低血钾症知识课件.ppt

低血钾症 金曦东 钾的生理作用 维持细胞的新陈代谢调节渗透压和酸碱平衡保持神经肌肉的应激性和心肌的正常功能 钾的分布 正常成人男性体内钾总量为50 55mmol kg 女性为40 50mmol kg 体内钾98 分布在细胞内 2 在细胞外 血钾仅占总量的0 3 正常血钾为3 5 5 5mmol l 钾的生理代谢 成人每日需钾0 4mmol kg 即3 4g钾 主要来源于饮食 肉类 水果 蔬菜等均富含钾肾脏是排钾的主要器官 尿钾占85 粪和汗分别排钾10 和5 肾脏有较好的排钠功能 但保钾能力差 即使不摄入钾 每日仍排钾30 50mmol 低血钾的概念和特点 血钾低于3 5mmol l 或14mg dl时称为低血钾 当体内缺乏钾500mmol以上时血钾才有下降 低血钾时大都伴有细胞内液钾的丢失 低钾性周期性麻痹除外 低血钾的原因 摄入减少 厌食 吞咽困难排出增加 呕吐 腹泻 引流 尿钾排出增加 a排钾利尿剂 b肾上腺皮质激素药物或肾上腺皮质的疾病 c呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒 d肾脏疾病 低血钾的原因 钾在体内分布异常 代谢性碱中毒 钾进入细胞内 尿钾排泄增多 激素异常 胰岛素治疗 应激状态时儿茶酚胺分泌增加 应用 2 肾上腺素能激动剂或 肾上腺素能拮抗剂 甲状腺功能亢进 甲状腺素激活na k atp酶有关 周期性低钾麻痹 常染色体显性遗传病 常因运动 高糖和高钠饮食而诱发 低血钾的原因 大量细胞生成 对钾的需求量增加 应用维生素b12治疗巨幼细胞贫血 粒 巨细胞集落刺激因子治疗粒细胞减少症 大量输注红细胞 低温保存的红细胞内钾丢失可达50 以上 输入体内后大量钾进入细胞内 钡盐中毒 棉子油和棉酚中毒 阻断细胞膜钾通道 钾的细胞外流减少 临床表现 丢失的钾大都来自细胞内 正常时细胞内的钾含量很高 在缺失350mmol以下时一般不会出现症状 出现症状取决于a 缺钾的数量 b 缺钾的速度 c 缺钾同时伴有缺钠 症状较轻 循环系统的症状 心肌病变或心力衰竭加重易引起洋地黄中毒引起心律紊乱 早搏 阵发性心动过速 心室颤动心电图改变低血压 植物神经功能紊乱 骨胳肌和平滑肌的症状 缺钾可使骨胳肌肌细胞坏死及功能紊乱 表现为肌无力或肌肉麻痹 以四肢肌肉较为突出 可有肌痛肌无力发生的程度与缺钾的程度有关 血清钾 3mmol l时出现肌无力 血清钾 2 5mmol l时可发生软瘫缺钾使平滑肌无力或麻痹 表现为腹胀 便秘 排尿困难 严重者可出现尿潴留 肠麻痹 中枢神经系统的症状 烦躁不安 情绪波动 无力严重者有精神不振 嗜睡 神志不清 泌尿系统的影响 肾脏的近端小管发生空泡变性 细胞肿胀引起管腔堵塞 对水的重吸收能力下降 引起多尿 口渴肾小球的滤过率及血流量均下降保钾及排钠的能力都降低如有心力衰竭或低血压则尿少尿检查可有少量的蛋白 尿比重低 对酸碱平衡的影响 严重缺钾的病人常伴有代谢性碱中毒缺钾时肾小管的k na 交换受到抑制 而na h 交换增加较多的h 自尿中排出 使尿偏酸 而血液呈碱性 这是缺钾症的一个特点 钾的丢失常伴有cl 的缺失 出现低cl na 重吸收时只能与hco3 而不能和cl 一起进入体内 发生碱中毒 消化系统症状 缺钾使平滑肌无力或麻痹 表现为腹胀 便秘表现为食欲不振 食量减少 严重时可发生恶心 呕吐 体格检查 腱反射低下 肌无力 甚至麻痹肠胃胀气 肠鸣音降低原发病的表现 化验 低血钾 诊断及鉴别诊断 低血钾的临床表现首先为肌无力在较严重时才出现腹胀以及其它低血钾的临床表现 因此测定血钾即可判断是否有低血钾以及其严重程度 诊断及鉴别诊断 24小时尿钠 尿钾排出量 尿钾 20mmol d 提示存在肾性丢钾 血钠 钙 镁 co2cp及尿素氮 肌酐 肾素活性 醛固酮 血管紧张素i ii 血ph值 心电图检查 常见低血钾的病因及检验结果 原醛liddle急进性失盐性肾素柯兴氏bartter肾小管综合征高血压肾炎分泌瘤综合征综合征酸中毒 血压 或 肾素 angii 醛固酮 血钾 尿钾 口渴尿多 hco3 ph 根据血压高低对低血钾进行鉴别 低血钾 测血压 测血清hco3 测血清hco3 低或正常高低高高低 消化道丢利尿剂肾小管酸中毒呕吐高醛固酮糖皮质激素分泌失摄入少应用糖尿病酸中毒利尿剂血症过多应用甘草 根据尿钾多少对低血钾进行鉴别 低血钾 测尿钾 20mmol d 摄入少吸收不良胃肠道丢失 20mmol d 测定血ph 碱中毒 ph 不定 酸中毒 ph 肾小管酸中毒糖尿病酸中毒药物 乙酰唑胺 肾间质 小管病低血镁药物引起 锂盐 测尿氯 20mmol d 呕吐腹泻高碳酸血症 20mmol d 测血压 正常 利尿药bartter综合征 高血压 测血醛固酮 高醛固酮 正常或低醛固酮 低肾素高肾素 原发醛固酮增多症 肾素瘤肾动脉狭窄 低肾素正常或高肾素 liddle综合征 柯兴综合征 治疗 钾的补充治疗原发病防止钾的进一步丢失 治疗 应注意防止低血钾的发生 有大量消化液丢失 应用利尿剂和激素时应注意补钾 补钾 轻者可口服果汁 牛奶 亦可口服含钾药物 严重缺钾或不能口服者需静脉补充无尿时不补钾 尿量在30 40ml h或每天大于500ml时才补 治疗 有下列情况时需立即补钾 严重低钾血症 2 0mmol l 伴心脏病 如应用洋地黄类药物 室性心律失常 急性心肌梗死 肌麻痹 糖尿病酮症酸中毒 肝性脑病 存在促进k 进入细胞内的其它因素 如胰岛素 治疗 补钾量 无酸碱平衡紊乱等影响k 细胞内外分布的因素时 血清k 下降1mmol l k 约丢失300mmol补钾种类 氯化钾 最为常用 每克含k 13 4mmol 可口服或静脉用药 胃肠道副作用大 引起血氯升高 加重酸中毒 不宜用于肾小管酸中毒等伴高氯血症的情况 枸橼酸钾 每克含k 9mmol 经肝脏代谢生成碳酸氢根 可同时纠正酸中毒 肝功能明显受损者不宜应用 治疗 谷氨酸钾 每克含k 4 5mmol 适用于伴肝功能衰竭者 门冬氨酸钾 每克含k 3 0mmol和镁3 5mmol 门冬氨酸可促进k 进入细胞内 而mg2 和k 有协同作用 有利于纠正细胞内低钾 尤其适用于伴低镁血症时 治疗 补钾浓度和速度 一般补钾浓度为20 40mmol l 相当于氯化钾1 5 3 0g l 严重低钾时尤其是补液受限制时 钾浓度可提高到40 60mmol l 补钾速度为10mmol h左右 不超过20mmol h 可使血钾升高0 1 0 2mmol l h 每天补钾量一般不超过200mmol 有呼吸肌麻痹或严重心律失常等危重情况时 补钾速度应加快 在心电等密切监护下予5 10mmol氯化钾于15 20min内快速滴注 使血清钾上升至3 0mmol l 以后减慢补钾 补钾注意事项 静脉补钾液的选择 要考虑患者血糖 容量等因素 补钾速度和补钾量的决定还要考虑到钾的继续丢失情况和尿钾排泄情况 对尿量减少者要慎重 钾进入细胞内为一缓慢过程 细胞内外钾平衡约需15h 补钾速度较快时可出现一过性高血钾 补钾注意事项 严重低钾血症治疗期间每3 6h测定血清k 浓度一次 对顽固性低钾血症 需注意有无低镁血症 碱中毒等 如系利尿剂引起 应合用保钾利尿剂 需要时可合用 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂 经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早 见尿补钾 尿量 40ml h 不宜过浓 40mmol l 0 3 不宜过快 20mmol h 80滴 分 不宜过多 每日 100 200mmol 7 15g 禁止静脉推注 传统的四不宜补钾原则对严重低钾血症患者的救治能否奏效 高浓度 快速静脉补钾是否安全 低钾血症 血清钾 3 5mmol l 轻度低钾血症 血清钾3 5 3 0mmol l 症状甚少 中度低钾血症 血清钾3 0 2 5mmol l 多有症状 严重低钾血症 血清钾 2 5mmol l 出现严重症状 致死性低钾血症 血清钾 1mmol l 随时具有生命危险 患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量 速度和机体所处的状态 严重低钾血症的界定和特点 男性 27岁 因四肢渐进性乏力7d 加重2h急诊入院 患者7天以来无明显诱因始出现四肢无力 下肢明显 无其他主诉或不适 曾在多家医院就诊 检查三大常规 脑ct 心电图 未查血电解质 等 除心率稍快 108次 分 其他均未见异常 入院当晚与人打牌至21时许 感觉四肢无力 不能行走 由家人护送入院 近期患者饮食 二便正常 无感冒病史 既往身体健康 无特殊病史 典型病例 入院查体 t36 5 p110bpm r15bpm bp130 70mmhg 神清 精神差 言语流利 头颅查体无异常 双肺呼吸音清 无干湿性罗音 心率110bpm 律齐 各心脏瓣膜区未及病理性杂音 腹部无阳性体征 双下肢肌力3级 双上肢肌力4级 初步诊断 低钾血症 转移性 入院后立即采血行血常规 血电解质及床边心电图检查 同时给予5 gs500ml 10 kcl10ml静脉滴注 40滴 分 半小时后检查结果提示 血k 1 43mmol l na cl 及co2正常 当即加大补液速度至60 80滴 分 同时让患者口服10 kcl20ml 因患者恶心 呕吐1次 给予胃复安10mg肌注 入院90分钟左右患者突然出现心脏骤停 经气管插管 胸外心脏按压 电除颤 静注肾上腺素等积极抢救4小时 无效死亡 2005国际心肺复苏与心血管急救指南 有心律失常或严重低钾 血钾 2 5mmol l 是静脉补钾的适应症 在紧急情况下补钾是经验性的 有补钾指征时 静脉补钾的最大剂量可以达到10 20mmol h 输入过程中要有心电图连续监测 如果中心静脉开放 补钾溶液的浓度可以更大 但要避免导管的顶端伸入右心房低钾血症造成的心脏停搏情况十分危急 尤其是出现恶性室性心律失常时 常需要快速补钾 起始剂量10mmol静脉注射 5分钟推完 如有必要可重复一次 第十部分 威胁生命的电解质异常 如果一70kg的患者发生严重的低k 血症 1 5mmol l 并伴ecg异常 处理应在1分钟内使血浆 k 由1 5mmol l升至3 0mmol l 即在1分钟内应至少补充kcl4 5mmol至中心静脉 这是因为循环血量为5l 其中占60 的血浆为3l 即将3l血浆的 k 由1 5mmol提高至3 0mmol 文献综述 首次冲击量以后 将补k 速度减慢至1mmol min 在5分钟内测定血浆 k 1次 如血 k 仍低于3 0mmol l 可重复冲击量 当 k 达到3 0mmol l后 补钾速度即应减慢 患者男性 37岁 主因渐进性肢体软瘫5h 于2001 06 2016 30入院 既往甲亢病史 血清钾0 84mmol l kcl1 5g ns500ml两路静滴 速度为1 08g h 同时口服kcl3 0g 治疗无效 症状加重 18 30室速 静注利多卡因 18 35室颤 标准心肺复苏 包括予以肾上腺素 1mg 5mg 呋噻米 碳酸氢钠等药物 仍室颤 19 35以10 kcl直接静注 待15min内注入50ml时 室颤转为室速 以后经过室上速恢复窦律 血清钾曾一度高达7 54mmol l 3d后血清电解质正常 2002 07 02康复出院 罗慰慈主编 内科疑难病例会诊 p87 89 江苏科学技术出版社 2004 第一版 南京 谢扬 等 临床病例讨论 第279例 周期性麻痹 低钾血症 持续性心室颤动 中华内科杂志 2001 40 12 859 860 10 kcl静推实例 一位医生对严重低血钾并室颤的处理 低钾血症患者 50kg 血钾1mmol l 室颤 计算推注量 对于50kg患者 血液大约有3 5l 血钾正常值取4mmol l 两者乘积为14mmol 约等于1gkcl 也即1gkcl迅速进入该患者 并在血液中均匀分布 大致可以提升血钾4mmol l 考虑到快速补入的钾不可能迅速均匀分布 所以先推半支 其余再以40mmol h速度泵入该患者深静脉推钾后室颤消失 推后10分钟 20分钟 30分钟测动脉血钾分别为3 2mmol l 2 8mmol l 2 2mmol l 资料来自丁香园医学网站 参考方案 负荷量 是使患者血钾迅速升至4 0mmol l负荷量 mmol 4 0 实测血钾值 kg体重 7 给予方法 将上述计算量以ns稀释至10 20ml 于5min的时间 均匀地推注至中心静脉内早期维持量 是使患者的细胞外液中钾离子水平快速升至4 0mmol l早期维持量 mmol 4 0 实测血钾值 kg体重 20 给予方法 将上述计算量以ns稀释至2