，组织开展突发重大人员伤亡事件的紧急医疗救护工作。,疾病预防控制机构,疾病预防控制机构是实施政府卫生防病职能的专业机构，是在政府卫生行政部门领导下，组织实施卫生防病工作的技术保障部门。在预防和处置突发事件中，依照法律法规的规定，主要负责突发事件报告，现场流行病学调查处理（包括对有关人员采取观察和隔离措施，采集病人和环境标本，环境和物品的卫生学处理等），开展病因现场快速检测和实验室检测，加强疾病和健康监测。履行公共卫生技术服务职责。,卫生监督机构,依据突发公共卫生事件应急条例和有关法律法规，协助卫生行政部门调查处理突发事件应急工作中的违法行为；在卫生行政部门的领导下，开展对医疗机构、疾病预防控制机构突发事件应急处理各项措施落实情况的督导、检查；依照法律、行政法规的规定，做好公共卫生监督管理工作，防范突发事件的发生； 建立完善的卫生监督统计报告及其管理系统，规范化地收集各级疾病控制机构、医疗机构和管理相对人的各类监督监测、卫生检测、疾病报告等原始资料，用现代化手段整理分析，形成反馈信息，为政府和卫生行政部门提供准确的信息；,卫生监督机构,各级卫生监督机构应当结合辖区内的实际情况，制定相应的应急处理预案，并适时组织演练，不断补充完善；各级卫生监督机构根据所承担的任务，制定培训计划并组织实施，并大力推广有效控制危害的新方法和新技术；按照突发事件监测和预警系统设置的职责，配置和完善相应的设施、设备，确保日常监测和预警工作的正常运行。,全力做好社会稳定工作,强化组织，集中力量，明确任务。由市委副书记王浩良、市委常委、副市长李福全和市委常委、江宁区委书记王建华负责，迅速开展工作。进一步调查摸底。除在医院抢救的人员外，深入到镇村、学校逐校逐户进行调查走访，确切查清中毒人员数，防止遗漏，并及时掌握各抢救点的人员情况。,全力做好社会稳定工作,市、区民政部门组织人员分流处置遗体。死亡人员遗体经医院确定死亡，办理相关手续再送各殡仪馆，由公安人员确定身份进行善后处理。在江宁区内医院死亡的送江宁殡仪馆，在南京市区医院死亡的送市殡仪馆。强化社会面上的控制，防止事态扩大。做好死亡人员家属工作，每个工作组负责一个家庭。重点做好死亡学生家庭和外来民工的安抚稳定工作。此外，全市各方面已采取紧急措施，进一步加强社会稳定工作，积极引导社会舆论，强化社会面控制，杜绝引发其他事件。为防止在水中投毒，关闭该镇自来水厂供水。,全力做好社会稳定工作,20：45国务院调查组到达汤山，市委、市政府组织对事件发生和处理情况的汇报。21时，总筛查人数600余人，确诊中毒人数为394人，重症患者25人，累计死亡37人（男23人，女14人；学生16人，民工16人，儿童1人，身份不明4人），其他人员病情基本稳定。患者都集中到了11家条件较好的医院。,第三部分 现场流行病学调查,初步分析与事件假设,现场指挥部成立后，立即召开由卫生、公安等部门参加的现场分析会，对事件展开调查和分析。发病者多数为作厂中学、汤山中学学生及镇上2个建筑工地的施工队人员，仅有少量当地居民；发病者都进食了该镇农贸市场“正武面点店”制作的麻团、油条、点心等食品；第一例患者出现在4：45，患者集中在5：007：00发病，后仍有少量散在患者出现。,初步分析与事件假设,鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，初步怀疑为急性灭鼠药中毒，究竟为何种鼠药尚待实验室的确认。分析患者有相同来源的食物史，都进食了该镇合盛豆业连锁店（全镇惟一的一家早餐批发店）和农贸市场“正武面点店”制作的麻团、烧饼、油条和豆浆等食品，而前者的早点也是从“正武面点店”购买。省、市、区卫生监督所、疾控中心对上述可疑食品及病人呕吐物、胃内容物分别采样、封存、检验。,第四部分 现场调查的实验室支持,问题5,现场样本采集的种类及方法？,参考答案,采样的品种:有针对性地采集现场样品、生物样品、环境样品，以便能够明确找到中毒食品。具体有以下几个方面：可疑食品的剩余部分、半成品和原料；生产设备上的残留物；食品加工工具、用具及食品容器、餐饮具、抹布、操作人员双手等接触食品物品的涂抹样；中毒患者的大便、血液、尿液、呕吐物或洗胃水等；从业人员粪便、肛拭、咽拭、疮疖脓液等；其他与食物中毒有关的可疑样品。,问题6,毒物鉴定检测方法、实验室质量控制方法及结果的评判方法？,参考答案,了解中毒的情况了解中毒的经过、中毒的人群、性别、年龄、症状、中毒前吃过的食品或药品、用食者的情况、加工的原料加工的过程、盛食品的器皿、周围的环境、以及是否经医生的治疗、效果如何，对死亡者是否经过法医鉴定等。根据临床及现场的初步判断对现场可疑的污染物，患者的血、尿、呕吐物及其它生物材料进行检测。根据毒物的性质及分析的目的选用分析仪器及分析方法。实验室结果必须结合临床及现场资料综合判断。,检验程序的拟订,预实验确认实验纯品：无机化合物，进行阴阳离子鉴别有机化合物，采用晶体、熔点、紫外、红外、核磁、质谱确定官能团，进行结构解析。混合物：进行提取分离鉴别，分离的方法有挥发、溶剂提取、固相萃取、蒸馏、色谱分离或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS进行分离鉴别。,检验程序的拟订,含量测定动物实验 通过对动物中毒的所表现出的各种症状的观察核研究，推断可能的毒物种类。微生物法毒理学试验,事件进展,10：30南京市公安局在患者所食用的麻团、油饼中测出毒鼠强。江苏省疾病预防控制中心10:45接到患者样本，12:15从中毒患者胃内容物中检出毒鼠强，从而该起事件被定为“毒鼠强”中毒。,事件进展,与卫生部工作组同期到达的公安部调查组也针对事件特征展开了刑事调查，初步判定此事件为一起刑事案件，经对嫌疑人正武饼店老板及饼店员工审讯后，将嫌疑人定位在与其有竞争关系的其他6家饼店老板上。卫生部和公安部调查组交换了对事件性质的判断。,第五部分 医疗救治,除毒鼠强外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核实，并采取对应措施。患者救治建议洗胃，争取及早洗胃治疗，24小时内未洗胃者均应洗胃，对重症患者可反复洗胃。活性炭的应用。成年人50-100克，稀释后服用或灌服。重症患者可重复半量使用。有效的控制抽搐。血液灌流。对重症患者可反复灌流。对症支持处理精神症状的预防与治疗。轻症患者的医学观察，严格出院标准。及时发现新的病人（少数患者的潜伏期可达十余小时）。严格出院标准，考虑通过患者表现和血毒鼠强浓度测定作为参考依据。,进一步防范措施,继续对相关食品和水进行监控、抽检。毒物检测的相关部门，24小时热机值班，随时接受样本，加强对可能发生中毒事件的检测。中国CDC中毒控制中心将为此事件提供24小时的信息、临床处理及毒物检测支持，随时对事件提供服务。调查组并根据现场和医院调查所了解的情况，强化了工作重点，提出了第二天分临床和卫生两组开展工作的计划。-临床组召集承担救治任务医院的领导和专家共同研究进一步救治病人的临床抢救措施，统一救治方案，CDC专家参加。卫生组召集当地省、市、区卫生行政部门、卫生监督、疾控部门的领导和专家，研究如何从卫生角度进一步加强防范的措施。,问题7,接触者和患者现场紧急处理要点？中毒治疗要点？,参考答案,此事件是一起明确的经口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，尽早采取规范措施对控制患者病情有重要意义。 对此事件中的患者，现场首先要给与催吐，到达医疗机构后仍要进行正规洗胃，活性炭是一种安全有效的治疗方法，血液净化治疗能够有效地降低机体毒物附载量和控制抽搐，而有效的对证支持治疗是降低病死率的关键措施。 处理措施应用的把握要依据事件特点和患者病情的阶段，对具有共性的薄弱环节要重点强化。在中毒事件中，患者处理主要注意下列方面脱离接触清除沾染的毒物清除未吸收的残留毒物氧疗法血液净化治疗特效解毒治疗对证支持疗法,问题 8,病例定义确定与分级原则及方法？,参考答案,汤山事件中，14日晨短时间内大批学生和民工发病，严重的患者神志不清、全身抽搐，而另外一些则病情相对较轻，同时当地群众也处于惊慌中，大量人流涌向当地医院和到南京市内医院，确定病例和对患者分级是患者救治和事件控制工作的基础。对于中毒事件，病例定义的建立和分级方案要考虑毒物对机体影响、患者的表现及实验室检查结果，同时要考虑事件中患者的数量和救治力量情况,参考答案,病例定义确定要参考毒检资料；分级是为了分级管理和治疗，可参照有关标准，但结合现场患者情况更为重要，标准要表达明了，易于操作。现场一般按患者轻重分为2级或3级，如分为3级可参照一下原则：轻度中毒 出现接触毒物所致相应靶器官（系统）轻度中毒损害的临床表现者。 中度中毒 中毒严重程度介于轻、重度中毒之间者。 重度中毒 出现下列情况之一可诊断为重度中毒。 出现吸收毒物所致相应靶器官（系统）功能衰竭者； 出现吸收毒物所致多器官（系统）功能损害者； 急性中毒留有较重的后遗症者。,问题9,如何制定救治方案？如何贯彻？,参考答案,方案制定的组织和参与人员患者诊治方案是事件处理的关键点之一。对患者接触情况、体内毒物负荷量的测定也是由毒物检测人员完成。中毒患者救治涉及到多个专业的工作，考虑到中毒特殊性，会议组织者还要邀请当地或上级专家咨询委员会的专家或其他专业人员参与指导。方案涉及的内容方案要包括患者诊疗原则、诊断标准、分级标准、治疗方案、出院标准、随访方案等，同时要根据现场情况对方案的内容进行调整。在内容组织上，要有简有繁，对操作层面内容要详尽，能够使得使用人员依据方案就能进行工作。不能够对不明确的问题给出结论，如“对患者健康无任何影响”或“无后遗症”等。方案落实救治方案下达后，卫生行政部门要组织专家对方案落实情况进行检查。必要时可以在一定范围内组织应用人员的培训。,问题10,现场环境恢复责任？事件中医学废弃物处理的原则及方法？,卫生部专家组针对毒鼠强中毒救治中产生的洗胃液、呕吐液及透析液等液体废弃物，从化学安全的角度出发，对其中所含有的毒鼠强进行消解。建议如下两种方法供选择：活性炭处理每10升液体废弃物中加入约1公斤活性炭，静置24小时，期间搅拌数次。将活性炭分离出来后在焚烧炉（或锅炉）中焚烧。剩余的液体部分按医院废水处理。酸分解每3升液体废弃物中加入1升盐酸，在100度下加热3小时。冷却后，用碱中和至接近中性。然后按医院废水处理。卫生厅组织人员按建议中的第一种方法对这些污染物进行了处理。,参考答案,中毒事件多会对环境带来污染，而环境的污染又会对人健康带来危害。所以卫生部门要将环境对健康影响及环境危害物存在的线索通报给环境保护部门，由环保部门组织环境影响的恢复，环境恢复评价是由环境保护部门负责。在处理中毒患者时，患者身体表面沾染的有毒物质，诊疗中采集患者的血液、呕吐物等生物样本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，这些物质由医疗机构进行妥善收集、储存，在环境保护部门的指导下进行处理。有关管理方式见卫生部医疗卫生废物管理办法。,问题 11,中毒事件病因确定方法？,病因调查方法,思路是否是一起疫情；心因性；因素排除（生物因素、物理因素）；毒物种类；复合中毒；中毒原因。关键点患者表现-线索流行病学调查-发现原因试验、鉴定检测-验证,病因假设和验证,经对现场的流行病学调查，结合患者临床资料和已经进行的实验室检测结果，初步假设为一种化学毒物中毒，并据此扩大毒物检测种类和范围。毒物检测毒性实验用毒鼠强工业品分4个浓度分别喂饲40只大鼠，大鼠均出现惊厥、管状尾等中枢神经系统兴奋表现，与患者及家畜的中毒表现相似。验证假设在以上事件的现场调查、临床表现和实验室证据确定毒鼠强为此类事件的病因后，对以后发生的此类事件均按照其特点进行调查，对患者采用毒鼠强中毒治疗方法处理。同时与政府有关部门合作，整顿鼠药市场，收缴禁用和不明成分灭鼠剂，在群众中宣传正确鼠药使用方法。措施到位后均能在23个月内在流行地区基本控制此类疾病发生。以上结果也进一步证实此类事件是由毒鼠强引起。,第六部分 分析与评价